РАЗДЕЛ VII ЗАБОЛЕВАНИЯ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ

Глава 1

Сахарный диабет

Определение

СД - эндокринно-обменное заболевание, обусловленное дефицитом инсулина в организме или недостаточностью его действия и проявляющееся нарушением обмена углеводов, белков и жиров.

Код по МКБ-Х

E10 Инсулинзависимый сахарный диабет. E11 Инсулиннезависимый сахарный диабет.

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ ПЕРВОГО ТИПА

В детском возрасте наблюдают преимущественно СД 1-го типа. Он характеризуется абсолютным дефицитом инсулина, вызванным аутоиммунным процессом, который приводит к прогрессирующему селективному повреждению β-клеток поджелудочной железы у предрасположенных лиц.

Синонимы

Инсулинзависимый сахарный диабет.

Эпидемиология

Заболеваемость СД 1-го типа у детей в разных странах мира существенно варьирует. Самая высокая частота обнаружена в Скандинавских странах (Финляндия, Швеция, Дания, Норвегия). Зарегистрированы

сезонные колебания в частоте заболевания. Наибольшая частота манифестации СД 1-го типа приходится на зимние месяцы, что совпадает с максимальной заболеваемостью вирусными инфекциями. Выделяют два возрастных пика заболеваемости - 10-12 лет и 5-7 лет. В течение последних лет, особенно в странах с повышенной заболеваемостью отмечена тенденция к более высокой частоте заболевания детей в раннем возрасте (0-5 лет).

Этиология

Предполагают, что в развитии СД 1-го типа имеют значение как генетическая предрасположенность, так и факторы внешней среды.

Большинство факторов внешней среды, способствующих СД 1-го типа неизвестны, однако считают, что вирусные инфекции (энтеровирус, вирус краснухи) и факторы питания (например, коровье молоко в раннем детском возрасте) могут дать толчок, запускающий аутоиммунный процесс у предрасположенных к этому лиц.

Патогенез

В развитии заболевания выделяют шесть стадий.

•  I стадия - генетическая предрасположенность, ассоциированная с HLA.

•  II стадия - воздействие провоцирующего аутоиммунный инсулит фактора.

•  III стадия - хронический аутоиммунный инсулит.

•  IV стадия - частичная деструкция β-клеток, сниженная секреция инсулина на введение глюкозы при сохранении базальной гликемии (натощак).

•  V стадия - клиническая манифестация заболевания с остаточной секрецией инсулина.

•  VI стадия - полная деструкция β-клеток, абсолютная инсулинная недостаточность.

Дефицит инсулина приводит к снижению транспорта глюкозы в клетки печени, жировой и мышечной ткани, нарастанию гипергликемии. Для компенсации энергетической недостаточности включаются механизмы образования эндогенной глюкозы в печени.

Под влиянием «контринсулярных» гормонов (глюкагон, адреналин, глюкокортикоиды) активируются гликогенолиз, глюконеогенез, протеолиз, липолиз. Нарастает гипергликемия, повышается содержа- ние в крови аминокислот, холестерина, свободных жирных кислот,

усугубляется энергетический дефицит. При уровне гликемии выше 9 ммоль/л появляется глюкозурия. Развивается осмотический диурез, что приводит к полиурии, дегидратации и полидипсии. Недостаток инсулина и гиперглюкагонемия способствуют превращению жирных кислот в кетоны. Аккумуляция кетонов приводит к метаболическому ацидозу. Кетоны, выделяясь с мочой вместе с катионами, увеличивают потерю воды и электролитов. Нарастающая дегидратация, ацидоз, гиперосмоляльность и кислородная недостаточность приводят к развитию диабетической комы.

Клиническая картина

Доманифестные стадии СД не имеют специфических клинических симптомов. Клиническая манифестация развивается после гибели 80-90% β-клеток и характеризуется появлением так называемых «больших» симптомов - жажды, полиурии и снижения массы тела. Причем в начале заболевания отмечают потерю веса, несмотря на повышенный аппетит и усиленное питание. Первым проявлением полиурии может оказаться ночной или дневной энурез. Нарастающая дегидратация вызывает сухость кожи и слизистых оболочек. Часто присоединяются грибковые и гнойничковые заболевания кожи, у девочек может развиться вульвит. Подкожно-жировой слой истончается, снижается тургор тканей. Нарастают слабость, утомляемость, снижается работоспособность.

В трети случаев первые клинические симптомы СД 1-го типа - признаки диабетического кетоацидоза. Выделяют три стадии диабе- тического кетоацидоза.

•  I стадия, кетоз, характеризуется тем, что на фоне симптомов дегидратации накопление кетоновых тел в организме провоцирует тошноту, рвоту, боли в животе, жидкий стул, речь идет о развитии токсического гастроэнтерита. При этом слизистые оболочки яркие, язык сухой, обложен густым налетом. Характерен рубеоз (диабетический румянец на скуловых дугах, над бровями, на подбородке), ощущается запах ацетона в выдыхаемом воздухе.

•  II стадия - прекома, наступает с декомпенсацией метаболическогоацидоза на фоне прогрессирующейдегидратации.Клинический критерий начала II стадии - шумное токсическое дыхание (дыхание Куссмауля). Выражен абдоминальный синдром вследствие развития эрозивного гастроэнтерита - боли в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки, положительные симптомы

раздражения брюшины, повторяющаяся рвота. Нарастает сухость кожных покровов и слизистых оболочек, появляется акроциа- ноз. Снижается АД, появляется тахикардия. При этом сознание сохранено, но постепенно становится сопорозным.

•  III стадия - кома характеризуется отсутствием сознания, угнетением рефлексов, снижением диуреза, прекращением рвоты, нарастанием гемодинамических расстройств. На фоне симптомов резкой дегидратации и нарушения микроциркуляции у больного отмечают редкое шумное дыхание, гипотонию мышц, тахикардию, нарушения сердечного ритма. В случае неоказания своевременной помощи прогрессивно нарастают неврологические нарушения. Конечная стадия угнетения ЦНС - кома. В дальнейшем наблюдают падение АД. Отсутствие или слабая реакция зрачков на свет свидетельствуют о развившихся структурных изменениях в стволе головного мозга.

Довольно редко у детей клиническая манифестация СД 1-го типа заканчивается некетотической гиперосмолярной комой, которая характеризуется выраженной гипергликемией (выше 40 ммоль/л), отсутствием кетоза, некетотическим ацидозом, дегидратацией и потерей сознания. При этом осмоляльность крови за счет гипергликемии достигает 350 мосм/л и выше. Повреждение гипоталамического центра жажды вследствие высокой осмоляльности крови приводит к исчезновению жажды и дальнейшему нарушению осморегуляторных механизмов. Причины развития именно такого варианта комы у детей неизвестны.

Осложнения сахарного диабета

Диабетические ангиопатии - основная причина инвалидизации больных СД - развиваются при хронической гипергликемии и имеют общие морфологические признаки: аневризматические изменения капилляров, утолщение стенки артериол, капилляров и венул за счет накопления в базальной мембране гликопротеидов и нейтральных мукополисахаридов, пролиферация эндотелия и его десквамация в просвет сосудов, приводящие к их облитерации.

Диабетическая ретинопатия - причина слепоты при отсутствии качественного длительного гликемического контроля. Выделяют три стадии ее развития.

•  I. Непролиферативная ретинопатия: в сетчатке микроаневризмы, кровоизлияния, отек, экссудативные очаги.

•  II. Препролиферативная ретинопатия - венозные аномалии, большое количество твердых и «ватных» экссудатов, множество крупных ретинальных геморрагий.

•  III. Пролиферативная ретинопатия - образование новых сосудов, разрывы которых могут приводить к кровоизлиянию и отслойке сетчатки.

Начальные стадии ретинопатии могут находиться в стабильном состоянии в течение многих лет (до 20 лет). Однако длительность заболевания при плохом метаболическом контроле, повышенное АД и генетическая предрасположенность - факторы, приводящие к пролиферативной ретинопатии. В связи с этим осмотр глазного дна должен проводить офтальмолог с помощью офтальмоскопии, стереофотографии глазного дна или флуоресцентной ангиографии ежегодно.

Самый эффективный метод лечения диабетической ретинопатии - лазерная коагуляция.

Диабетическая нефропатия - первично хронический процесс, проявляющийся вначале гипертрофией и гиперфильтрацией нефронов, затем микроальбуминурией на фоне нормальной фильтрации и, наконец, прогрессирующим гломерулосклерозом с постепенным развитием ХПН.

Клинически выраженной стадии нефропатии всегда предшествуют годы транзиторной или постоянной микроальбуминурии - скорость экскреции альбумина от 20 до 200 мкг/мин или от 30 до 300 мг/сут. С целью определения скорости экскреции альбумина целесообразно использовать сбор ночной порции мочи, когда исключаются влияния физических нагрузок, ортостаза, колебаний АД. Необходимо помнить, что ряд факторов приводит к ложноположи- тельному результату (гломерулонефрит, инфекции мочевыводящих путей, интенсивные физические нагрузки, менструальные кровотечения). Скрининг скорости экскреции альбумина нужно осуществлять ежегодно. Если микроальбуминурия остается постоянной или прогрессирует, несмотря на улучшение гликемического контроля и отсутствие АГ, необходимо назначать ингибиторы АПФ.

Диабетическая нейропатия у детей и подростков бывает в форме дистальной симметричной сенсорно-моторной полинейропатии. Для нее характерно симметричное поражение чувствительных и двигательных нервных волокон дистального отдела нижних конечностей. Основные проявления нейропатии у детей: болевой синдром, парас-

тезия, снижение сухожильных рефлексов. Реже отмечают нарушение тактильной, температурной, болевой и вибрационной чувствительности.

Ограничение подвижности суставов и тугоподвижность кистей и пальцев часто наблюдают у детей с СД 1-го типа; их связывают с развитием ангиопатий при плохом метаболическом контроле.

Липоидный некробиоз - округлые участки поражения кожи розового цвета с неизвестной этиологией - редко встречается у детей.

Основной способ профилактики и одновременно лечения хронических осложнений СД - достижение и поддержание компенсации метаболических нарушений при постоянном гликемическом контроле.

Диагностика

Практически у всех детей с впервые выявленным заболеванием есть те или иные клинические симптомы. Гипергликемия и глю- козурия подтверждают диагноз сахарного диабета. Диагностически значим уровень глюкозы в плазме венозной крови выше 11,1 ммоль/л. Кроме того, у большинства детей при установлении диагноза отмечают кетонурию. Иногда у ребенка выявляют повышение концентрации глюкозы свыше 8 ммоль/л при отсутствии симптомов заболевания. Если постпрандиальный уровень глюкозы (через 2 ч после еды) неод- нократно выше 11,0 ммол/л, диагноз сахарного диабета не вызывает сомнений и не требует проведения дополнительных исследований. Убедительный критерий для подтверждения диагноза СД 1-го типа - аутоантитела к островковым клеткам (ICA) и к белку островковых клеткок - глютаматдекарбоксилазе (GAD) в сыворотке крови.

Для диагностики доманифестных стадий заболевания применяют стандартный глюкозотолерантный тест. Толерантность к глюкозе нарушена, если ее уровень в цельной капиллярной крови через 2 ч после пероральной нагрузки глюкозой (1,75 г/кг массы тела) находится в пределах 7,8-11,1 ммоль/л. В этом случае диагноз СД 1 типа может быть подтвержден обнаружением аутоантител в сыворотке крови.

Несмотря на то что симптомы заболевания хорошо известны, нередка поздняя диагностика. У детей раннего возраста сложно оценить состояние как родителям, так и врачу, а кетоацидоз может развиться значительно раньше, чем у детей старшего возраста. Боли в животе у детей старшего возраста могут быть ошибочно расценены как проявление острого аппендицита. Частое и глубокое дыхание,

наблюдаемое при кетоацидозе, может быть ошибочно расценено как пневмония, а полиурия - как проявление инфекции мочевыводящих путей. Определяющими для постановки диагноза в данном случае являются гипергликемия и глюкозурия.

Диагностические критерии диабетического кетоацидоза:

- кетоз - гипергликемия 11,1-20 ммоль/л, глюкозурия, кетонурия, рН крови не ниже 7,3, ВЕ до минус 10;

- прекома - гипергликемия 20-40 ммоль/л, глюкозурия, кетонурия, рН крови 7,3-7,1, ВЕ - минус 10-20, K, Na эритроцитов снижены, гемоглобин и гематокрит повышены;

- кома - гипергликемия 20-40 ммоль/л, глюкозурия, кетонурия, рН крови ниже 7,1; ВЕ ниже минус 20, K и Na эритроцитов и сыворотки крови снижены, мочевина в крови повышена, гемоглобин и гематокрит повышены, осмоляльность сыворотки 310-320 мосм/л.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику следует проводить с несахарным диабетом, сопровождающимся нормогликемией, аглюкозурией и низкой относительной плотностью мочи, неврогенной полидипсией и полиурией, ацетонемическими рвотами у детей с нервно-артритическим диатезом.

Лечение

Основная задача состоит в достижении и поддержании стойкой компенсации заболевания, и это возможно только при использовании комплекса мероприятий:

- диета;

- инсулинотерапия;

- обучение больного и самоконтроль;

- дозированные физические нагрузки;

- профилактика и лечение поздних осложнений.

Диета должна быть физиологической и сбалансированной по белкам, жирам и углеводам, чтобы обеспечить нормальные темпы роста и развития. Особенности диеты - исключение легкоусвояемых углеводов (сахар, мед, пшеничная мука, белые крупы). Необходимые условия:

- использование продуктов, содержащих достаточное количество пищевых волокон (ржаная мука, пшено, овсяная крупа,

греча, овощи, фрукты), так как пищевые волокна способствуют снижению всасывания глюкозы и липопротеидов общей и низ- кой плотности в кишечнике;

- фиксированное по времени и количеству распределение углеводов в течение суток в зависимости от получаемого инсулина;

- эквивалентная замена продуктов по углеводам в соответствии с индивидуальными потребностями (1 хлебную единицу составляют 10 г углеводов, содержащихся в продукте);

- уменьшение доли жиров животного происхождения за счет увеличения полиненасыщенных жиров растительного проис- хождения.

Оптимальное содержание питательных веществ в дневном рационе составляет 55% углеводов, 30% жиров, 15% белков. Режим рас- пределения суточной калорийности включает три основных приема пищи и три дополнительных (так называемые «перекусы»). Основной принцип в стремлении поддержать нормогликемию - согласование количества и времени приема углеводсодержащих продуктов - хлебных единиц - с дозой вводимого инсулина короткого действия. Суточная потребность в хлебных единицах определяется полом, возрастом, степенью физической активности и пищевыми привычками семьи и колеблется от 9-10 у детей до 3 лет до 19-21 хлебных единиц у мальчиков 18 лет. Количество инсулина на каждую хлебную единицу определяют исходя из индивидуальной чувствительности к инсулину, отличий в переваривании различных компонентов пищи. Единственная возможность определить данную потребность - еже- дневное изучение постпрандиальной гликемии в зависимости от съеденного количества углеводов.

Инсулинотерапия. Для пациентов с СД 1-го типа не существует альтернативы инсулинотерапии. Наиболее широко используемые в настоящее время инсулины - человеческие рекомбинантные инсулины. Широкое распространение в педиатрической практике получили аналоги инсулина.

Типы инсулинов и продолжительность их действия

В детском возрасте потребность в инсулине нередко выше, чем у взрослых, что обусловлено большей остротой аутоиммунных процессов, активным ростом ребенка и высоким уровнем контринсулярных гормонов в период полового созревания. Доза инсулина изменяется в зависимости от возраста и длительности заболевания. В 30-50% случаев в первые месяцы наблюдают частичную ремиссию заболевания. Однако даже в случае хорошей компенсации углеводного обмена в первый год заболевания (так называемый «медовый период» сахарного диабета) целесообразно назначение небольших доз инсулина с целью сохранения остаточной инсулиновой секреции на более дли- тельный срок. Ремиссия может продолжаться от 3 мес до 1-2 лет.

Через 5 лет от начала диабета у большинства больных β-клетки полностью прекращают функционировать. Схемы инсулинотерапии предусматривают использование в течение суток препаратов про- дленного действия (базальный инсулин) в сочетании с препаратами короткого действия (инсулин, имитирующий посталиментарную секрецию). Соотношение пролонгированного и короткого инсулина подбирают индивидуально, в соответствии с показателями гликемии в течение суток.

Основные режимы инсулинотерапии.

• Две инъекции инсулина в день: перед завтраком 2/3 суточной дозы и перед ужином 1/3 суточной дозы - сочетание инсулина короткого действия и инсулина средней продолжительности действия. Причем 1/3 дозы каждой инъекции инсулина должен

составлять инсулин короткого действия, а 2/3 - инсулин средней продолжительности действия.

•  Три инъекции инсулина в течение дня - комбинация инсулина короткого действия и инсулина средней продолжительности действия перед завтраком (40-50% суточной дозы), инъекция инсулина короткого действия перед ужином (10-15% суточной дозы) и инъекция инсулина средней продолжительности действия перед сном (40 % суточной дозы).

•  Базис-болюсная инсулинотерапия - 1-2 инъекции инсулина средней продолжительности действия перед завтраком и перед сном (30-40% суточной дозы) и инъекции инсулина короткого действия перед основными приемами пищи в соответствии с показателями сахара крови и планируемой едой.

•  Введение инсулина с помощью системы непрерывного подкожного введения («инсулиновой помпы»). В «помпе» используют инсулиновый аналог ультракороткого действия. В соответствии с заданной программой вводят базальный инсулин с определенной скоростью через подключенный подкожно катетер. «Пищевой» инсулин вводят непосредственно перед приемом пищи путем изменения скорости его введения. Дозу подбирают индивидуально. Катетер меняют в среднем 1 раз в 3 дня.

Осложнение инсулинотерапии - гипогликемия - снижение уровня глюкозы в крови ниже 3 ммоль/л, развивающаяся при введении избыточной дозы инсулина, либо при сниженном поступлении глюкозы в организм, а также при повышенном расходе глюкозы во время физических нагрузок. Гипогликемия возникает внезапно или в течение нескольких минут. Первые симптомы гипогликемии обусловлены активацией симпато-адреналовой системы в ответ на снижение уровня глюкозы в крови - тремор конечностей, тахикардия, появление холодного пота, слабость, чувство голода, боли в животе. Затем из-за уменьшения содержания глюкозы в спинно-мозговой жидкости появляются немотивированный плач, агрессивность, возбуждение, сменяющееся сонливостью, афазия, локальные или общие тонико-клонические судороги, потеря сознания.

Если ребенок в сознании, необходимо напоить его сладким чаем или дать любой продукт, содержащий углеводы. При тяжелой гипо- гликемии с потерей сознания показана внутримышечная инъекция глюкагона. В случае сохраняющейся гипогликемии внутривенно вводят раствор глюкозы.

Самоконтроль. Проведение самоконтроля означает не только опре- деление содержания сахара в крови с помощью индивидуального глюкометра, но и коррекция дозы инсулина в зависимости от уровня гликемии, изменения в питании, физических нагрузках. Обучение принципам самоконтроля больных и их родителей проводят в школах «Диабет» по специально разработанным обучающим программам.

Контроль компенсации заболевания осуществляют с помощью определения гликозилированного гемоглобина - фракции гемоглобина, уровень которой отражает суммарное содержание глюкозы в крови в течение последних 6 нед. Критерий хорошей компенсации сахарного диабета - цифры гликозилированного гемоглобина 7-9%. Целевое значение для детей и подростков - 7,6%.

Определение кетоновых тел в моче очень важно и обязательно при сопутствующих заболеваниях или наличии постоянной гипер- гликемии.

Лечение диабетического кетоацидоза

•  Больному с I и II стадиями диабетического кетоацидоза до начала инфузионной терапии, а при III стадии после улучшения состояния делают очистительную клизму, по показаниям - промывание желудка.

•  Регидратационную терапию, вне зависимости от стадии диабетического кетоацидоза, начинают с внутривенного введения 0,9% натрия хлорида, при гликемии ниже 14 ммоль/л вводят 5% раствор глюкозы с инсулином (на 5 г сухого вещества глюкозы - 1 Ед инсулина)

•  Коррекция уровня калия в крови необходима со 2-го часа терапии инсулином. Начальная доза 7,5% KCl - 0,3 мл/(кгхчас). В последующем необходимо поддерживать уровень калия в крови в пределах 4-5 ммоль/л. Введение препаратов калия прекращают при содержании его в сыворотке крови выше 6 ммоль/л.

•  Объем инфузионных растворов рассчитывают с учетом физиологической потребности, тяжести дегидратации и патологических потерь. Из-за риска перегрузки объемом и возникновения отека головного мозга введение жидкости следует осуществлять осторожно: 1-й час - 20 мл/кг массы тела, 2-й час - 10 мл/кг, 3-й час и далее - 5 мл/кг. Максимальное количество жидкости, вводимое в течение первых 24 ч, не должно превышать 4 л/м² поверхности тела.

•  Малые дозы короткодействующего инсулина следует вводить в/в в виде постоянной инфузии. Инсулин не должен смешиваться с вводимыми жидкостями, а вводиться отдельно со скоростью 0,1 Ед/(кгхчас). Цель: снижение глюкозы не больше чем на 4-5 ммоль/л в час, поскольку более быстрое снижение влечет за собой развитие отека головного мозга.

•  Коррекцию метаболического ацидоза 4% раствором натрия гидрокарбоната проводят не ранее 4 ч от начала терапии при сохраняющейся рН крови ниже 7,1.

•  Необходимость симптоматической терапии определяется индивидуально.

Особенности сахарного диабета у детей раннего возраста

Начало стойкого СД у детей в возрасте до 6 мес почти не встречается. У новорожденных наблюдают синдром преходящего (транзиторного) сахарного диабета, который начинается с первых недель жизни, и через несколько месяцев наступает спонтанное выздоровление. Чаще он бывает у детей с малым весом и характеризуется гипергликемией и глюкозурией, приводящими к умеренной дегидратации и иногда к обменному ацидозу. Предполагают, что при этом снижена реакция инсулина на глюкозу, уровень инсулина в плазме крови в норме. Лечат транзиторный диабет инсулином, который отменяют, как правило, через 2 мес при повторных гипогликемиях.

Редкие случаи врожденного диабета обусловлены генетическим дефектом инсулина. Дефект заключается в нарушении последова- тельности аминокислот лейцин-фенилаланин в 25-й позиции.

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ ВТОРОГО ТИПА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

До недавнего времени СД 2-го типа считали уделом взрослого населения. Сегодня имеется достаточно большое количество пуб- ликаций, свидетельствующее об увеличении частоты заболевания в детском и подростковом возрасте в несколько раз. Это связывают с такими факторами, как ожирение, гиподинамия и наследственность. При этом наблюдают гипергликемию выше 7 ммоль/л натощак либо постпрандиальную гипергликемию. Наличие хронической гипергли-

кемии подтверждается высоким (выше 6,1%) уровнем гликозилированного гемоглобина.

Редкий подтип СД 2-го типа у детей - MODY (Maturity Onset Diabetes of youth) - заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования и генетическими дефектами в секреции инсулина, либо чувствительности инсулиновых рецепторов. Для MODY характерны следующие признаки: начало до 21 года, наличие родственников с СД 2-го типа в трех поколениях, нормализация базальной гипергликемии без инсулина в течение как минимум 2 лет, отсутствие аутоантител к антигенам β-клеток.

Глава 2

Несахарный диабет

Определение

Несахарный диабет - заболевание, обусловленное абсолютной или относительной недостаточностью АДГ, характеризуется полиурией и полидипсией. АДГ (вазопрессин) стимулирует реабсорбцию воды в собирательных трубочках почек и этим регулирует водный обмен в организме.

Код по МКБ-Х

E23.2 Несахарный диабет.

ЭТИОЛОГИЯ

Причиной абсолютной недостаточности АДГ (снижение секреции гормона) может послужить поражение нейрогипофиза любого генеза:

- опухоли, локализующиеся над турецким седлом и в области перекреста зрительного нерва;

- гистиоцитоз (вследствие инфильтрации гистиоцитами гипоталамуса и гипофиза);

- инфекции (энцефалит, туберкулез);

- травмы (перелом основания черепа, оперативное вмешательство);

- наследственные формы (аутосомно-доминантная и рецессивная, сцепленная с Х-хромосомой);

- синдром Вольфрама (сочетание с сахарным диабетом, атрофией зрительных нервов и сенсоневральной глухотой).

Во многих случаях точную причину абсолютной недостаточности АДГ установить не удается, и заболевание идентифицируют как идиопатическое. Однако прежде чем отнести его к идиопатической форме, необходимо многократное повторное обследование ребенка, так как у половины больных морфологически видимые изменения гипоталамуса или гипофиза вследствие развития объемного процесса появляются лишь спустя год после манифестации несахарного диабета, а у 25% больных такие изменения могут быть обнаружены через 4 года.

Особую форму составляет несахарный диабет, при котором наблюдают резистентность к АДГ (относительная недостаточность гормона). Заболевание не связано с недостаточной секрецией вазопрессина или его повышенным разрушением, а возникает вследствие врожденной нечувствительности почечных рецепторов к вазопрессину.

ПАТОГЕНЕЗ

Недостаточность АДГ приводит к полиурии с низкой относительной плотностью мочи, повышению осмоляльности плазмы, полидипсии. Другие жалобы и симптомы определяются характером первичного патологического процесса.

Клиническая картина

Основные симптомы заболевания: полидипсия и полиурия. Больной выпивает и выделяет до 10 л жидкости в сутки. В раннем возрасте отмечают чрезмерное беспокойство ребенка, нередки гипертермия, рвота, судороги, быстрая потеря массы тела. Ребенок плохо растет, отстает в психомоторном развитии. У больных с опухолями в гипоталамической области возможны либо прогрессирующая кахексия, либо ожирение, нарушения темпов роста, терморегуляции, ритма сна и бодрствования, ППР, эмоциональные расстройства.

Диагностика

Лабораторные исследования

•  Полиурия и полидипсия при относительной плотности мочи

1001-1005.

•  Проба с исключением жидкости в течение 3 ч: относительная плотность мочи остается низкой, осмоляльность плазмы повышается. Возрастание относительной плотности мочи при нормальной осмоляльности плазмы свидетельствует в пользу психогенной полидипсии, достаточно часто встречающейся в раннем детстве.

•  Проба с вазопрессином (5 ед. п/к): при абсолютной недостаточности АДГ (несахарный диабет гипоталамо-гипофизарного происхождения) относительная плотность мочи повышается, при резистентности к АДГ (нефрогенный несахарный диабет) относительная плотность мочи остается низкой.

Инструментальные исследования

Визуализация гипоталамо-гипофизарной области - КТ, МРТ, рентгеновское исследование черепа.

ЛЕЧЕНИЕ

Устранение причины заболевания - первый шаг в лечении симптоматических форм несахарного диабета. При этом используют оперативное лечение опухоли или лучевую терапию.

Заместительную терапию проводят препаратами вазопрессина. Десмопрессин (минирин*) вводят 3 раза в сутки. Дозу подбирают индивидуально от 100 до 600 мкг в сутки под контролем относительной плотности мочи. Больным следует избегать ситуаций, при которых имеется затруднение в снабжении водой, так как ограничение приема жидкости может привести к гиперосмоляльности и дегидратации организма.

Глава 3

Ожирение

Определение

Ожирение - избыточное отложение жира в подкожной клетчатке и других местах его накопления в организме, приводящее к увеличению массы тела на 10% и более от средних нормальных величин.

Код по МКБ-Х

E65 Локализованное отложение жира. E66 Ожирение.

E66.0 Ожирение, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов.

E66.1 Ожирение, вызванное приемом лекарственных средств.

E66.2 Крайняя степень ожирения, сопровождаемая альвеолярной гиповентиляцией.

E66.8 Другие формы ожирения.

E66.9 Ожирение неуточненное.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

К развитию ожирения всегда приводит несоответствие между калорийностью пищи и энергозатратами организма. Предрасполагающими факторами к развитию ожирения могут быть:

- наследственные особенности рецепторов клеточных мембран, оказывающие влияние на скорость липолиза и липогенеза;

- врожденная повышенная активность ферментов липогенеза и сниженная активность ферментов липолиза;

- нарушение функции вентролатеральных и вентромедиальных ядер гипоталамуса, регулирующих аппетит и насыщение;

- заболевания эндокринных желез.

Способствуют ожирению и внешние факторы - постоянное переедание, избыточное количество углеводов в пище, гиподинамия.

Экзогенно-конституциональное ожирение сопровождается гиперинсулинизмом. Инсулин способствует синтезу триглицеридов в жировой ткани. Избыточное накопление жира приводит к изменению функции гипоталамуса - повышению секреции АКТГ и гипер-

кортицизму, нарушению чувствительности вентромедиальных и вентролатеральных ядер гипоталамуса к сигналам голода и сытости, перестройке функции других эндокринных желез. В конечном итоге при прогрессировании ожирения формируется вторичный диэнцефальный синдром, усугубляющий этот процесс.

Гипоталамическое (диэнцефальное) ожирение - результат функциональных нарушений или органического поражения вентрола- теральных и вентромедиальных ядер гипоталамуса опухолью, при травме (в том числе родовой), базальном менингите, энцефалите и др. Постоянный избыток пищи вследствие высокого аппетита при этом провоцирует гиперинсулинизм и связанное с ним ожирение.

Симптоматическое ожирение при эндокринных заболеваниях может быть обусловлено как избытком гормонов с липогенетическими свойствами, так и недостатком гормонов, усиливающих липолиз. Гиперинсулинизм приводит к ожирению при инсуломе или хронической передозировке инсулина при сахарном диабете, гиперкортицизм - при синдроме Иценко-Кушинга. Ожирение при гипотиреозе, соматотропной недостаточности, гипогонадизме обусловлено дефицитом соответствующих гормонов.

Клиническая картина

Экзогенно-конституциональное ожирение обычно формируется с первых лет жизни и прогрессивно нарастает при отсутствии лечения. Как правило, в семье есть родственники, страдающие ожирением. Характерно равномерное распределение подкожно-жирового слоя, обычно избыток массы тела не превышает 50% (ожирение I- II степени). Чаще у девочек в периоде полового созревания отмечают развитие вторичного диэнцефального синдрома, который обозначают как пубертатно-юношеский диспитуитаризм. При этом прогрессивно быстро нарастает масса тела, появляются розовые, затем белые стрии на коже бедер, груди, живота вследствие гиперкортицизма, фолликулез, АГ, гипертрихоз.

Гипоталамическое ожирение характеризуется жалобами на головные боли, слабость, сонливость, боли в области сердца, одышку. В анамнезе нередки признаки неблагополучия перинатального периода - внутриутробная гипоксия плода, асфиксия, родовая травма, неонатальная гипогликемия. Ожирение при этом формируется к 3-5 годам и к 8-10 годам, как правило, достигает III или IV степени (превышение нормальной массы тела более чем на 50% или 100% соотвественно).

Вместе с тем к развитию диэнцефального ожирения могут привести постнатальная черепно-мозговая травма, инфекции или опухоль в гипоталамо-гипофизарной области. В этом случае ожирение может появиться и быстро прогрессировать в любом возрасте.

Клиническая картина гипоталамического ожирения характеризуется неравномерным распределением подкожно-жировой клетчатки: жир откладывается преимущественно на груди, на животе и в области VII шейного позвонка. При этом отмечают фолликулез, розовые стрии на груди, бедрах, животе, плечах, гиперпигментацию на шее, в подмышечных и паховых складках. Часто наблюдают повышение АД. Возможно нарушение полового развития.

Гипоталамическое ожирение в сочетании с гипогонадотропным гипогонадизмом вследствие объемного процесса в гипоталамо-гипофизарной области диагностируют как адипозо-генитальную дистрофию.

Церебральное ожирение - гипоталамическое ожирение в сочетании с тяжелой неврологической симптоматикой.

Редкие формы ожирения встречаются при врожденных генетически детерминированных синдромах: синдром Прадера-Вилли включает кроме ожирения мышечную гипотонию, олигофрению, гипогонадизм в сочетании с крипторхизмом; синдром Лоуренса-Муна-Барде-Бидла характеризуется ожирением, олигофренией, полиили синдактилией, пигментным ретинитом, гипогонадизмом.

Диагностика

Диагноз различных форм ожирения основывается на характерных анамнестических и клинических данных. Для всех больных обязательно исследование углеводного обмена с целью исключения СД 2-го типа, а также визуализация области турецкого седла (рентгенограмма черепа, КТ, МРТ) в связи с возможным развитием опухоли. Таким пациентам также исследуют глазное дно и поля зрения на предмет исключения объемного процесса в гипоталамо-гипофи- зарной области. Подтверждение симптоматических форм ожирения требует дополнительных диагностических тестов в соответствии с предполагаемым диагнозом.

Лечение

Немедикаментозное лечение

Основной метод лечения экзогенно-конституционального ожирения в детском возрасте - диетотерапия. Ограничение калоража

осуществляют исключением из рациона легкоусвояемых углеводов (сахар, белые крупы, изделия из пшеничной муки, кондитерские изделия, картофель). Основу дневного рациона ребенка, страдающе- го ожирением должны составлять мясные, рыбные, молочные продукты, овощи, фрукты, ржаной хлеб. Кормить его следует не менее 4-5 раз в сутки. Большое значение имеют лечебная физкультура, двигательный режим, водные процедуры. При симптоматическом ожирении проводят лечение основного заболевания.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение ожирения применяют в детской практике у пациентов старше 12 лет при неэффективности диетических мероприятий и физических нагрузок. Препарат выбора - разрешенный к применению в педиатрической практике орлистат. Он блокирует активность кишечных липаз, предотвращая избыточное всасывание жиров в кишечнике, при этом следует соблюдать диету с ограничением жиров.

Глава 4

Гипотиреоз

Определение

Гипотиреоз - клинический синдром, обусловленный сниженной продукцией тиреоидных гормонов или отсутствием чувствительности к ним в тканях.

Код по МКБ-Х

E00 Синдром врожденной йодной недостаточности. E01.0 Диффузный (эндемический) зоб, связанный с йодной недо- статочностью.

E01.1 Многоузловой (эндемический) зоб, связанный с йодной недостаточностью.

E01.2 Зоб (эндемический), связанный с йодной недостаточностью, неуточненный.

E01.8 Другие болезни щитовидной железы, связанные с йодной недостаточностью, и сходные состояния.

E02 Субклинический гипотиреоз вследствие йодной недостаточности.

E03.0 Врожденный гипотиреоз с диффузным зобом. E03.1 Врожденный гипотиреоз без зоба.

E03.2 Гипотиреоз, вызванный медикаментами и другими экзогенными веществами.

E03.3 Постинфекционный гипотиреоз.

E03.4 Атрофия щитовидной железы (приобретенная).

E03.5 Микседематозная кома.

E03.8 Другие уточненные гипотиреозы.

E03.9 Гипотиреоз неуточненный.

Классификация

Выделяют врожденный и приобретенный гипотиреоз; по уровню нарушения регуляторных механизмов различают первичный (патология самой щитовидной железы), вторичный (гипофизарные нарушения) и третичный (гипоталамические нарушения). Выделяют также периферическую форму гипотиреоза, связанную с нарушением

метаболизма тиреоидных гормонов в тканях или резистентностью тканей к ним.

ВРОЖДЕННЫЙ ПЕРВИЧНЫЙ ГИПОТИРЕОЗ

Эпидемиология

Врожденный первичный гипотиреоз встречается с частотой 1:3500 новорожденных.

Скрининг

Скрининг новорожденных на врожденный гипотиреоз основан на определении содержания тиреотропного гормона (ТТГ) в крови ребенка. На 4-5-й день жизни в родильном доме, а у недоношенных детей на 7-14-й день определяют уровень ТТГ в капле крови, нанесенной на специальную бумагу с последующей экстракцией сыворотки. При концентрации ТТГ выше 20 мкЕД/мл необходимо исследование содержания ТТГ в сыворотке венозной крови.

Этиология

В 75-90% случаев врожденный гипотиреоз возникает в результате порока развития щитовидной железы - гипоили аплазии. Часто гипоплазия сочетается с эктопией щитовидной железы в корень языка или трахею. Порок развития щитовидной железы формируется на 4-9-й неделе внутриутробного развития вследствие: вирусных заболеваний матери, аутоиммунных заболеваний щитовидной железы у матери, радиации (например, введение радиоактивного йода беременной женщине при медицинских исследованиях), токсического действия лекарств и химических веществ.

В 10-25% случаев к врожденному гипотиреозу приводят генетически детерминированные нарушения синтеза гормонов, а также наследственные дефекты рецепторов к трийодтиронину (Т₃), тироксину (Т₄) или ТТГ.

Патогенез

Снижение содержания тиреоидных гормонов в организме приводит к ослаблению их биологических эффектов, что проявляется нарушением роста и дифференцировки клеток и тканей. В первую очередь эти нарушения касаются нервной системы: уменьшается количество

нейронов, нарушается миелинизация нервных волокон и дифференцировка клеток головного мозга. Замедление анаболических процессов, образования энергии проявляются в нарушении энхондрального окос- тенения, дифференцировки скелета, снижении активности кроветворения. Снижается также активность некоторых ферментов печени, почек, ЖКТ. Замедляется липолиз, нарушается метаболизм мукополисахаридов, накапливается муцин, что приводит к появлению отеков.

Ранняя диагностика заболевания - основной фактор, определяющий прогноз для физического и интеллектуального развития ребенка, так как при позднем начале лечения изменения в органах и тканях почти необратимы.

Клиническая картина

Наиболее ранние симптомы врожденного гипотиреоза не патогномоничны для данного заболевания, лишь совокупность постепенно появляющихся признаков создает полную клиническую картину. Дети чаще рождаются с большой массой тела, возможна асфиксия. Выражена затянувшаяся (дольше 10 дней) желтуха. Снижена двигательная активность, имеются трудности при вскармливании. Возникают дыхательные нарушения в виде апноэ, шумного дыхания. Отмечают затрудненное носовое дыхание, связанное с появлением муцинозных отеков, запоры, вздутие живота, брадикардию, снижение температуры тела. Возможно развитие анемии, устойчивой к лечению препаратами железа.

Полная клиническая картина развивается к 3-6 мес. Значительно замедлены рост ребенка и его нервно-психическое развитие. Фор- мируется диспропорциональное телосложение - конечности становятся относительно короткими в связи с отсутствием роста костей в длину, кисти рук - широкими с короткими пальцами. Долго остаются открытыми роднички. Появляются муцинозные отеки на веках, утолщаются губы, ноздри, язык. Кожные покровы становятся сухими, бледными, появляется легкая желтуха, обусловленная каро- тинемией. Из-за снижения липолиза и муцинозных отеков у детей с очень плохим аппетитом не развивается гипотрофия. Границы сердца умеренно расширены, тоны глухие, брадикардия. Живот вздут, нередки пупочная грыжа, запоры. Щитовидная железа не определяется в большинстве случаев (порок развития) либо, наоборот, может быть увеличена (при наследственных нарушениях синтеза тиреоидных гормонов).

Диагностика

Критерий врожденного гипотиреоза - уровень ТТГ в сыворотке крови выше 20 мкЕД/мл. Кроме того, план обследования больного должен включать:

- определение содержания Т₃ в сыворотке крови;

- общеклинический анализ крови - при гипотиреозе выявляют нормохромную анемию;

- биохимический анализ крови - гиперхолестеринемия и повышенное содержание в крови липопротеидов характерно для детей старше 3 мес;

- ЭКГ-изменения в виде брадикардии и снижения вольтажа зубцов;

- рентгенологическое исследование лучезапястных суставов - задержка темпов окостенения выявляется только после 3- 4 мес.

Для верификации порока развития щитовидной железы проводят УЗИ.

Лечение

Основной метод лечения - пожизненная заместительная терапия тиреоидными препаратами с регулярным контролем адекватности дозы. Препарат выбора: синтетический левотироксин натрия, пос- кольку он депонируется и превращается в активный T₃. После одно- кратного утреннего приема левотироксина натрия физиологический уровень его сохраняется в течение суток. Подбор адекватной дозы строго индивидуален и зависит от степени тиреоидной недостаточности. Начальная доза составляет 10-15 мкг в сутки. В последующем дозу еженедельно увеличивают до оптимальной. Показателями адекватности дозы служат отсутствие симптомов гипоили гипертиреоза, нормальный уровень ТТГ. В комплекс лечебных мероприятий можно включать витамины.

ПРИОБРЕТЕННЫЙ ГИПОТИРЕОЗ

Этиология и патогенез

Первичный приобретенный гипотиреоз развивается вследствие эндемической йодной недостаточности, аутоиммунного тиреоидита, операции на щитовидной железе, воспалительных и опухолевых

заболеваний щитовидной железы, неконтролируемой терапии тиреостатическими препаратами при тиреотоксикозе.

Вторичный приобретенный гипотиреоз может быть следствием различных повреждений гипофиза при родовой травме, воспалительных и травматических повреждениях головного мозга, оперативной и лучевой гипофизэктомии.

Клиническая картина

Клинические проявления зависят от возраста ребенка к началу заболевания и степени нарушения функции. Чем старше ребенок, тем меньше гипотиреоз отражается на росте и интеллектуальном развитии. Вместе с тем сухость кожи, запоры, брадикардия, снижение интеллектуальной активности, замедление или прекращение роста требуют обследования ребенка с обязательным определением содержания в сыворотке крови Т₃, Т₄ и ТТГ.

Лечение

Терапию приобретенного гипотиреоза вне зависимости от вызвавшей его причины осуществляют левотироксином натрия.

Глава 5

Диффузный токсический зоб

Синонимы

Болезнь Грейвса.

Определение

Диффузный токсический зоб - органоспецифическое аутоиммунное заболевание, при котором вырабатываются тиреостимулирующие антитела.

Код по МКБ-Х

E05.0 Тиреотоксикоз с диффузным зобом.

Этиология

Тиреостимулирующие антитела связываются с рецепторами к ТТГ на тиреоцитах, при этом активируется процесс, в норме запус- каемый ТТГ - синтез тиреоидных гормонов. Начинается автономная деятельность щитовидной железы, не поддающаяся центральной регуляции.

Заболевание считают генетически детерминированным. Известно, что выработка тиреостимулирующих антител обусловлена антигенспецифическим дефектом клеточной супрессии. Провоцирующим фактором к образованию тиреостимулирующих иммуноглобулинов может послужить инфекция или стресс. При этом у большинства больных обнаруживают LATS-фактор (длительно действующий стимулятор щитовидной железы).

Патогенез

Избыток тиреоидных гормонов приводит к разобщению дыхания и фосфорилирования в клетке, повышается теплопродукция, ско- рость утилизации глюкозы, глюконеогенез, липолиз. Усиливаются катаболические процессы, развиваются дистрофия в миокарде, печени, мышечной ткани. Развивается относительная недостаточность глюкокортикоидов, половых гормонов.

В развитии заболевания выделяют три стадии.

•  I. Доклиническая стадия. При этом в организме накапливаются антитела, клинические симптомы отсутствуют.

•  II. Эутиреоидная стадия. Прогрессивно нарастает гиперплазия щитовидной железы, тиреоидные гормоны в крови не превышают нормальных величин.

•  III. Гипертиреоидная стадия сопровождается морфологически лимфоцитарной инфильтрацией щитовидной железы, иммунологическими реакциями, цитолизом. Появляются клинические симптомы.

Клиническая картина

Выделяют три группы симптомов:

- местные симптомы - зоб;

- симптомы, связанные с гиперпродукцией тиреоидных гормонов;

- симптомы, обусловленные сопутствующими аутоиммунными заболеваниями.

Щитовидная железа значительно увеличена, как правило, увеличение видимо при осмотре. При пальпации определяется плотная консистенция, над железой выслушиваются сосудистые шумы.

Симптомы, обусловленные тиреотоксикозом, нарастают постепенно в течение нескольких месяцев. Ребенок становится плаксивым, эмоционально неустойчивым, раздражительным, нарушается сон. При осмотре обращает на себя внимание гладкая бархатистая кожа, бывает пигментация, особенно в области век. Повышена потливость, часто отмечается мышечная слабость. Аппетит повышен, но при этом ребенок прогрессивно худеет. Появляются тремор пальцев рук, повышенная двигательная активность. Характерны тахикардия в покое и повышение пульсового АД. Отмечают частый стул, иногда выявляют гепатомегалию. У девочек встречается аменорея.

Симпатикотония провоцирует появление глазных симптомов: симптом Грефе - обнажение участка склеры над радужной оболочкой при взгляде вниз, симптом Мебиуса - слабость конвергенции глазных яблок, симптом фон Штелльвага - редкое мигание, симптом Дальримпля - широко раскрытые глазные щели и др.

Тиреотоксикоз в зависимости от выраженности тахикардии делят на три степени:

- I степень - ЧСС повышена не более чем на 20%;

- II степень - ЧСС повышена не более чем на 50%;

- III степень - ЧСС повышена более чем на 50%. Сопутствующие тиреотоксикозу аутоиммунные заболевания

включают эндокринную офтальмопатию, претибиальную микседему, сахарный диабет, ювенильный полиартрит. Эндокринную офтальмопатию чаще других наблюдают при диффузном токсическом зобе, она обусловлена образованием антител к мембране глазодвигательных мышц и их лимфоцитарной инфильтрацией, которая распространяется и на ретробульбарную клетчатку. При этом возникают отек, гиперпигментация век, экзофтальм.

Осложнения

При отсутствии лечения у больного может развиться тиреотоксический криз. При этом повышается температура, возникает двигательное беспокойство либо апатия, рвота, признаки острой сердечной недостаточности, кома.

Диагностика

Диагностика основана на клинических данных и определении содержания тиреоидных гормонов в крови. При этом отмечают сле- дующие изменения:

- Т₃ и Т₄ в сыворотке крови повышены, а ТТГ снижен - у 70% больных;

- Т₃ повышен, Т₄ нормальный, ТТГ снижен - у 30% больных;

- антитела к рецепторам ТТГ в сыворотке крови;

- содержание холестерина и β-липопротеидов в сыворотке крови снижено;

- относительный лимфоцитоз в клиническом анализе крови;

- повышено содержание ионизированного кальция в сыворотке крови;

- ЭКГ - тахикардия, увеличение вольтажа зубцов.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику следует проводить с ВСД, при которой тахикардия и эмоциональное возбуждение носят непостоянный характер.

Гипертиреоз также может развиваться при других заболеваниях щитовидной железы. К ним относятся острый гнойный и подострый тиреоидиты, аутоиммунный тиреоидит, функционально активные узлы щитовидной железы.

Лечение

Тиреостатическую терапию (тиомазол, мерказолил*, метизол*) назначают в течение 1,5-2 лет. Через 3-5 нед от начала лечения прием тиреостатиков желательно комбинировать с назначением левотироксина натрия для поддержания эутиреоза и предотвращения зобогенного эффекта ТТГ.

В случаях непереносимости тиреостатиков, неэффективности консервативного лечения, при наличии узлов в щитовидной железе показана субтотальная струмэктомия.

Глава 6

Диффузный нетоксический зоб

Эутиреоидный зоб у детей - собирательное понятие, включающее разнообразные нозологические формы, общее проявление которых - гиперплазия щитовидной железы при клиническом эутиреозе. Понятие «эутиреоидный зоб» объединяет следующие заболевания:

- ювенильное увеличение щитовидной железы;

- спорадический зоб;

- эндемический зоб.

Иногда эутиреоидным зобом ошибочно называют субклинические формы гипоили гипертиреоидного зоба. В связи с этим эути- реоидный зоб - показание к углубленному обследованию с целью уточнения диагноза.

Код по МКБ-Х

E01.0 Диффузный (эндемический) зоб, связанный с йодной недостаточностью.

E01.2 Зоб (эндемический), связанный с йодной недостаточностью, неуточненный.

E04.0 Нетоксический диффузный зоб.

E04.1 Нетоксический одноузловой зоб.

E04.2 Нетоксический многоузловой зоб.

E04.8 Другие уточненные формы нетоксического зоба.

E04.9 Нетоксический зоб неуточненный.

КЛАССИФИКАЦИЯ РАЗМЕРОВ ЗОБА

Традиционный метод определения размеров щитовидной железы - пальпация. С 1994 г. в мире, по рекомендации ВОЗ, применяют доступную врачам всех специальностей классификацию размеров щитовидной железы, международный характер которой позволяет сравнивать данные из различных стран:

- степень 0 - зоба нет;

- степень I - зоб не виден, но пальпируется, при этом размеры его долей больше дистальной фаланги большого пальца руки обследуемого;

- степень II - зоб пальпируется и виден на глаз.

Диагностика

Для точного определения размеров щитовидной железы показано проведение УЗИ. Для клинической диагностики увеличения щито- видной железы совершенно нет необходимости проводить УЗИ при всяком подозрении на наличие зоба. В большинстве случаев для оценки размеров щитовидной железы вполне достаточно пальпаторного исследования. Проведение УЗИ показано при очаговых образованиях в щитовидной железе, а также в тех случаях, когда пальпаторное определение размеров щитовидной железы не позволяет дать надежных результатов.

ЭНДЕМИЧЕСКИЙ ЗОБ

Самое распространенное проявление йодной недостаточности - зоб. Формирование зоба является компенсаторной реакцией, направленной на поддержание гомеостаза тиреоидных гормонов в организме.

Эпидемиология

По данным исследований, распространенность эндемического зоба у детей и подростков в центральной части России составляет 15-25%, а по отдельным регионам до 40%. Фактическое среднее потребление йода жителем России (по данным скрининга 1997 г.) составляет лишь 40-60 мкг в день при суточной потребности 100-200 мкг.

Профилактика

Выделяют три способа профилактики эндемического зоба.

•  Массовая йодная профилактика - профилактика в масштабе популяции, осуществляемая путем внесения йода в продукты питания (применение йодированной соли).

•  Групповая йодная профилактика - в масштабе групп повышенного риска по развитию йоддефицитных заболеваний (дети, подростки, беременные и кормящие женщины). Осуществляется путем регулярного длительного приема препаратов, содержащих физиологические дозы йода (калия йодид).

•  Индивидуальная йодная профилактика - профилактика у отдельных лиц путем длительного приема препаратов, содержащих физиологические дозы йода.

Лечение

При наличии диффузного увеличения щитовидной железы по данным пальпации или УЗИ после исключения аутоиммунного тиреоидита назначают прием препаратов йода в суточной дозе 200 мкг курсом не менее 6 мес. В дальнейшем переходят на поддерживающие дозы препаратов йода. Если на фоне приема препаратов йода в течение 6 мес не произошло нормализации размеров щитовидной железы, то показано применение левотироксина натрия. После нормализации размеров щитовидной железы по данным УЗИ рекомендуют переход на длительный прием препаратов, содержащих профилактические дозы йода.

УЗЛОВОЙ ЗОБ

Узловой зоб у детей встречается редко. Однако в структуре единичных узлов частота злокачественных новообразований составляет приблизительно 15%. К числу доброкачественных поражений, прояв- ляющихся в виде единичных узлов в щитовидной железе, принадлежит доброкачественная аденома, лимфоцитарный тиреоидит, киста щитоязычного протока, эктопически расположенная нормальная тиреоидная ткань, агенезия одной из долей щитовидной железы с гипертрофией коллатеральной, тиреоидная киста и абсцесс.

Диагностика

Обнаружение узла в щитовидной железе служит показанием к ее сканированию. Большинство злокачественных узлов «холодные» (обладают сниженной способностью концентрировать радионуклид), но не все «холодные» узлы злокачественные.

Лечение

Показаниями к немедленному оперативному лечению служат твердый или быстро растущий узел, признаки поражения трахеи или голосовых связок, увеличение прилежащих лимфатических узлов.

Глава 7

Тиреоидиты

Аутоиммунный тиреоидит - самое частое заболевание щитовидной железы у детей и подростков. Заболевание определяется аутоиммунным механизмом, однако неизвестен основной иммунологический дефект. Гистологически выявляют лимфоцитарную инфильтрацию, гиперплазию ткани щитовидной железы, затем атрофию клеток щитовидной железы.

Синонимы

Лимфоцитарный тиреоидит, зоб Хашимото.

Код по МКБ-Х

E06 Тиреоидит.

E06.0 Острый тиреоидит.

E06.1 Подострый тиреоидит.

E06.2 Хронический тиреоидит с преходящим тиреотоксикозом. E06.3 Аутоиммунный тиреоидит. E06.4 Медикаментозный тиреоидит. E06.5 Другой хронический тиреоидит. E06.9 Тиреоидит неуточненный.

Эпидемиология

Чаще болеют девочки после 6 лет, максимальная заболеваемость выявлена у подростков.

Клиническая картина

Зоб развивается постепенно. У большинства детей железа увеличена диффузно, твердая на ощупь и безболезненная. Примерно в 1/3 случаев отмечают дольчатость железы, которая может показаться узловатостью. Как правило, дети эутиреоидны и не предъявляют жалоб, иногда лабораторно выявляется субклинический гипотиреоз (высокий уровень ТТГ при нормальных показателях Т₃ и Т₄). В отдельных случаях лимфоцитарный тиреоидит может сочетаться с болезнью Грейвса.

Клиническое течение аутоиммунного тиреоидита весьма вариабельно. Зоб может спонтанно уменьшиться и исчезнуть, либо в течение многих лет сохраняется гиперплазия щитовидной железы с клиническим и лабораторным эутиреозом. Довольно часто спустя месяцы или годы развивается гипотиреоз. Аутоиммунный тиреоидит - самая частая причина незобогенного юношеского гипотиреоза. Лимфоцитарный тиреоидит также бывает бессимптомным, и многие дети выздоравливают спонтанно.

Диагностика

Основана на определении сывороточных антител к микросомальным тиреоидным антигенам - повышен титр антител к микросо- мальной тиреопероксидазе. У большинства больных также выявляют повышенный титр антител к тиреоглобулину.

Лечение

Лечение лимфоцитарного тиреоидита проводят левотироксином натрия. На фоне лечения размеры щитовидной железы могут умень- шаться, но уровень антител не меняется. Учитывая возможность самоизлечения, следует периодически оценивать необходимость продолжения лечения. Повторному обследованию подлежат также больные, не получающие лечения.

Глава 8

Надпочечниковая недостаточность

Синонимы

Гипокортицизм.

Определение

Надпочечниковая недостаточность - снижение глюкокортикоидной и минералокортикоидной функций надпочечников - одно из самых тяжелых заболеваний эндокринной системы.

Классификация

Выделяют острую и хроническую надпочечниковую недостаточность. Различают первичный гипокортицизм, обусловленный непосредственным поражением коркового слоя надпочечников, и вторичный гипокортицизм, связанный с гипофизарным или гипоталамическим дефектом, сопровождающимся дефицитом АКТГ.

Код по МКБ-Х

E27.1 Первичная недостаточность коры надпочечников. E27.3 Медикаментозная недостаточность коры надпочечников. E27.4 Другая и неуточненная недостаточность коры надпочечников.

ХРОНИЧЕСКАЯ НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Этиология и патогенез

Основная причина первичного гипокортицизма - аутоиммунная деструкция коры надпочечников. Появление аутоантител к антигенам клеток надпочечников часто сопровождается продукцией и других органоспецифических аутоантител, что приводит к развитию полиэндокринного синдрома - сочетание хронической надпочечниковой недостаточности с аутоиммунным тиреоидитом, сахарным диабетом, гипопаратиреозом, пернициозной анемией, витилиго, кан-

дидозом. Другая причина первичного поражения надпочечников - туберкулез, хотя у детей туберкулезная этиология встречается реже, чем у взрослых.

Иногда первичный гипокортицизм может быть обусловлен врожденной гипоплазией коры надпочечников, генетически детермини- рованным заболеванием с рецессивным типом наследования, сцепленным с X-хромосомой, встречается только у мальчиков.

Наиболее частая причина вторичного гипокортицизма - деструктивные процессы в гипоталамо-гипофизарной системе (опухоль, травма, инфекция).

Вследствие недостатка глюкокортикоидов (кортизол, кортизон), обеспечивающих в здоровом организме активацию глюконеогенеза, уменьшаются запасы гликогена в мышцах и печени, снижается содержание глюкозы в крови и тканях. Снижение поступления глюкозы в ткани приводит к адинамии и мышечной слабости.

Недостаток минералокортикоидов вызывает повышение экскреции натрия, хлоридов и воды, что приводит к гипонатриемии, гиперкалиемии, дегидратации и снижению АД.

Дефицит надпочечниковых андрогенов, сопровождающий надпочечниковую недостаточность, проявляется задержкой роста и полового развития. При этом снижается интенсивность анаболических процессов в костной и мышечной тканях.

Клинические признаки хронической надпочечниковой недостаточности проявляются при разрушении 90% железистых клеток.

Клиническая картина

Клинические симптомы заболевания обусловлены в первую очередь недостаточностью глюкокортикоидов. Врожденные формы гипокортицизма проявляются с первых месяцев жизни. При аутоиммунном адреналите начало заболевания бывает чаще после 6-7 лет. Характерны отсутствие аппетита, потеря массы тела, снижение АД, астения. Часто отмечают боли в животе, тошноту, беспричинные рвоты.

Гиперпигментация кожных покровов - патогномоничный клиническим симптомом первичного гипокортицизма. Интенсивно окрашиваются естественные складки кожи, места соприкосновения с одеждой. Гиперпигментация обусловлена избыточной секрецией АКТГ и меланоцитстимулирующего гормона. При вторичном гипокортицизме гиперпигментация отсутствует.

В некоторых случаях развиваются гипогликемические состояния, обусловленные отсутствием контринсулярного действия глюкокортикоидов.

При врожденной хронической надпочечниковой недостаточности признаки заболевания проявляются вскоре после рождения. Характерны быстрая потеря массы тела, гипогликемии, анорексия, срыгивания. Типичны пигментация сосков, белой линии живота, наружных гениталий на фоне бледной кожи.

Осложнения

Без лечения симптомы заболевания быстро нарастают, и развивается криз надпочечниковой недостаточности, характеризующийся симптомами острой надпочечниковой недостаточности. Возникают резкая слабость, падение АД, рвота, жидкий стул, боли в животе. Возможны клонико-тонические судороги и менингеальные симптомы. Нарастают симптомы дегидратации, сердечно-сосудистой недостаточности. При несвоевременной или неадекватной терапии возможен летальный исход.

ДИАГНОСТИКА

Основной диагностический критерий гипокортицизма - снижение содержания кортизола и альдостерона в сыворотке крови. При первичном гипокортицизме низкий уровень кортизола и альдостерона сопровождается повышением содержания АКТГ и ренина в плазме крови.

Дефицит глюкокортикоидов приводит к гипогликемии. Для минералокортикоидной недостаточности характерны гиперкалиемия и гипонатриемия.

При стертых формах заболевания проводят стимуляционный тест с АКТГ: после забора крови для определения базального уровня кортизола в 8 ч утра вводят препарат АКТГ - пролонгированного действия синактен депо* либо быстрого действия синкорпин*³, кортикотропин. Затем повторно определяют уровень кортизола через 12-24 ч после синактен депо^* либо через 60 мин после кортикотропина. У здоровых детей содержание кортизола после введения АКТГ в 4-6 раз превышает базальный уровень. Отсутствие реакции на стимуляцию свидетельствует о снижении резервов коры надпочечников.

Лечение

Лечение криза направлено на ликвидацию электролитных нарушений и гипогликемии. Инфузионная терапия включает 0,9% раствор натрия хлорида и 5% раствор глюкозы. Общий объем жидкости рассчитывают исходя из физиологической потребности с учетом патологических потерь.

Одновременно начинают заместительную терапию. Предпочтение отдают глюкокортикоидам с минералокортикоидной активностью - гидрокортизон, солу-кортеф*. Применяют дробное введение препарата в течение суток внутримышечно; в тяжелых случаях водорастворимые препараты гидрокортизона вводят внутривенно. В последующем, после купирования криза надпочечниковой недостаточности, пациентов переводят на постоянную заместительную терапию таблетированными препаратами (кортеф*, кортинефф*). Адекватность терапии оценивают по параметрам физического и полового развития, АД, уровню электролитов в плазме крови, ЭКГ.

ОСТРАЯ НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Синонимы

Синдром Уотерхауса-Фридерихсена.

Определение

Острая надпочечниковая недостаточность развивается вследствие кровоизлияния в надпочечники при родовой травме или молниеносно протекающих инфекциях (менингококцемия, стрептококковая инфекция).

Клиническая картина

Характеризуется быстро прогрессирующим снижением АД. Отмечают глухие тоны сердца, пульс слабого наполнения, тахикардию, акроцианоз, «мраморность», застойные синюшно-багровые пятна на коже. Снижается диурез до анурии. Схваткообразные боли в животе, рвота, диарея, адинамия, мышечная гипотония. В терминальную стадию возможны судороги и кома.

Диагностика

Диагностика - клиническая, так как острая надпочечниковая недостаточность развивается чрезвычайно быстро. Желательно определение электролитов в плазме крови: характерна гиперкалиемия и гипонатриемия, гипохлоремия. Для адекватного проведения инфузионной терапии следует определить гематокрит, кислотно-основное состояние, концентрацию глюкозы и гемоглобина в крови.

Лечение

Лечение проводят в отделении реанимации. С целью коррекции гипогликемии и потери соли вводят натрия хлорид 0,9% и 5% раствор глюкозы - детям до 1 года в соотношении 1:1, детям старше года - физиологический раствор, содержащий 5% глюкозы. Одновременно вводят водорастворимый препарат гидрокортизона внутривенно капельно по 10-15 мг/кг массы тела в сутки. Возможно одномоментно ввести половину суточной дозы, затем половину дозы распределить равномерно в течение суток.

Следует помнить, что избыточное введение препаратов, содержащих натрий, в сочетании с высокими дозами минералокортикоидов может способствовать развитию отека мозга, легких, АГ с внутричерепными кровоизлияниями. В связи с этим необходим тщательный контроль АД, натриемии.

Недостаточное введение глюкозы на фоне высоких доз глюкокортикоидов способствует развитию метаболического ацидоза.

Глава 9

Врожденная дисфункция коры

надпочечников

Синонимы

Адреногенитальный синдром.

Определение

Врожденная дисфункция коры надпочечников включает группу наследственных ферментопатий. В основе каждой из ферменто- патий - генетически детерминированный дефект фермента, участвующего в стероидогенезе. Описаны дефекты пяти ферментов, участвующих в синтезе глюко- и минералокортикоидов, при этом формируется тот или иной вариант заболевания. Все формы врожденной дисфункции коры надпочечников наследуются по аутосомно- рецессивному типу.

Код по МКБ-Х

E25 Адреногенитальные расстройства.

E25.0 Врожденные адреногенитальные нарушения, связанные с дефицитом ферментов.

E25.8 Другие адреногенитальные нарушения. E25.9 Адреногенитальное нарушение неуточненное.

Этиология и патогенез

В 90% случаев наблюдают дефицит 21-гидроксилазы. При частичном дефиците этого фермента развивается простая (вирильная) форма заболевания. 21-Гидроксилаза участвует в синтезе кортизола и альдостерона и не участвует в синтезе половых стероидов. Нарушение синтеза кортизола стимулирует продукцию АКТГ, что приводит к гиперплазии коры надпочечников. При этом накапливается 17-ОН-прогестерон - предшественник кортизола. Избыток 17-ОН-прогестерона превращается в андрогены. Надпочечниковые андрогены приводят к вирилизации наружных половых органов у плода женского пола - рождается девочка с ложным женским гермафродитизмом. Что касается мальчиков, гиперандрогенемия опре-

деляет преждевременное появление вторичных половых признаков (синдром преждевременного полового развития).

При значительном дефиците 21-гидроксилазы гиперплазированная кора надпочечников не синтезирует кортизол и альдостерон в необходимых количествах, при этом на фоне гиперандрогенемии развивается синдром потери солей или надпочечниковая недостаточность - сольтеряющая форма заболевания.

Неклассическая форма 21-гидроксилазной недостаточности проявляется в пре- и пубертатном возрасте в виде адренархе, умеренного гирсутизма и нарушения менструального цикла у девочек.

Клиническая картина

В случаях классической вирильной формы заболевания наружные половые органы девочки сформированы по гетеросексуальному типу - гипертрофирован клитор, большие половые губы напоминают мошонку, вагина и уретра представлены урогенитальным синусом. У новорожденных мальчиков явных нарушений выявить не удается. С 2-4 лет у детей обоего пола появляются другие симптомы андрогенизации: формируется аксиллярное и лобковое оволосение, развивается скелетная мускулатура, грубеет голос, маскулинизируется фигура, появляются юношеские угри на лице и туловище. У девочек не растут грудные железы, не появляются менструации. При этом ускоряется дифференцировка скелета, и зоны роста закрываются преждевременно, это обусловливает конечную низкорослость.

При сольтеряющей форме 21-гидроксилазной недостаточности, помимо вышеописанных симптомов, у детей с первых дней жизни отмечают признаки надпочечниковой недостаточности. Появляются вначале срыгивания, затем рвоты, возможен жидкий стул. Ребенок быстро теряет массу тела, развиваются симптомы дегидратации, нарушения микроциркуляции, снижается АД, начинается тахикардия, возможна остановка сердца вследствие гиперкалиемии.

Неклассическая форма заболевания характеризуется ранним появлением вторичного оволосения, ускорением роста и дифференцировки скелета. У девочек пубертатного возраста возможны умеренные признаки гирсутизма, нарушения менструального цикла, формирование вторичного поликистоза яичников.

Недостаточность 11-гидроксилазы, в отличие от недостаточности 21-гидроксилазы, помимо симптомов вирилизации и андрогенизации сопровождается ранним и стойким повышением АД, обусловленным

накоплением в крови предшественника альдостерона - дезоксикортикостерона.

Диагностика

Лабораторные исследования

•  Всем детям с неправильным строением наружных половых органов, в том числе мальчикам с двусторонним брюшным крипторхизмом показано определение полового хроматина и исследование кариотипа.

•  С первых дней жизни в сыворотке крови больного обнаруживают повышенное содержание 17-ОН-прогестерона. Возможно проведение скрининг-теста у новорожденных на 2-5-й день жизни - 17-ОН-прогестерон повышен в несколько раз.

•  При синдроме потери солей характерна гиперкалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия.

•  Повышается экскреция с мочой 17-кетостероидов (метаболиты андрогенов).

Инструментальные исследования

•  Костный возраст по рентгенограмме лучезапястных суставов опережает паспортный.

•  При УЗИ у девочек обнаруживают матку и яичники.

Дифференциальная диагностика

У детей первого года жизни проводят дифференциальную диагностику с различными формами ложного мужского гермафродитизма и истинным гермафродитизмом. Опорным моментом в диагностике служат кариотипирование и определение 17-ОН-прогестерона в сыворотке крови. Сольтеряющую форму АГС следует дифференцировать с пилоростенозом, сложности возникают при дифференциальном диагнозе ВГКН и пилоростеноза у мальчиков - в этом случае имеют значение гиперкалиемия и высокий уровень 17-ОН- прогестерона при ВДКН.

У детей старшего возраста при симптомах гиперандрогенемии следует помнить об андрогенпродуцирующих опухолях надпочечников или гонад.

Лечение

Медикаментозное лечение

Вирильная форма требует постоянной заместительной терапии преднизолоном или кортизоном.

Лечение сольтеряющей формы при кризе надпочечниковой недостаточности проводят так же, как и лечение острой надпочечниковой недостаточности - инфузиями физиологического раствора и глюко- зы, а также парентеральным введением препаратов гидрокортизона. При стабилизации состояния постепенно инъекции гидрокортизона заменяют таблетками кортефа*, при необходимости добавляют минералокортикоид - кортинефф^*.

Хирургическое лечение

Девочкам в 4-6-летнем возрасте проводят хирургическую коррекцию наружных половых органов.

Критериями адекватности терапии служат нормализация темпов роста ребенка, нормальные показатели АД, электролитов в сыворотке крови. Наиболее объективны показатели 17-ОН-прогестерона и ренина в плазме крови.

Глава 10

Гиперкортицизм

Определение

Гиперкортицизм - синдром, обусловленный постоянно высоким уровнем в крови глюкокортикоидов в результате гиперфункции коры надпочечников.

Код по МКБ-Х

E24 Синдром Иценко-Кушинга.

E24.0 Болезнь Иценко-Кушинга гипофизарного происхождения. E24.1 Синдром Нельсона.

E24.2 Медикаментозный синдром Иценко-Кушинга. E24.3 Эктопический АКТГ-синдром. E24.4 Кушингоидный синдром, вызванный алкоголем. E24.8 Другие состояния, характеризующиеся кушингоидным синдромом.

E24.9 Синдром Иценко-Кушинга неуточненный. Этиология

Причины гиперкортицизма весьма разнообразны.

•  Эндогенный гиперкортицизм могут вызвать:

- болезнь Иценко-Кушинга - нейроэндокринное заболевание гипоталамуса и (или) гипофиза;

- синдромом Иценко-Кушинга - заболевание коры надпочечников (кортикостерома доброкачественная или злокачественная, узелковая гиперплазия коры надпочечников);

- АКТГ-эктопированный синдром (опухоли бронхов, поджелудочной железы, тимуса, печени, яичников, секретирующие АКТГ или кортикотропин-рилизинг-гормон).

•  Экзогенный гиперкортицизм обусловлен длительным введением синтетических глюкокортикоидов (лекарственный синдром Иценко-Кушинга).

•  Выделяют также функциональный гиперкортицизм при пубертатно-юношеском диспитуитаризме, гипоталамическом синдроме, ожирении, сахарном диабете, заболеваниях печени.

Клиническая картина

Характерно диспластическое ожирение: «лунообразное» лицо, избыток жира на груди и животе при относительно тонких конечностях. Развиваются трофические изменения кожи (розовые и багровые стрии на бедрах, животе, груди, сухость, истончение). Прогрессируют миопатия, гипертония, системный остеопороз, энцефалопатия, стероидный диабет, вторичный иммунодефицит, задержка полового развития. У девочек после начала менструаций иногда наступает аменорея. Больные жалуются на слабость, головные боли.

Помимо ожирения, нередко первым проявлением болезни может быть задержка роста. Постепенно развивающееся ожирение и замед- ление или прекращение роста вначале могут не сопровождаться никакими другими симптомами.

При осмотре обращает на себя внимание крупное лицо, багровые щеки, двойной подбородок, отложение жира над VII шейным позвонком. Из-за избыточной продукции опухолью андрогенов часто появляются признаки патологической маскулинизации в виде гипертрихоза, угрей, огрубения голоса. Характерна АГ. Повышенная восприимчивость к инфекциям в некоторых случаях приводит к сепсису.

Диагностика

Уровни кортизола в крови обычно повышены, но подвержены широким колебаниям в разные дни. Для подтверждения диагноза необходимы повторные исследования кортизола в крови. У большинства больных нарушен суточный ритм выработки кортизола, следует производить взятия крови в 8 и в 20 ч, при этом уровни гормона могут быть одинаковыми (у здоровых детей старше 3 лет утренние концентрации кортизола в несколько раз выше вечерних). Часто отмечают полицитемию (повышены концентрация гемоглобина и содержание эритроцитов), лимфопению, эозинопению. Может быть нарушена толерантность к глюкозе по диабетическому типу. Иногда возникает гипокалиемия. Остеопороз выражен в телах позвонков (на рентгенограммах позвоночника).

Для постановки нозологического диагноза используют методы визуализации (КТ, МРТ, УЗИ). Топическую диагностику (микро- или макроаденома гипофиза, опухоль надпочечника и других органов) проводят у больных с ранее доказанным клинически и лабораторно синдромом гиперкортицизма.

Лечение

Включает хирургические, лучевые и медикаментозные (блокаторы стероидогенеза - митотан, агонисты дофамина) методы, определяется степенью тяжести заболевания и размерами поражения.

Глава 11

Задержка роста

Рост организма находится под контролем достаточно большого количества факторов. К отставанию в росте могут приводить генетические дефекты в эндокринной регуляции, соматические хронические заболевания, социальное неблагополучие. Гормональная регуляция процессов роста осуществляется взаимодействием соматотропина, тиреоидных гормонов, инсулина, глюкокортикоидов, надпочечниковых андрогенов, половых гормонов. Недостаточность действия одного из них (снижение секреции или нарушение рецепции) может определить тот или иной клинический вариант отставания в росте.

СОМАТОТРОПНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Метаболические эффекты соматотропного гормона (СТГ) комплексны и проявляются в зависимости от точки приложения. СТГ - основной гормон, стимулирующий линейный рост. Он способствует росту костей в длину, росту и дифференцированию внутренних органов, развитию мышечной ткани.

Дефицит гормона роста развивается вследствие первичного нарушения секреции СТГ на уровне гипофиза либо вследствие нарушения гипоталамической регуляции.

Код по МКБ-Х

E23.0 Гипопитуитаризм.

E23.1 Медикаментозный гипопитуитаризм.

Этиология

• Этиология соматотропной недостаточности весьма многообразна. Врожденный дефицит СТГ.

- Наследственный (патология гена гормона роста, гипофизарного транскрипторного фактора, СТГ-РГ-рецепторного гена).

- Идиопатический дефицит СТГ-РГ.

- Дефекты развития гипоталамо-гипофизарной системы.

•  Приобретенный дефицит СТГ.

- Опухоли гипоталамуса и гипофиза (краниофарингеома, гамартома, нейрофиброма, герминома, аденома гипофиза).

- Опухоли других отделов мозга (глиома зрительного перекреста).

- Травмы.

- Инфекции (вирусный, бактериальный энцефалит и менингит, неспецифический гипофизит).

- Супраселлярные арахноидальные кисты, гидроцефалия.

- Сосудистая патология (аневризмы сосудов гипофиза, инфаркт гипофиза).

- Облучение головы и шеи.

- Токсические последствия химиотерапии.

- Инфильтративные болезни (гистиоцитоз, саркоидоз).

- Транзиторный (конституциональная задержка роста и пубертата, психосоциальный нанизм).

•  Периферическая резистентность к действию СТГ.

- Патология (мутации) СТГ-рецепторного гена (синдром Ларона, карликовость африканских пигмеев).

- Биологически неактивный СТГ.

- Резистентность к ИФР-1.

Клиническая картина

Для больных без видимого поражения гипофиза на фоне резкого отставания в росте, задержки скорости роста и костного созревания характерны нормальные пропорции тела. Для каждого ребенка с дефицитом роста педиатр должен иметь кривую роста. Задержку роста у части детей замечают к концу года, но чаще отставание в росте становится очевидным и достигает трех стандартных отклонений от среднего роста хронологического возраста к 2-4 годам. Характерны мелкие черты лица, тонкие волосы, высокий голос, круглая голова, короткая шея, маленькие кисти и стопы. Телосложение инфантильное, дряблая сухая кожа с желтоватым оттенком. Половые органы недоразвиты, вторичные половые признаки отсутствуют. Бывает симптоматическая гипогликемия, обычно натощак. Интеллект, как правило, не страдает.

Комбинированный дефицит СТГ, ТТГ и пролактина, обусловленный генетическим дефектом PIT-I-гена (или гипофизарно-специфического транскрипторного фактора), приводит к появлению симпто-

мов гипотиреоза на фоне значительного отставания в росте - могут отмечаться брадикардия, запоры, сухость кожи, отсутствие полового развития.

При развитии деструктивных процессов в гипоталамо-гипофизарной области нанизм развивается в любом возрасте. При этом прекращается рост, возникает астения. Половое созревание не наступает, а если уже началось, может регрессировать. Иногда появляются симптомы несахарного диабета - жажда, полиурия. Растущая опухоль может послужить причиной таких симптомов, как головная боль, рвота, нарушения зрения, судороги. Обычно задержка роста предшествует появлению неврологических симптомов.

Диагностика

Физикальное исследование

Выявление задержки роста в первую очередь базируется на данных антропометрии: коэффициент стандартного отклонения (SD) роста ниже - 2 для хронологического возраста и пола, скорость роста менее 4 см в год, пропорциональное телосложение.

Инструментальные исследования

Характерна задержка костного возраста (более 2 лет по отношению к хронологическому возрасту). Морфологические изменения в гипоталамо-гипофизарной области выявляются при МРТ (гипоплазия или аплазия гипофиза, синдром разрыва гипофизарной ножки, эктопия нейрогипофиза, сопутствующие аномалии).

Лабораторные исследования

Диагностика недостаточности гормона роста включает проведение стимуляционных тестов. Однократное определение СТГ в крови для диагностики соматотропной недостаточности не имеет диагностического значения вследствие эпизодического характера секреции. СТГ выбрасывается в кровь соматотрофами каждые 20-30 мин. СТГстимулирующие тесты основаны на способности различных ЛС стимулировать секрецию гормона роста, к ним относятся инсулин, аргинин, допамин, СТГ-РГ, клонидин. Клонидин назначают в дозе 0,15 мг/м² поверхности тела, пробы крови забирают каждые 30 мин в течение 2,5 ч. Тотальную соматотропную недостаточность диагностируют в случае выброса СТГ на фоне стимуляции менее 7 нг/мл, частичный дефицит - при пике выброса от 7-10 нг/мл.

Определение инсулиноподобных факторов роста - ИФР-1, ИФР-2 и ИФР-связывающего белка-3 - один из наиболее диагностически значимых тестов для верификации нанизма. СТГ-дефицит тесно коррелирует со сниженными уровнями ИФР-1, ИФР-2 и ИФР-связывающего белка-3.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику соматотропной недостаточности проводят с синдромальными формами низкорослости, сомато- генными задержками роста, конституциональной задержкой роста и пубертата.

Ребенок родителей, в анамнезе которых имеется задержка роста и пубертата, с большой степенью вероятности унаследует данный характер развития. Такие дети имеют нормальный вес и рост при рождении, растут нормально до 2 лет, затем скорость роста снижается. Костный возраст, как правило, соответствует возрасту роста. Скорость роста - не менее 5 см в год. Стимулирующие тесты выявляют значительный выброс СТГ (более 10 нг/мл), но интегрированная суточная секреция СТГ снижена. Пубертат задержан на сроки отставания костного возраста. Сроки достижения конечного роста сдвинуты по времени, конечный рост обычно нормальный без гормональной терапии.

Лечение

При соматотропной недостаточности необходима постоянная заместительная терапия человеческим гормоном роста. С 1985 г. используют рекомбинантные препараты СТГ. В России разрешены к применению генотропин* (Швеция), сайзен* (Швейцария), хуматроп* (США), нордитропин* (Дания). Показание к их назначению - подтвержденный гормональными тестами дефицит СТГ. Лечение продолжают до закрытия зон роста или достижения социально-приемлемого роста.

Противопоказания - злокачественные новообразования, прогрессирующий рост интракраниальных опухолей.

Критерий эффективности терапии - увеличение скорости роста ребенка. В первый год ребенок прибавляет в росте от 8 до 13 см, затем 5-6 см в год. Лечение гормоном роста не приводит к ускоренному созреванию скелета, и пубертат начинается при соответствующем костном возрасте.

У детей с пангипопитуитаризмом помимо лечения гормоном роста необходима заместительная терапия другими гормонами - левоти- роксином натрия, глюкокортикоидами, десмопрессином. При дефиците гонадотропинов назначают половые гормоны. У детей с пангипопитуитаризмом при поздно начатом лечении гормоном роста стимуляцию полового созревания проводят отсрочено для реализации потенций роста ребенка.

СИНДРОМАЛЬНЫЕ ФОРМЫ НИЗКОРОСЛОСТИ

Уже на первом этапе дифференциально-диагностического поиска у детей с задержкой роста клинический осмотр позволяет выявить пациентов с синдромальным нанизмом, поскольку для многих форм хромосомной патологии характерен типичный фенотип. Однако это не очень простая задача, ибо только врожденных генетических синдромов, сопровождающихся низкорослостью, известно более 200.

Код по МКБ-Х

Q96 Синдром Тернера.

Q87.1 Синдромы врожденных аномалий, проявляющихся преимущественно карликовостью.

Синдром Шерешевского-Тернера - синдром дисгенезии гонад. Частота 1:2000-1:2500 новорожденных. Хромосомные нарушения:

- полная моносомия 45Х0 (57%);

- изохромосома 46X(Xq) (17%);

- мозаичная моносомия 45Х0/46ХХ;

- 45Х0/47ХХХ (12%);

- мозаичная моносомия с наличием Y-хромосомы 45Х0/45ХУ (4%) и др.

Клинические симптомы - нанизм, бочкообразная грудная клетка, широко расставленные соски, низкий рост волос на шее сзади, крыловидные складки на шее, короткая шея, готическое небо, птоз, микрогнатия, вальгусная девиация локтевых суставов, множественные пигментные невусы, лимфатический отек кистей и стоп у новорожденных.

Сопутствующие заболевания - пороки аорты и аортальных клапанов, пороки мочевыводящей системы, аутоиммунный тиреоидит, алопеция, нарушение толерантности к углеводам.

Для стимуляции роста показано лечение рекомбинантным гормоном роста. Половое развитие возможно на фоне заместительной терапии препаратами эстрогенов и прогестерона.

Синдром Нунан. Заболевание спорадическое, но возможно ауто- сомно-доминантное наследование. Фенотип сходен с таковым при синдроме Шерешевского-Тернера. Кариотип нормальный. Отмечают крипторхизм и задержку пубертата у мальчиков, пороки правых отделов сердца. У 50% больных - задержка умственного развития. Конечный рост мальчиков - 162 см, девочек - 152 см.

Синдром Корнелии де Ланге включает отставание в росте с рождения, задержку умственного развития, сросшиеся брови, птоз, загнутые длинные ресницы, микрогению, маленький нос с открытыми кпереди ноздрями, тонкие губы, низко расположенные уши, гипертрихоз, низкий уровень роста волос на лбу и шее, синдактилию, ограничение подвижности локтевых суставов, асимметрию скелета, крипторхизм.

Синдром Сильвера-Рассела включает внутриутробную задержку роста, асимметрию скелета, укорочение и искривление V пальца, треугольное лицо, узкие губы с опущенными углами, преждевременный пубертат, врожденный вывих бедер, почечные аномалии, гипоспадию, задержку умственного развития (у части больных).

Прогерия - синдром Гетчинсона-Гилфорда - представлен чертами преждевременного старения, развивающимися с 2-3-летнего возраста, продолжительность жизни в среднем 12-13 лет.

СОМАТОГЕННЫЕ ЗАДЕРЖКИ РОСТА

При многих хронических заболеваниях происходит значительная задержка роста. Гипоксия, нарушения обмена веществ, длительная интоксикация приводят к невозможности реализации биологических эффектов гормонов, регулирующих процессы роста, несмотря на достаточные концентрации их в организме. При этом скорость роста замедляется, как правило, с начала соматического заболевания, отмечается задержка полового развития, костный возраст умеренно отстает от хронологического. К таким заболеваниям относятся:

- заболевания костной системы - ахондроплазия, гипохондроплазия, несовершенный остеогенез, мезолитическая дисплазия;

- болезни кишечника - болезнь Крона, целиакия, синдром мальабсорбции, кистозный фиброз поджелудочной железы;

- нарушение питания - дефицит белка (квашиоркор), дефицит витаминов, минералодефицит (цинк, железо);

- болезни почек - ХПН, почечные дисплазии, нефронофтиз Фанкони, почечный тубулярный ацидоз, нефрогенный неса- харный диабет;

- болезни сердечно-сосудистой системы - пороки сердца и сосудов, врожденные и ранние кардиты;

- болезни обмена веществ - гликогенозы, мукополисахаридозы, липоидозы;

- болезни крови - серповидно-клеточная анемия, талассемия, гипопластическая анемия Фанкони;

- заболевания эндокринной системы - гипотиреоз, дисгенезия гонад, синдром Кушинга, ППР, некомпенсированный сахар- ный диабет.

Глава 12

Нарушения полового развития

ГИПОГОНАДИЗМ

Определение

Гипогонадизм - недостаточность секреции половых гормонов, проявляющаяся недоразвитием половых органов и вторичных поло- вых признаков.

Код по МКБ-Х

E23.0 Гипопитуитаризм.

E28.3 Первичная яичниковая недостаточность.

E29.1 Гипофункция яичек.

E30.0 Задержка полового созревания.

Классификация

Гипогонадизм бывает первичный, обусловленный нарушениями в самих гонадах (гипергонадотропный гипогонадизм), и вторичный, связанный с патологией гипоталамо-гипофизарной системы (гипогонадотропный гипогонадизм).

Этиология

Причиной гипергонадотропного гипогонадизма у мальчиков могут быть врожденные аномалии - дисгенезия тестикул, дефекты биосин- теза тестостерона, анорхизм, рудиментарные яички. Приобретенные формы обусловлены двусторонним орхитом, хирургической кастрацией, лучевой терапией.

Гипогонадотропный гипогонадизм (вторичный) встречается при синдроме Калмена (сочетается с нарушением обоняния), синдроме Лоуренса-Муна-Барде-Бидла, синдроме Прадера-Вилли, изолированном дефиците гонадотропинов, супраселлярных опухолях, травмах и хирургических вмешательствах в гипоталамо-гипофизарной области.

Гипогонадизм у девочек также может быть первичным или вторичным. В качестве причин могут быть врожденные аномалии (син-

дром Шерешевского-Тернера) или постнатальные факторы (травмы, инфекции, опухоли).

Клиническая картина

Гипогонадизм у мальчиков характеризуется следующими симптомами: крипторхизм, маленькие размеры яичек, недоразвитие наружные половые органы, отсутствие вторичных половых признаков, евнухоидные пропорции тела (длинные конечности, высокая талия, избыточное отложение жира на бедрах), довольно высокий рост при открытых зонах роста, дряблые мышцы.

При органических поражениях гипоталамуса или гипофиза (опухоль) могут развиться симптомы адипозо-генитальной дистрофии - в препубертатном возрасте возникает ожирение с отложением жира по женскому типу (в области таза, живота и лица), формируются гинекомастия, евнухоидные пропорции тела, отсутствие вторичных половых признаков, половой член и яички уменьшены в размерах, может быть крипторхизм.

Гипогонадизм у девочек проявляется синдромом задержки полового развития.

Диагностика

Для диагностики гипогонадизма определяют содержание гонадотропных гормонов в сыворотке крови и проводят функциональные пробы с хорионическим гонадотропином.

Первичный гипогонадизм характеризуется повышенными уровнями лютеинизирующего лютеинизирующий (ЛГ) и фолликулос- тимулирующего гормонов (ФСГ) в крови, проба с введением хорионического гонадотропина у мальчиков отрицательная - отсутствует повышение уровня тестостерона в плазме крови после введения хорионического гонадотропина.

При вторичном гипогонадизме у мальчиков снижен уровень тестостерона, ЛГ, ФСГ в крови либо только ЛГ и ФСГ. Однодневная проба с хорионическим гонадотропином отрицательная, 3-днев- ная - положительная.

Задержка полового развития

Задержка полового развития без гипогонадизма может быть связана с конституциональными особенностями или хроническими соматическими заболеваниями. В этом случае вторичные половые

признаки появляются после 15-16 лет (а не в 11-12 лет), и пубертат прогрессирует физиологически. Пубертатный период начинается с опозданием и у больных с синдромом Кляйнфелтера (47XXY).

Лечение

При первичном гипогонадизме у мальчиков с 13-14 лет показана заместительная терапия препаратами тестостерона пролонгированного действия (сустанон-250^*, омнадрен^*).

Вторичный гипогонадизм у мальчиков лечат либо гонадотропином хорионическим, обладающим ЛГ-активностью, либо гонадотропином менопаузным, обладающим ФСГ-активностью. Продолжительность курсов до 2-2,5 мес, проводят 3-4 курса в год.

Первичный гипогонадизм у девочек лечат эстрогенами, однако существуют разные точки зрения об оптимальном возрасте начала заместительной терапии.

ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ ПОЛОВОЕ РАЗВИТИЕ

Определение

ППР - симптомокомплекс, характеризующийся появлением вторичных половых признаков у девочек до 8 лет, у мальчиков до 9 лет.

Код по МКБ-10

E30.1 Преждевременное половое созревание

Классификация

Выделяют три группы ППР:

•  Истинное ППР - следствие преждевременной активации гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы, сопровождающееся повышенной секрецией гонадотропных и половых гормонов. Причина - органическое поражение ЦНС (травма, инфекция, опухоль).

•  Ложное ППР - следствие избыточной продукции половых гормонов гормонально-активными опухолями яичников, яичек или надпочечников. Возможные причины и провоцирующие факторы:

- врожденная дисфункция коры надпочечников, сопровождающаяся повышенной выработкой надпочечниковых андрогенов;

- гонадотропиннезависимые формы ППР, при которых автономная активация деятельности половых желез обусловлена генетическими нарушениями; встречается наследственно обусловленная гиперплазия клеток Лейдига.

- опухоли печени (гепатобластомы и хорионэпителиомы), секретирующие гонадотропины, при этом гипоталамо-гипофи- зарная система остается интактной.

• Неполные формы ППР:

- телархе - изолированное увеличение грудных желез, следствие транзиторной секреции эстрогенов, либо усиленной продукции пролактина;

- адренархе - изолированное развитие вторичного оволосения, связывают с активацией секреции надпочечниковых андрогенов.

Клиническая картина

Проявления ППР сходны с изменениями, обычно наблюдаемыми в период пубертата. У девочек увеличиваются молочные железы, феминизируется фигура, развивается вторичное оволосение. Могут появиться менструальные кровотечения, при истинном ППР они становятся регулярными, при ложном носят беспорядочный характер. У мальчиков увеличиваются размеры половых органов, однако яички прогрессивно растут только при истинном ППР, тогда как при ложном они остаются интактными или увеличиваются незначительно. У детей обоего пола ППР сопровождается ускорением роста и дифференцировки скелета, что в дальнейшем обуславливает низкорослость.

Необходимо отметить, что не существует четкой грани между истинными и ложными формами ППР. Ложные формы заболевания, обусловленные гормонпродуцирующими опухолями гонад, врожденной дисфункцией коры надпочечников, автономно активированной функцией при синдроме МакКьюна-Олбрайта-Брайцева и тестотоксикозе, могут спонтанно трансформироваться в истинные формы заболевания, что связано с вторичной активацией гипоталамо-гипофизарной оси.

Диагностика

Инструментальные исследования

Все диагностические методы - рентгенограмма черепа, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, КТ, МРТ - направлены на визуализацию источника повышенной выработки гонадотропинов или половых гормонов.

Лабораторные исследования

Гормональная диагностика ППР необходима для выявления уровня поражения. Однократное определение гонадотропинов в сыво- ротке крови (ЛГ, ФСГ) мало информативно в дифференциальной диагностике гонадотропинзависимых и гонадотропиннезависимых форм ППР, так как имеется значительный перекрест гормональных показателей между этими группами заболеваний.

Наиболее информативны данные ответа ЛГ в ходе стимуляционного теста с люлиберином. Для проведения теста используют трип- торелин 0,1 мг п/к с определением ЛГ и ФСГ до исследования, через 1 ч и 4 ч после введения трипторелина.

•  При истинных формах ППР у детей обоего пола уровень ЛГ повышается максимально и превышает 10 мЕД/мл.

•  У детей с ложными формами заболевания ответ ЛГ резко снижен до минимально определяемых значений.

•  При гепатобластоме или хорионэпителиоме определяются чрезвычайно высокие уровни гонадотропинов в крови.

•  Низкие допубертатные уровни ЛГ и ФСГ при высоких концентрациях половых стероидов свидетельствуют о синдроме ложного

ППР.

Лечение

При неполных формах ППР и отсутствии указаний на объемный процесс лечение не проводят. Гормонально активные опухоли любой локализации требуют оперативного лечения.

При подтвержденной истинной форме ППР назначают трипторелин. Он блокирует ЛГ-РГ-рецепторы и снижает продукцию гонадотропинов и, как следствие, половых стероидов. Лечение проводят до возраста начала физиологического пубертата. При этом преследуют две цели: подавление развития вторичных половых признаков, вызывающих эмоциональные и психологические проблемы у ребенка, и снижение темпов костного созревания, позволяющее улучшить ростовой прогноз.

АНОМАЛИИ ПОЛОВОЙ ДИФФЕРЕНЦИРОВКИ

Гермафродитизм - несоответствие между морфологией половых желез (гонад) и наружных половых органов. При нормальной половой

дифференцировке окончательное формирование всех половых структур соответствует нормальному набору половых хромосом - ХХ или ХУ

Кариотип 46ХХ обязательное условие для развития нормальных яичников. Процесс развития мужского генотипа значительно сложнее. Дифференцировка яичек контролируется генами короткого плеча Y-хромосомы. За редким исключением обнаружение яичек свидетельствует о наличии Y-хромосомы.

В Y-хромосоме расположен структурный ген антигена H-Y, определяющий дифференцировку неопределенной гонады в семенник. Последний продуцирует гормоны, которые приводят к маскулинизации плода (8-12 нед гестации). Один из них - тестостерон, который инициирует превращение вольфова протока в придаток яичка, семявыносящий проток и семенной пузырек. Кроме того, тестостерон превращается с помощью 5а-редуктазы в активный метаболит - дигидротестостерон, вызывающий вирилизацию урогенитального синуса и наружных половых органов. Для того чтобы тестостерон привел к маскулинизации плода с кариотипом 46ХУ необходим функциональный рецептор андрогена. Другой гормон, продуцируемый яичками плода, - фактор торможения парамезонефрального протока (антимюллеров гормон). Он действует лишь в течение короткого критического периода, под его влиянием пара- мезонефральный проток, из которого формируется матка, маточные трубы и влагалище, подвергается обратному развитию. Нарушения на каждом из этапов дифференцировки пола приводят к различным формам гермафродитизма.

Код по МКБ-Х

E25 Адреногенитальные расстройства.

E34.5 Синдром андрогенной резистентности.

Q55.0 Отсутствие и аплазия яичка.

Q55.1 Гипоплазия яичка и мошонки.

Q55.2 Другие врожденные аномалии яичка и мошонки.

Q56.0 Гермафродитизм, не классифицированный в других рубриках.

Q56.1 Мужской псевдогермафродитизм, не классифицированный в других рубриках.

Q56.2 Женский псевдогермафродитизм, не классифицированный в других рубриках.

Q56.3 Псевдогермафродитизм неуточненный.

Q56.4 Неопределенность пола неуточненная.

Женский псевдогермафродитизм. Кариотип 46ХХ, гонады - яичники, наружные половые органы вирилизованы. В большинстве случаев эта форма гермафродитизма связана с избыточным воздействием андрогенов на плод генотипически женского пола. Причинами гиперандрогении могут быть: врожденная дисфункция коры надпочеч- ников, маскулинизирующие опухоли у матери, введение беременной андрогенных препаратов.

Мужской псевдогермафродитизм. Кариотип 46XY, наружные половые органы вирилизованы не полностью, промежуточного типа или полностью женские. Яички от нормальных до рудиментарных. Многообразие вариантов мужского псевдогермафтодитизма обус- ловлено сложностью процессов формирования мужского фенотипа, к ним относят:

•  нарушение дифференцировки яичек - дисгенезия тестикул, возникает при делеции короткого плеча Y-хромосомы или отсутствии Н-Y антигена. Развивается женский фенотип при кариотипе 46XY, гонады представлены недифференцированными тяжами;

•  неполная маскулинизация - обусловлена либо дефектом биосинтеза тестостерона, либо дефектом 5а-редуктазы;

•  синдром нечувствительности к андрогенам (синдром тестикулярной феминизации) - полная и неполная формы.

Истинный гермафродитизм - ткани яичек и яичников сочетаются в одном организме, локализуясь в одних и тех же или противоположных гонадах. Наиболее частая форма половой железы - овотестис. Клиническая картина может включать любой из признаков, встречающихся при других формах гермафродитизма. Практически при всех формах гермафродитизма наружные половые органы имеют бисексуальное строение, и определение пола ребенка весьма затруднительно.

Лечение (выбор половой принадлежности)

Женский псевдогермафродитизм, как правило, обусловлен врожденной дисфункцией коры надпочечников, при этом применяют алгоритм лечения этой патологии.

Выбор пола при мужском псевдогермафродитизме всегда сложен. Следует ориентироваться на степень андрогенизации наружных половых органов. При удовлетворительном развитии кавернозных тел полового члена выбирают мужской пол и проводят маскулинизирующую пластику гениталий. При дисгенезии тестикул и резком

недоразвитии полового члена, тестикуляронй феминизации выбирают женский пол с проведением феминизирующей пластики половых органов и удалением яичек. При этом показаны эстроген-прогестагеновые препараты с 12-13 лет.

При истинном гермафродитизме желательно избрание женского пола, проведение феминизирующей пластики гениталий. Овотестис подлежит удалению, при неизмененной ткани яичника ее следует сохранить.

Глава 13

Гипопаратиреоз

Определение

Гипопаратиреоз - недостаточность функции околощитовидных желез, характеризуется сниженной продукцией паратгормона (ПТГ) и нарушением обмена кальция и фосфора.

Код по МКБ-Х

E20 Гипопаратиреоз.

E20.0 Идиопатический гипопаратиреоз.

E20.1 Псевдогипопаратиреоз.

E20.8 Другие формы гипопаратиреоза.

E20.9 Гипопаратиреоз неуточненный.

Этиология

•  Послеоперационный гипопаратиреоз - в результате хирургических вмешательств на щитовидной и околощитовидных железах.

•  Повреждение околощитовидных желез (инфекции, лучевое воздействие, амилоидоз, кровоизлияние).

•  Идиопатический вариант (аутоиммунный, гипоплазия или аплазия околощитовидных желез).

•  Псевдогипопаратиреоз - синдром Олбрайта, нечувствительность органов-мишеней к ПТГ, сочетается с низкорослостью, остеодистрофией, гиперпигментацией, кальцификацией мягких тканей, отставанием в психическом развитии.

Патогенез

Недостаток ПТГ приводит к повышению уровня фосфора в крови (за счет снижения почечного эффекта ПТГ), а также к гипокальциемии, обусловленной снижением всасывания кальция в кишечнике, уменьшением его мобилизации из костей и недостаточной реабсорбцией кальция в почечных канальцах. В генезе гипокальциемии имеет значение уменьшение синтеза в почках активного метаболита витамина D-1,25 -дигидрооксихолекальциферола.

Клиническая картина

Клинические проявления обусловлены гипокальциемией и гиперфосфатемией, которые приводят к повышению нервно-мышечной возбудимости и общей вегетативной реактивности, повышенной судорожной готовности. Характерны судорожные сокращения скелетных мышц, парастезии, фибриллярные подергивания мышц, тонические судороги, судорожные сокращения гладких мышц - ларинго- и бронхоспазм, нарушения глотания, рвота, поносы, запор, изменения психики (неврозы, снижение памяти, бессонница, депрессия), нарушения трофики (катаракта, дефекты эмали зубов, сухость кожи, ломкость ногтей, нарушение роста волос, раннее поседение), вегетативные нарушения (жар, озноб, головокружения, боли в области сердца, сердцебиения).

Латентный гипопаратиреоз протекает без видимых клинических симптомов и выявляется при действии провоцирующих факторов (инфекции, стресс, интоксикация, переохлаждение).

Диагностика

Физикальное исследование

Выявление скрытых форм тетании и клиническую диагностику заболевания вне приступа можно проводить на основании симптомов, связанных с повышением возбудимости двигательных нервов.

•  Симптом Хвостека - сокращение мышц лица при постукивании в месте выхода лицевого нерва на стороне поколачивания.

•  Симптом Вейса - сокращение круглой мышцы век и лобной мышцы при покалачивании у наружного края глазницы.

•  Симптом Труссо - появление судорог в кисти («рука акушера») через 2-3 мин после сдавления плеча жгутом до исчезновения пульса.

Необходимо помнить, что эти пробы неспецифичны и выявляют не гипопаратиреоз как таковой, а лишь указывают на повышенную судорожную готовность.

Лабораторные исследования

Лабораторные показатели гипопаратиреоза: гипокальциемия, гиперфосфатемия, гипокальциурия, снижение содержания ПТГ в сыворотке крови, снижение экскреции цАМФ с мочой.

Лечение

Терапия острого судорожного синдрома включает внутривенные инфузии солей кальция. Для поддерживающей терапии в межприступ- ном периоде применяют соли кальция и различные препараты витамина D: дигидротахистерол, эргокальциферол. Используют активные метаболиты витамина D₃ - альфакальцидол, кальцитриол.

Глава 14

Гиперпаратиреоз

Определение

Гиперпаратиреоз - избыточная продукция паратгормона.

Этиология

Избыточная продукция паратгормона может быть обусловлена первичной патологией околощитовидных желез - аденома или идиопатическая гиперплазия (первичный гиперпаратиреоз). Чаще в детском возрасте повышенная продукция паратгормона бывает компенсаторной, направленной на коррекцию гипокальциемии того или иного генеза (вторичный гиперпаратиреоз). К компенсаторному гиперпаратиреозу приводят рахит, синдром мальабсорбции, гипер- фосфатемия при хронических заболеваниях почек.

Код по МКБ-Х

E21.0 Первичный гиперпаратиреоз.

E21.1 Вторичный гиперпаратиреоз, не классифицированный в других рубриках.

E21.2 Другие формы гиперпаратиреоза. E21.3 Гиперпаратиреоз неуточненный.

Клиническая картина

Гиперкальциемия в любом возрасте независимо от ее причины проявляется мышечной слабостью, анорексией, тошнотой, рвотой, запорами, полидипсией, полиурией, похуданием и повышением температуры тела. Кальций может откладываться в паренхиме почек (нефрокальциноз). Камни в почках вызывают почечную колику и гематурию. В результате изменений в костях возможны боли в спине и конечностях, нарушение походки, деформации, переломы и опухо- ли. Иногда отмечают боли в животе.

Диагностика

Лабораторные исследования

Важнейшие лабораторно-диагностические признаки: гиперкальциемия (нормальное содержание кальция в крови 2,25-2,75 ммоль/л,

ионизированной фракции - 1,03-1,37 ммоль/л), гипофосфатемия (менее 0,7 ммоль/л), повышение активности щелочной фосфатазы, гиперкальциурия (более 400 мг/сут), увеличение содержания в сыворотке крови

ПТГ.

Инструментальные исследования

Рентгенологические признаки - кисты и гигантоклеточные опухоли в длинных трубчатых и тазовых костях, диффузный остеопороз. Патогномоничным признаком служит субпериостальная резорбция концевых фаланг кистей и стоп.

Нефролитиаз и нефрокальциноз выявляют при УЗИ почек. Для топической диагностики поражения околощитовидных желез инфор- мативны УЗИ, КТ, МРТ шеи и средостения.

Лечение

Хирургическое, удаление аденом.