РАЗДЕЛ I ПРОПЕДЕВТИКА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

Глава 1

Питание детей

«Правильное питание является существенным моментом в жизни ребенка и вместе с тем одним из важнейших и наиболее эффективных факторов в системе общественных и индивидуальных профилактических мероприятий, сохраняющих здоровье и жизнь детей».

А. Ф. Тур

ПИТАНИЕ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ. ЕСТЕСТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ

Естественное вскармливание - кормление ребенка грудным молоком биологической матери.

Естественное вскармливание будет оптимальным при хорошем питании матери.

Грудное молоко - лучшая пища для ребенка. Процесс кормления грудью играет важную эмоционально-поведенческую роль. Грудное молоко обладает рядом преимуществ:

•  благоприятное влияние на микрофлору кишечника;

•  высокая усвояемость пищевых веществ при минимальных энергетических затратах;

•  большое количество биологически активных веществ и защитных факторов (ферментов, гормонов, иммуноглобулинов, лактоферрина, лейкоцитов и др.);

•  низкое осмотическое давление, стерильность и оптимальная температура;

•  состав соответствует функциональному состоянию незрелых органов и систем ребенка, позволяет им гармонично развиваться.

Для упрощенных расчетов используют усредненные данные состава зрелого женского молока (на 100 мл): белки - 1,2 %; жиры - 3,5 %; углеводы - 7,5 %; калорийность - 70 ккал. Соотношение между белками, жирами и углеводами - 1÷3÷6.

В женском молоке самое низкое содержание белка по сравнению с другими млекопитающими, что достаточно для оптимальной скорости роста и развития. Жиры обеспечивают ребенка энергией (до 50 % суточной потребности), незаменимыми жирными кислотами, дают возможность усваивать жирорастворимые витамины. Жир грудного молока на 98 % состоит из триглицеридов.

В составе жиров грудного молока есть две незаменимые полиненасыщенные аминокислоты: линолевая и α-линоленовая. Они - предшественницы полиненасыщенных кислот с длинной цепью (арахидоновой и докозогексаеновой), фосфолипидов и простагландинов. Отсутствие в организме ребенка докозогексаеновой кислоты (одного из главных компонентов развивающегося головного мозга) может изменить функциональные характеристики нервных клеток. В молоке высока концентрация фосфатидов, что способствует более ранней и обильной секреции желчи, активному всасыванию жира в верхних отделах тонкой кишки.

В первые месяцы жизни жиры в организме ребенка используются не только для энергетических, но для и пластических целей: рост и дифференцировка клеток нервной системы, образование поверхност- но-активных веществ легочной ткани (сурфактант), формирование клеточных мембран.

Углеводы покрывают до 40 % необходимой энергетической потребности. На 90 % они представлены β-лактозой. Ее усвоение происходит в тонкой кишке путем гидролиза до глюкозы и галактозы. Пластическая роль углеводов связана с галактозой - компонентом цереброзидов головного мозга, мукополисахаридов роговой оболочки.

Олигоаминосахар - бифидус-фактор обеспечивает быструю и тотальную колонизацию кишечника бифидофлорой.

В женском молоке меньше минеральных веществ, его осмотическое давление ниже, чем коровьего. Однако значения соответствуют низкой экскреторной способности почек детей этого возраста.

В грудном молоке обнаружено 13 незаменимых микроэлементов (особенно важные - цинк и медь). Потребность в цинке коррелирует со скоростью роста. Микроэлементы входят в состав некоторых ферментов грудного молока (щелочная фосфатаза - цинк, ксантиноксидаза - железо и молибден, глютатионпероксидаза - селен).

Концентрация жирорастворимых витаминов в молоке достаточно стабильна, а водорастворимых - более изменчива (зависит от рациона матери).

В грудном молоке есть видоспецифичные биоактивные компоненты (ферменты, гормоны, гормоноподобные вещества, «ростовые факторы», простагландины и др.), необходимые для адекватного течения обменных процессов, роста и развития.

ГРУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ

Абсолютные противопоказания к кормлению грудью

•  Со стороны матери:

- ВИЧ-инфекция, особо опасные инфекции (оспа, сибирская язва), столбняк;

- декомпенсация хронических заболеваний сердца, печени, почек;

- заражение матери сифилисом после 6-7 мес беременности;

- злокачественные новообразования;

- острые психические заболевания;

- туберкулез легких с бацилловыделением (ребенка вакцинируют, мать получает курсы противотуберкулезных препаратов).

•  Со стороны ребенка: врожденные заболевания обмена веществ [фенилкетонурия (ФКУ); галактоземия; болезнь «мочи с запахом кленового сиропа»]. Показано кормление искусственными смесями.

Противопоказания к раннему прикладыванию к груди временные, матери следует сцеживать молоко, чтобы сохранять способность к лактации.

•  Со стороны матери:

- инфекционные заболевания (при некоторых заболеваниях возможно «субъестественное» вскармливание из бутылочки, стерилизация и пастеризация грудного молока);

- оперативное родоразрешение, послеродовые кровотечения, тяжелые формы гестозов;

- отсутствие сознания;

- относительное противопоказание - лечение матери антибиотиками (хлорамфениколом, тетрациклином), изониазидами, налидиксовой кислотой, сульфаниламидами, эстрогенами, цитостатиками, антитиреоидными средствами, диазепамом, солями лития, мепробаматом, фенилином, резерпином, атропином, эрготамином, препаратами йода, гексамидином.

•  Со стороны ребенка:

- гемолитическая болезнь из-за несовместимости эритроцитов по Rh-фактору или системе AB0;

- отсутствие сосательного и глотательного рефлексов у преждевременно рожденных (недоношенных) детей;

- оценка состояния новорожденного по шкале Апгар ниже 7 баллов;

- родовая травма с угнетением центральной нервной системы (ЦНС);

- тяжелое нарушение мозгового кровообращения;

- тяжелые пороки развития челюстно-лицевого аппарата, сердца, ЖКТ.

Правила грудного вскармливания

•  Сразу после перевода из родильного зала матери и ребенку должно быть обеспечено совместное пребывание в одной палате. Важное преимущество совместного пребывания - минимальный риск развития инфекции у новорожденного.

•  Кормление ребенка по требованию (любой знак дискомфорта и голода: вращательные движения головой; активные сосательные движения и чмокание губами; громкий, настойчивый плач).

•  Режим свободного вскармливания: ребенок сам устанавливает интервалы между кормлениями, но их длительность не больше 4 ч. В первые дни и недели (этап молозива и переходного молока) частота прикладываний к груди может быть больше 12-20 раз/сут, перерыв между дневными кормлениями - менее 2 ч, между ночными - не более 3-4 ч. Ночные кормления особенно важны, так как совпадают с пиком выработки пролактина. Длительность кормления не ограничивают даже тогда, когда ребенок уже практически ничего не высасывает, а просто дремлет. Потребность в контакте

и сосании часто носит самостоятельный характер, относительно независимый от пищевого поведения ребенка. У большинства детей насыщение наступает через 5-10 мин, некоторым надо 20-30 мин.

•  При достаточной лактации ребенок получает молоко только из одной груди, а в следующее кормление из другой. При длительном сосании груди и ее активном опорожнении можно прикладывать ребенка к обеим молочным железам. Следующее кормление начинают со второй груди. Однако использование двух молочных желез при кормлении несет в себе опасность того, что ребенок недополучит части трудно высасываемого «заднего» молока из первой груди. Поэтому ни в коем случае нельзя быстро менять грудь при кормлении.

•  Не давать ребенку соску или пустышку, так как механизмы выдавливания молока из груди и соски различны. В первом случае ребенок действует языком, во втором - с помощью щек. Обучившись одному способу, он не сможет перейти на другой.

•  Не снимать беспокойство ребенка, обусловленное голоданием, допаиваниями между кормлениями, тем более молочной смесью. Здоровый новорожденный при грудном вскармливании не должен получать никаких пищевых добавок (раствор глюкозы, 0,9 % раствор натрия хлорида, кипяченая вода). Это недопустимо по двум причинам: прием жидкости из бутылочки повышает риск инфицирования; сладкое питье формирует отличные от физиологических пути метаболизма углеводов.

•  В период становления лактации (этап молозива и переходного молока) грудь сцеживают только по показаниям (лактостаз и т. д.). В период установившейся лактации после кормления грудь должна быть опустошена. Грудь сцеживают, если после кормления в ней много молока и она плотная. Ручное сцеживание требует навыка, времени и определенной подготовки, поэтому наиболее оптимально использование молокоотсосов.

Режим кормлений

Период формирования режима питания ребенка после выписки требует известной гибкости. Если в родильном доме ребенок был отдельно от матери, то с рождения его кормили по расписанию (6-7 раз в сутки). В этом случае возможны два варианта:

•  сохранить имеющийся режим (у матери достаточная лактация, ребенок хорошо развивается и легко выдерживает интервалы

между кормлениями) и, если у ребенка есть потребность, - ночные кормления;

•  кормить по требованию (ребенок не выдерживает интервалов, отстает темповая прибавка массы) до возникновения достаточной, устойчивой лактации у матери и нормальных показателей прибавки массы.

Число кормлений, в том числе и ночных, может широко варьировать в зависимости от состояния лактации в данный момент, степени двигательной активности, энерготрат ребенка, его самочувствия и настроения. После установления лактации и хорошем росте ребенка количество кормлений постепенно уменьшается до 7-5 раз/сут. Переход от неопределенного к относительно регулярному режиму занимает от 10-15 дней до 1-1,5 мес.

Свободное вскармливание не исключает возможности разумной регламентации режима (предпочтительнее для ребенка и матери).

При хорошей лактации здоровый ребенок к возрасту 1-1,5 мес, как правило, хорошо выдерживает трехчасовые интервалы (в этом возрасте молоко задерживается в желудке на 2,5-3 ч). Его можно кормить 7 раз: 6⁰⁰, 9⁰⁰, 12⁰⁰, 15⁰⁰, 18⁰⁰, 21⁰⁰, 0⁰⁰.

К 2 месяцам, если ребенок выдерживает интервал в 3,5 ч, его

можно кормить 6 раз: 6⁰⁰, 9³⁰, 13⁰⁰, 16³⁰, 20⁰⁰, 23³⁰.

В зависимости от потребностей ребенка режим не исключает ночных кормлений или отклонения от установленного времени на 30-60 мин.

С 4,5-5 мес (за 1-2 нед до введения прикорма) ребенка переводят на пятиразовое кормление с интервалом 4 ч.

Способы расчета питания

На естественном вскармливании при хорошем самочувствии ребенка, адекватных прибавках роста и массы никаких расчетов проводить не надо.

Приведенные ниже способы ориентированы только на те ситуации, когда отмечают неадекватное развитие ребенка, либо при его кормлении помимо высосанного грудного молока используют другие виды питания (сцеженное, донорское молоко, молочные смеси) - т. е. варианты «субъестественного», или смешанного вскармливания.

•  Объем молока, необходимый новорожденному в первые 10 дней, можно рассчитать по следующим формулам.

- Финкельштейна в модификации А. Ф. Тура:

суточный объем молока (мл) = k χ n, где k = 70, если масса при рождении ниже 3200 г, и 80 - если больше; n - день жизни.

- Н.Ф. Филатова в модификации Г.И. Зайцевой:

суточный объем молока (мл) =0,02 χ m χ n, где m - масса тела (г); n - день жизни.

- Н.П. Шабалова (учитывает вместимость желудка):

объем молока на кормление (мл) =3,0 χ m χ n, где m - масса тела (кг); n - день жизни.

• Суточное количество пищи для детей старше 10 дней можно рассчитать следующими способами:

- Гейбнера-Черни («объемный»);

Определение суточного количества пищи по способу Гейбнера-Черни

У многих здоровых детей рассчитанный объем питания превышает 1000 мл, но ребенок на первом году жизни не должен получать за сутки более 1000- 1100 мл.

- М.С. Маслова («калорийный»):

- исходя из потребности ребенка в белке.

Определение суточного количества пищи по способу М.С. Маслова

Наиболее обоснованно расчет питания можно провести, учитывая потребность ребенка в основных пищевых ингредиентах (приказ МЗ РФ, 1991 г., Приложение 2).

Коррекция естественного вскармливания

Наиболее закономерными дефицитными состояниями при естественном вскармливании являются дефицит витаминов К, D, а также железа и фтора.

1. Витамин К. Ввиду низкого содержания витамина К в женском молоке и возможности кровоточивости принята тактика однократного парентерального введения витамина К3- викасола (1 мг) сразу после рождения в роддоме.

2. Витамин D. С 4-недельного возраста проводят специфическую профилактику рахита. Витамин Д назначают внутрь в суточной дозе 400 МЕ.

Профилактику проводят в осенний, зимний и весенний периоды. В летние месяцы профилактика рахита не осуществляется ввиду достаточной солнечной инсоляции в это время года.

3. Кальций. По мнению многих педиатров, при назначении витамина D, с учетом относительно низкого содержания кальция в грудном молоке, может быть показана дополнительная дотация кальция. Например, глюконат кальция в виде 5 % раствора по 1 ч. л. 2 раза (0,5) в сутки или через день. Такая точка зрения, по нашему мнению, является вполне обоснованной.

4. Железо. С 2,5-3 мес у здорового доношенного ребенка развивается дефицит железа.

При успешном вскармливании грудью эта дотация осуществляется через грудное молоко, при введении докормов - через смеси, обогащенные железом, а при готовности к прикормам - с обогащенными кашами или пюре.

ПРИКОРМ

Прикорм - немолочная пища более густой консистенции, чем грудное молоко, с постепенно усложняющимся составом, которая дополняет рацион ребенка, обогащая его энергией, нутриентами, минеральными веществами, клетчаткой, витаминами и микроэлементами.

Введение прикорма связано с необходимостью:

- обеспечить возросшие потребности ребенка в энергии, основных пищевых веществах, минералах, клетчатке при сохранении прежних объемов питания;

- адаптировать ребенка к разнообразной по составу пище путем развития путей метаболизма, ферментативного обеспечения новых пищевых ингредиентов, создания новых вкусовых ощущений;

- своевременно формировать развивающиеся навыки питания. Виды прикорма:

- овощной, фруктовый;

- злаковый;

- мясной;

- смешанный (фруктово-злаковый, фруктово-молочный, мясо-, рыбоовощной и т. д.).

Признаки готовности к введению прикорма (Воронцов И.М., 1993):

1. Возраст 5-6 мес, когда ребенок удвоил вес при рождении и, естественно, старше (но не более 8-9 мес).

2. Наблюдается угасание рефлекса «выталкивания» языком при хорошо скоординированном рефлексе проглатывания пищи.

3. Готовность ребенка к жевательным движениям при попадании в рот соски или других предметов.

4. Если началось прорезывание зубов (это хорошо контролируется по усиленному слюноотделению).

5. Уверенное сидение и владение головой для выражения эмоционального отношения к пище или насыщения.

6. Зрелость функции желудочно-кишечного тракта, достаточная для того, чтобы усвоить небольшое количество продукта густого прикорма без расстройства пищеварения и аллергической реакции на этот продукт.

Первый прикорм

При проведении естественного вскармливания здоровым детям первый основной прикорм назначают в интервале между 5-м и 6-м месяцами жизни.

В качестве первого основного прикорма для здоровых детей используют кашу либо овощное пюре. Традиционно в России в качестве первого прикорма использовали кашу - как пищу, более привычную для младенца по вкусу, в Европе - овощной прикорм.

Крупы богаты растительным белком, минеральными веществами, витаминами группы В. В свою очередь, овощное пюре богато витаминами, минеральными и балластными веществами (клетчаткой, пектином), а также обладает меньшим аллергизирующим потенциалом.

В конкретной ситуации для врача важен учет особенностей развития данного ребенка, определяющих оптимальный, индивидуаль- ный выбор.

Если в качестве первого прикорма используется каша, то важным является то, что первая каша, которую будет получать ребенок, должна быть безглютеновая (не пшеничная) - например, рисовая, гречневая. Если в качестве первого прикорма избраны овощи, то важно, чтобы это было монопюре - из одного вида овощей, содержащих негрубую растительную клетчатку.

Кашу вводят, как правило, во 2-е (10-часовое) кормление. Овощной прикорм удобнее вводить в 3-е (14-часовое) кормление.

Техника введения первого прикорма

Введение злакового прикорма в питание лучше начинать с растворимой безмолочной (неглютеновой*) каши - гречневой, рисовой. При хорошей лактации у матери в качестве растворителя можно использовать грудное молоко либо молочные смеси.

Начинают с 1-2 ч. л., постепенно повышая количество получаемой каши, доводя его до максимально допустимого объема - 150 г в течение 2 недель. 3 и 4-я недели от начала введения прикорма даются для оценки переносимости каши. Таким образом, срок введения прикорма составляет 4 недели.

Желательно и после введения полной дозы прикорма в это же кормление давать ребенку грудь (в конце кормления, чтобы лактация у матери не угасла). Если ребенок отказывается от груди, то в это кормление ему можно предложить адаптированную смесь 2-го порядка (Нутрилон-2, НАН-2, Энфамил-2) в объеме 50 мл. При отказе от смеси ребенку можно дать сок, с которым он уже хорошо знаком.

После полного введения первого прикорма можно использовать растворимые молочные каши, предназначенные для детского питания.

Если в качестве первого прикорма используются овощи, то прикорм назначают в 3-е кормление (14-часовое).

Большинство блюд прикорма представляет собой достаточно густую пищу. Приучать к ней ребенка надо постепенно. Особенно важен в этом отношении первый прикорм, который должен быть тщательно измельченным и полужидким. Если малышу сразу дать густую пищу, то у него могут возникнуть затруднения при глотании. При неправильном насильственном кормлении может закрепиться патологический, отрицательный рефлекс на любую густую пищу. Поэтому консистенции прикорма постепенно меняют, предлагая ребенку более густые блюда.

Второй прикорм

Если в качестве первого прикорма была использована каша, то вторым прикормом для здорового ребенка будут овощи.

Лучше использовать овощное пюре промышленного производства, соответствующей степени измельчения (гомогенизированное в соответствии с возрастом ребенка).

Прикорм вводят в 3-е (14-часовое) кормление. Овощное пюре дают перед кормлением грудью из ложечки, начиная с 1-2 ч. л. до 75-80 г за 1 неделю. Постепенно, в течение 2-й недели объем овощного пюре возрастает и доводится до 150 г в одно кормление.

Так как разовый объем питания составляет 200 мл, то недостающее ребенок получает из материнской груди за счет грудного молока либо если он отказывается от груди, то может получать 50 мл адап- тированной смеси 2-го порядка. Введение прикорма занимает около 4 недель.

При появлении в питании густых блюд прикорма ребенку в перерывах между кормлениями можно предложить воду из расчета 15-20 мл/ кг/ сутки.

Третий прикорм

Третий прикорм - мясо. Это богатый источник полноценного животного белка, необходимого для нормального развития ребенка. Мясо содержит железо, принимающее активное участие в процессах кроветворения.

Мясо вводят в рацион питания ребенка после введения 2-го прикорма в 7-7,5 мес. С момента введения в питание ребенка мяса начинается формирование обеда.

Детям первого года рекомендуют мясной фарш (пюре) из нежирной говядины. Позднее, наряду с говядиной в питании можно использовать мясо курицы, кролика, нежирную свинину.

Кроме мясных блюд, приготовленных в домашних условиях, можно использовать специальные детские мясные консервы из говядины: «Мясное пюре», из цыплят «Птенчик», а также свинины, конины и т. д.

Вводят мясной фарш (пюре) в 3-е (14-часовое) кормление за счет уменьшения доли овощного пюре. Количество измельченного мясного фарша (или пюре) увеличивают постепенно, начиная с 3-5 г (1/2-1 ч. л.). В течение 2 недель количество фарша доводят до 15-20 г, в течение 3-4-й недели до 30 г, наблюдая за переносимостью продукта.

С момента появления первых зубов (7-7,5 мес) рекомендуется давать ребенку сухарик, что позволяет еще более разнообразить рацион, с другой стороны - стимулирует навыки жевания.

После введения мясного фарша для кормления можно шире использовать мясоовощные консервы. Это готовые сбалансированные блюда, куда помимо различных видов мяса входят разнообразные овощи. Содержание мяса в мясоовощных консервированных продуктах не более 8-12 %.

Чтобы у ребенка правильно формировались жевательные и глотательные навыки. Для каждого возрастного периода предусмот- рена разная степень измельчения готовых блюд: гомогенизированные - для здоровых детей с 6-7 мес, пюреообразных - с 7-8 мес и крупноизмельченных - для детей с 9 до 12 мес жизни. Это отражается соответствующей цветовой маркировкой на этикетках банок с питанием.

Когда ребенок хорошо привыкнет к мясу и овощам, их можно давать не протертыми, а в виде фрикаделек, паровых котлет или суфле, а овощи - в виде винегрета и т. д.

К 10 месяцам ребенок получает 50 г мяса, а концу года количество мяса в рационе возрастает до 60-70 г. Изменения в диете проводятся постепенно с учетом индивидуальной реакции и под контролем переносимости новых блюд.

Диета детей после введения 3-го прикорма

С 9 мес диета ребенка расширяется и 18-часовое грудное кормление заменяют. Предпочтение следует отдавать адаптированным кисломолочным смесям (Агуша 2, Нан кисломолочный) либо «пос- ледующим» формулам или смесям 2 порядка (Нан 2).

Это питание вводят относительно быстро - в течение 1 недели. Кисломолочную смесь дают в 18-часовое (4) кормление. По мере полной замены грудного кормления смесью в это кормление ребенку предлагают несдобное печенье (5 г).

Детям этого возраста с наличием 4-5 зубов ассортимент мясоовощных блюд расширяется, в рационе появляются крупноизмельченные блюда либо второе блюдо сервируется как сочетание овощей и фарша.

С 9-10 мес ребенок может получать промышленные каши, требующие варки, либо приготовленные матерью из крупы, так как они вполне соответствуют потребности в более густой и менее гомогенной пище для ребенка.

С 10-месячного возраста ребенку можно предложить фрикадельки, к 12 мес - паровую котлету. Это совпадает с началом «кусоч- кового» питания, важного для дальнейшей стимуляции кусания и жевания.

В этом возрасте, расширяя диету, ребенку предлагают суп-пюре овощной, а вторым блюдом будет овощное пюре с фрикаделька- ми. Тем самым продолжается формирование обеда, состоящего из 3 блюд.

Неадаптированные молочные продукты, такие как цельное молоко, кефир, йогурт, бифилин, в питание желательно вводить в более поздние сроки, как правило, после года. Эти продукты имеют ряд существенных недостатков: высокий уровень белка и насыщенных жирных кислот, низкое содержание витаминов и микроэлементов, высокую осмотическую нагрузку на почки.

Мясной бульон богат экстрактивными веществами, обладающими аллергизирующим действием, вводят его осторожно и постепенно с 11-12 мес с 5-10 мл (1-2 ч.л.) до 50 мл максимально в течение недели.

ИСКУССТВЕННОЕ И СМЕШАННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ

Смешанное вскармливание - это такой вид вскармливания, когда наряду с женским молоком ребенок получает молочные смеси, так как из-за возраста ему еще нельзя давать прикорм.

Дополнительное питание смесями называется докормом. При проведении смешанного вскармливания в суточном объеме питания докорм может составлять от 20 до 80 %.

Эффективность смешанного вскармливания зависит от соотношения количества женского молока и смесей в суточном рационе ребенка. Если грудного молока в суточном рационе более 2/3, то эффективность такого вскармливания приближается к естественному, если менее 1/3, то такое вскармливание по эффективности приближается к искусственному.

Смешанное вскармливание назначают только тогда, когда все попытки кормить только грудью оказываются безуспешными, напри- мер при развитии гипогалактии II-III степени, необходимости продолжать учебу, работу.

Правила перевода ребенка на смешанное вскармливание

1. При появлении симптомов голодания (уплощение весовой кривой, беспокойство, неустойчивый стул, редкие мочеиспускания) необходимо провести контрольные кормления, лучше в домашней обстановке для определения количества молока, получаемого ребенком в процессе конкретного кормления. Для этого ребенка взвешивают до и после кормления, минимум 3 раза - утром, днем и вечером, а лучше в течение суток, чтобы определить фактический суточный объем молока, получаемого ребенком. Определив суточный объем питания расчетным методом и зная количество молока, получаемого от матери, можно рассчитать объем докорма.

2. Докорм дают после кормления грудью.

3. При выборе докорма преимущество за донорским молоком либо за адаптированной смесью в соответствии с возрастом ребенка.

4. Небольшие порции докорма дают из чайной ложки. Если объем докорма достаточно велик, то ребенка кормят из бутылочки с соской, имеющей 3-5 мелких отверстий, или из сосок, регулирующих объемпоток.

При проведении практики смешанного вскармливания необходимо руководствоваться следующими правилами:

- даже при небольшом количестве молока у матери его необходимо сохранять как можно дольше;

- при смешанном вскармливании необходимо оставлять не менее 3 грудных кормлений, так как при более редком прикладыва- нии к груди лактация быстро угасает;

- в каждом случае необходимо учитывать, сколько грудного молока ребенок получает от матери, и недостающее количество пищи восполнять донорским молоком или молочными смесями;

- если в суточном объеме грудное молоко составляет 50 % и более, то грудное молоко предлагается в каждое кормление, затем до разового объема кормление дополняется смесью;

- если в суточном объеме грудное молоко составляет менее 50 %, то оно распределяется только на те кормления, когда можно его дать.

Если мать не может прикладывать ребенка к груди в силу каких-либо обстоятельств, то для сохранения естественного вскармливания необходимо сцеживание молока.

Необходимость сцеживания для проведения смешанного вскармливания может возникнуть при достаточном количестве молока у матери, но при необходимости продолжать учебу, работу.

По рекомендациям ВОЗ (1997) сцеженное матерью грудное молоко, используемое для кормления своего ребенка, должно храниться в стерильной закрытой посуде в самом прохладном месте.

Сроки хранения:

- в течение 24 ч при t + 18-20? С в затемненном месте;

- около 72 ч в холодильнике при t + 4? С;

- около 4 мес в морозильной камере при t - 18-20? С. Коррекция смешанного вскармливания зависит от того, к какому

виду вскармливания по эффективности приближен конкретный вариант питания.

Искусственное вскармливание

Искусственное вскармливание - вскармливание ребенка молочными смесями в объеме от 80 до 100 % суточной потребности, даже при наличии факта прикладывания к груди (когда суммарное количество материнского молока не превышает 20 % за сутки).

Показанием к искусственному вскармливанию являются абсолютные противопоказания к грудному вскармливанию, истинная (первичная) гипогалактия, социальные показания.

Одной из очень важных практических особенностей при проведении искусственного вскармливания является реальная возможность как недокорма, так и перекорма ребенка.

Как показывает практика, наиболее часто наблюдается именно перекорм ребенка, который чаще всего связан с несоблюдением родителями правил кормления (по объему и способу разведения сухих смесей). Перекорм в первые месяцы ребенка способствует образованию новых жировых клеток, что впоследствии может способствовать ожирению и развитию диабета. Особенно неблагоприятным для ребенка является избыток белка, что приводит к развитию метаболических перегрузок с азотемией, ацидозом, чрезмерной почечной экскрецией на фоне функциональной незрелости экскреторной функции почек.

Накапливается все больше данных, что высокие пищевые нагрузки в раннем детстве не только закрепляются в виде пищевых стереотипов на всю последующую жизнь, но, стимулируя скорость роста и развития, сокращают продолжительность жизни. С этих позиций некоторый недостаток пищевых нагрузок может рассматриваться как более благоприятная ситуация, чем их избыток.

Смеси, используемые для искусственного вскармливания

Для вскармливания здоровых детей используют искусственные смеси, имитирующие состав грудного молока и вырабатываемые на основе молока сельскохозяйственных животных (коровьего, козьего).

Молочные смеси подразделяют на:

1) адаптированные;

2) неадаптированные (простые).

Каждая из этих групп представлена пресными (сладкими) и кислыми смесями.

Неадаптированные (простые смеси) - это смеси на основе коровьего молока и его разведений, не подвергшихся специальной обработке с целью изменения состава.

Адаптированные молочные формулы носят название «заменители грудного молока». Это сухие или жидкие молочные продукты на основе коровьего молока, в которых белковая, жировая и углеводная составляющие подвергнуты коррекции, произведено обогащение витаминами, минеральными веществами (макро- и микроэлементами) с целью приблизить их по составу к женскому молоку.

По степени адаптации различают:

1) адаптированные смеси с сывороточными белками, содержащие максимально широкий спектр микронутриентов (нуклеотиды, олигосахара, таурин, карнитин и т. д.);

2) адаптированные смеси с сывороточными белками, содержащие отдельные нутриенты;

3) адаптированные «казеиновые» смеси;

4) частично адаптированные смеси;

5) последующие или «Follow-up» смеси.

Адаптация белкового компонента заключается в снижении уровня белка с 2,8 до 1,5-1,8 г/100 мл в готовой смеси и добавлении белков молочной сыворотки, которые, в отличие от казеина, образуют более нежный сгусток в желудке и улучшают аминокислотный состав смеси.

Процесс адаптации жирового компонента включает частичную или полную замену молочного жира на смесь природных раститель- ных масел (подсолнечного, кукурузного, соевого, кокосового и др.). Это существенно повышает содержание в смеси полиненасыщенных, жирных кислот семейства омега-6 (линолевая, арахидоновая) и омега-3 (линоленовая) кислот, так как в коровьем молоке их мало. Их оптимальное содержание и соотношение обеспечивает правиль-

ное физическое развитие ребенка, а также формирование структур головного мозга, зрительного анализатора.

Для улучшения всасывания жира в молочную смесь вводят небольшие количества природных эмульгаторов (лецитина, моно-, диглицеридов), которые способствуют лучшей эмульгации и всасыванию жиров в просвете кишечника, а также карнитин, улучшающий окисление жирных кислот на клеточном уровне.

При производстве молочной смеси проводится количественная и качественная адаптация углеводного компонента. Количество углеводов в коровьем молоке значительно ниже, чем в женском. С целью адап- тации углеводного компонента в смесь добавляют лактозу, декстринмальтозу, сахарозу. Вместо декстрин-мальтозы в смесь могут вводить содержащий ее солодовый экстракт, а также глюкозный сироп.

Современные заменители грудного молока сбалансированы по основным минеральным веществам, микроэлементам и должны иметь невысокую осмомолярность, что крайне важно для деятельности почек.

Преобладающее большинство смесей содержит все незаменимые витамины и, как правило, профилактическую дозу витамина D (от 44 до 78 МЕ в 100 мл смеси). Энергетическая ценность смесей составляет

670-700 ккал/ л.

Адаптированные молочные смеси последних поколений постоянно совершенствуются. В них добавляют олигосахариды - раство- римые пищевые волокна с пребиотическими свойствами, которые способствуют росту бифидобактерий, улучшая состав кишечной микрофлоры у детей.

Ряд смесей содержит нуклеотиды - компоненты небелковой азотной фракции, укрепляющие иммунную систему, способствующие росту и развитию тонкого кишечника, обмену липидов, нормальному функционированию печени, а также способствующие адекватному формированию кишечного микробиоценоза.

Смеси с маркировкой «1» используют для вскармливания детей с рождения до 6 мес, так как они максимально учитывают потребности детей этой возрастной категории.

К числу максимально адаптированных смесей относятся смеси «Агу»-1 (пресная и кисломолочная), Нутрилак-1 (Россия), Нан-1 (Нестле), Нутрилон-1 (Голландия), Хумана-1 (Германия), Сэмпер- беби-1 (Швеция), Энфамил-1 (США), пре-Хипп, Хипп 1 (Австрия), Галлия 1 (Франция) и др.

Для вскармливания детей с 6 мес разработаны «Follow-up» или «последующие» формулы. Их отличительная особенность - меньшая степень адаптации основы.

Эти смеси производятся из сухого коровьего молока (без добавления деминерализованной сыворотки) с добавлением сахарозы и крахмала, в них больше витаминов и минералов. Кроме того, содержание белка и калорийность их выше, чем в стартовых заменителях, что соответствует возросшим потребностям в пищевых веществах и энергии детей 2-го полугодия жизни.

Менее адаптированными считаются «казеиновые» формулы, где белок представлен в основном казеином. Это «Нестожен» (Нестле, Швейцария), «Семилак» (США). В остальном они соответствуют современным адаптированным смесям.

К числу заменителей грудного молока прошлого поколения относятся частично адаптированные смеси - «Малютка», «Малыш», «Детолакт», «Аптамил». В них не добавлена деминерализованная сыворотка, не полностью сбалансирован жировой состав, а углеводы представлены не только лактозой, но и сахарозой и крахмалом.

Организация искусственного вскармливания ребенка

Искусственное вскармливание ребенка первого года жизни, по определению ряда исследователей, следует рассматривать как «метаболический стресс».

При проведении искусственного вскармливания необходимо учитывать следующие моменты:

- для вскармливания использовать смеси в соответствии с возрастом ребенка;

- важным является определение суточного и разового объема питания, а также четкое соблюдение режима кормлений;

- число кормлений более редкое - 6-разовое через 3,5 до 4 мес, затем 5-разовое. Это связано с более медленной эвакуацией смесей из желудка;

- не следует часто менять смеси, так же как и слишком долго придерживаться одной из них, если ребенок плохо прибавляет в массе тела;

- необходимо учитывать индивидуальную реакцию ребенка на смесь. Возможна плохая переносимость адаптированных смесей и тогда используют «казеиновые» формулы, кисломолочные или лечебные смеси;

- сочетание смесей (кислые смеси не должны превышать 1/2-1/3 от суточного объема питания). При проведении искусственного вскармливания легко возникает как перекорм, так и недокорм. Чаще это происходит при вскармливании простыми смесями.

При проведении искусственного вскармливания необходим постоянный контроль питания не только по клиническим данным, но и по объему пищи и количеству пищевых ингредиентов в диете ребенка (1 раз в 2-3 нед).

Прикорм

У детей, находящихся на искусственном вскармливании, прикорм вводится в те же сроки, как и на естественном вскармливании, особенно при кормлении адаптированными смесями. Однако иногда он может быть введен раньше, чем у детей, находящихся на естественном вскармливании.

Первый прикорм можно назначать на 2 нед раньше - с 4,5-5 мес. Выбор блюда первого прикорма - каша или овощное пюре должен быть индивидуальным.

Темпы и правила введения первого и последующих блюд прикорма аналогичны таковым на естественном вскармливании.

Фруктовые соки назначают с 4 мес, а фруктовые пюре - с 4,5 мес. По индивидуальным показаниям они могут использоваться в пита- нии и ранее - с 1,5 и 2 мес.

Кефир, другие кисломолочные продукты можно давать с 8 мес, однако и на искусственном вскармливании предпочтительнее кис- ломолочные адаптированные смеси, предназначенные для детей 2-го полугодия.

Коррекция искусственного вскармливания начинается раньше, чем при естественном вскармливании и зависит от вида используемой смеси.

При кормлении ребенка адаптированной смесью назначается вода из расчета 15-20 мл/кг с 4-6-недельного возраста.

Витамин D не используют, так как 1 л адаптированной смеси содержит до 500 МЕ витамина D.

При кормлении неадаптированными (простыми) смесями с целью коррекции используют:

1) витамин D - 400 МЕ/сутки (масляные растворы витамина D₂) с 4 недель;

2) витамин С - по 15 мг 2 раза в день либо в виде сока, начиная с капель и в дальнейшем по 10 мл/мес - с 8 недель;

3) вода - 15-20 мл/кг/сутки с 4 недель;

4) препараты железа с 3 мес в дозе 1 мг/кг (0,1 % раствор сульфата железа, аскорбинат, лактат железа и т. д.).

ПИТАНИЕ ДЕТЕЙ РАННЕГО И ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА

После года развитие ребенка продолжается такими же быстрыми темпами, хотя и замедляется по сравнению с первым годом жизни. Значительные изменения происходят в системе пищеварения: увеличивается емкость желудка, формируются и активно функционируют все слюнные железы, развивается жевательный аппарат. В связи с усиленными метаболическими процессами, повышенным расходом энергии потребность в основных пищевых веществах для детей 2-го и 3-го года жизни становится выше и составляет в сутки: белка - 53 г, жира - 53 г, углеводов - 212 г. Калорийность рациона в этом возрасте - 1540 ккал.

Оптимальное соотношение белков, жиров и углеводов в рационе детей этих возрастных групп составляет 1:1:4. Не менее важным является их качество.

Важно, чтобы 70 % белков приходилось на долю белков животного происхождения, что позволяет обеспечить пластические функции быстрорастущего организма и интенсивное формирование центральной нервной системы.

В питании детей особенно большое значение имеет качество жира. До последнего времени считали, что рацион детей, особенно младшего возраста, должен содержать около 75 % животного, в основном молочного, жира. Однако в последние годы большое внимание уделяется жирам, содержащим полиненасыщенные жирные кислоты. Жиры, состоящие в основном из ненасыщенных жирных кислот, оказывают сберегающее белки действие. Растительные жиры должны составлять не менее 10-15 % по отношению к общему количеству жира в питании детей. За счет углеводов должно покрываться 50 % суточной калорийной потребности. Углеводы принимают участие в обмене белка, способствуют окислению жира. У детей перегрузка углеводами при недостаточном содержании в рационе белков и жиров

ведет к понижению сопротивляемости организма инфекционным заболеваниям, в некоторых случаях к обострению аллергических реакций.

В питании ребенка старше года по-прежнему большая роль принадлежит молоку и молочным продуктам, которые должны входить в рацион ежедневно.

Белковая часть рациона обеспечивается за счет мяса, птицы, рыбы, яиц. Детям этого возраста можно давать говядину, нежирную свинину, мясо кур, кролика, различные субпродукты, а также колбасные изделия: вареные колбасы, сосиски, сардельки. Очень полезна рыба, количество которой по сравнению с рационом годовалого ребенка значительно увеличивают - ее можно давать до 3 раз в неделю вместо мясных блюд.

После 1,5 лет в меню ребенка можно включить уже цельное яйцо, а не только один желток.

Из жировых продуктов детям раннего возраста рекомендуется сливочное и растительное масло. Углеводный компонент рациона покрывается за счет овощей (при этом картофель не должен превышать 1/2 их общего количества), а также круп, хлеба, муки, макаронных изделий. Очень хорошо, если в рационе ребенка будет достаточное количество свежих фруктов - источника полноценных углеводов, минеральных солей, микроэлементов, витаминов и других биологически ценных пищевых веществ.

Примерно такие же принципы лежат в основе организации питания детей в возрасте от 3 до 7 лет. Разница между этими возрастными категориями заключается в величинах потребности в основных пищевых ингредиентах и энергии, отчасти в режимах питания, распределении продуктов в течение суток, способах их кулинарной обработки.

Потребность в основных пищевых веществах становится выше и составляет в сутки: белка - 68 г, жира - 68 г, углеводов - 272 г; калорийность рациона в этом возрасте - 1970 ккал.

Большое значение в организации питания детей раннего и дошкольного возраста имеет соблюдение необходимого режима питания. Определенные промежутки между приемами пищи, соответствующие времени ее эвакуации из желудка, вырабатывают у ребенка пищевой рефлекс на время, что обеспечивает ритмичную секрецию пищеварительных соков и хорошее усвоение пищевых веществ.

При беспорядочном кормлении нарушается нормальная работа органов пищеварения, может понизиться аппетит.

Между детьми раннего и дошкольного возраста имеются определенные различия в распределении суточной калорийности питания по отдельным приемам пищи.

Процентное распределение энергетической ценности пищи в зависимости от частоты приемов пищи у детей раннего и дошколь- ного возраста.

Важно правильно распределять продукты в течение суток. Богатые белком продукты, особенно в сочетании с жиром, дольше задерживаются в желудке и требуют для переваривания значительно большего количества пищеварительных соков. Поэтому блюда из мяса и частично из рыбы и яиц надо использовать в первую половину дня в завтрак и обед. Молочно-растительные продукты, которые перевариваются значительно легче, лучше давать на ужин, так как ночью, во время глубокого сна, процессы пищеварения замедляются.

Важным является знание объема суточного рациона питания, необходимого ребенку.

Средний суточный объем рациона в зависимости от возраста

Превышение этих объемов приводит к снижению аппетита, снижение - к недоеданию.

Основная масса детей 3-7-летнего возраста посещает детские дошкольные учреждения (ДДУ), поэтому организация сбалансированного и рационального питания является важной задачей этих учреждений.

Питание детей должно быть достаточно разнообразным, ассортимент и количество продуктов соответствовать утвержденным натуральным нормам, разработанным Институтом питания РАМН.

Дети, находящиеся в ДДУ в группах с 9-10-часовым пребыванием, получают 3-разовое питание, которое обеспечивает примерно 75-80% суточного рациона. При этом завтрак должен составлять 25%, обед 35-40%, полдник - 15-20% суточной калорийности.

Большую помощь в составлении рационов питания детей оказывают специально разработанные перспективные недельные, 10-дневные меню. Для составления меню-раскладки должна быть картотека блюд с указанием выхода порций, раскладки продуктов.

Важно, чтобы в течение 10 дней все положенное количество продуктов было полностью израсходовано, тогда будет уверенность в том, что дети получили сбалансированное и рациональное питание.

Составляя меню, необходимо разнообразить блюда в течение дня и недели, а также учитывать сезонные особенности питания. В летнее время калорийность суточного рациона может быть повышена на 10 %, в осенне-зимний период необходимо проводить С-витаминизацию блюд.

Для правильной организации питания детей раннего и дошкольного возраста очень большое значение имеют обстановка, в которой происходит прием пищи, эстетика питания.

Для улучшения аппетита и усвоения пищи имеет большое значение сервировка стола. Важно также, чтобы дети за столом имели постоянное место, мебель соответствовала размерам тела ребенка.

Блюда следует подавать одно за другим. Температура первого блюда должна быть около 60? С, второго - около 50? С. Продолжительность приема пищи 15-20 мин, обеда - 30 мин. Очень быстрая или мед- ленная еда отрицательно влияет на усвоение пищи. Необходимо обеспечить во время еды тишину и чистоту в столовой.

Начиная с самого раннего возраста у ребенка необходимо вырабатывать правильные гигиенические навыки во время еды: соблюдать чистоту и опрятность, пользоваться салфеткой, уметь обращаться с посудой, приборами, не выходить из-за стола, не закончив есть, не выходить с куском хлеба, сладостями, фруктами, благодарить взрослых после окончания трапезы.

ПИТАНИЕ ШКОЛЬНИКОВ

Организация питания школьников должна учитывать особенности их возрастного развития: неравномерность роста, сложную эндокринную перестройку, значительное умственное и физическое напряжение, связанное с увеличением потока информации. В школьном возрасте бурно развиваются интеллект и мышление, увеличивается физическая нагрузка, присутствуют стрессы.

Дальнейшее развитие пищеварительной системы в этом возрасте выражается в увеличении объема желудка. К 10 годам его емкость достигает 750-800 мл, к 14 годам до 1500 мл. Возрастает кислотность желудочного сока, причем до 10 лет у мальчиков и девочек она одинаковая, затем кислотность желудочного сока у мальчиков становится выше. Имеются отчетливые различия в энергетических затратах в зависимости от пола.

В рационах детей школьного возраста белки животного происхождения должны составлять не менее 50 % от общего количества белка. В зависимости от нагрузки, условий жизни ребенка это соотношение желательно повышать до 60 %. При дефиците белка животного происхождения у детей нередко отмечается нарушение функции коры головного мозга, легко возникает переутомление, снижается работоспособность, ухудшается успеваемость. Детям школьного возраста необходимы полноценные жиры - животного и растительного происхождения. Жиры растительного происхождения должны составлять до 20 % от общего количества жира в рационе. Потребление углеводов детьми школьного возраста относительно выше, чем в другие возрастные периоды и зависит от возраста, состояния обменных процессов и в значительной степени от умственной и физической нагрузки.

При организации питания есть общий принцип - необходимо придерживаться строгого режима питания. Он учитывает распорядок дня, нагрузки, особенности обучения, занятия спортом. Все школьники, независимо от возраста, должны получать пищу 4 раза в день. 3 приема пищи являются основными, а 4 дополнительным - в виде второго завтрака или полдника.

Типовой режим питания школьников

Процентное распределение энергетической ценности пищи школьников отражено в таблице.

Распределение энергетической ценности пищи школьников

Для покрытия физиологических потребностей детей школьного возраста в основных пищевых ингредиентах и энергии рекомендован следующий суточный набор продуктов.

Аппетит, пищеварение, самочувствие, работоспособность школьника во многом зависит от того, сколько пищи и в какой последовательности и сочетании он получает.

Наиболее калорийную пищу - блюда, богатые белком, в первую очередь мясные и рыбные, - надо включать в меню первого завтрака и обеда. Животные белки тонизируют нервную систему и в сочетании с углеводами обеспечивают высокую умственную и физическую работоспособность. На ужин мясные и жирные блюда давать не следует, в связи с их возбуждающим действием на нервную систему. Кроме того, эти продукты нарушают сон, так как мясная и жирная пища долго переваривается. Крепкие чай, кофе, какао детям не рекомендуются, они могут привести к перевозбуждению.

При организации питания школьников необходимо следить за использованием таких продуктов, как мясо, рыба, яйца и особенно молоко и молочные продукты. Они должны входить в рацион ребенка ежедневно и в достаточных количествах. Учащимся также необходимы свежие овощи и фрукты - богатый источник макро- и микроэлементов, витаминов и других необходимых для растущего организма пищевых веществ.

Калорийность и химический состав рационов школьников не должны иметь значительных колебаний изо дня в день. В то же самое время необходимо стремиться к максимальному разнообразию ассортимента продуктов.

Обеспечение школьников рациональным полноценным питанием является одним из ведущих условий их правильного гармоничного развития и сохранения здоровья.

Глава 2

Рост и развитие

Термины «рост» и «развитие» наиболее употребимы именно в педиатрической практике. Организм ребенка, в отличие от взрослого, в каждый отрезок времени претерпевает значительные морфологи- ческие, функциональные, психологические и социальные изменения, предопределенные природой. Скорость этих количественных и качественных изменений просто поразительна, поэтому знание анатомо-функциональных особенностей строения детского организма на каждом этапе онтогенеза служит принципиальным критерием подготовленности врача-педиатра.

Под термином «рост» понимают количественное изменение размеров всего тела или его частей. Рост происходит благодаря двум биологическим феноменам: клеточное размножение (гиперплазия) и увеличение клеток, главным образом их цитоплазмы (гипертрофия). Большинство органов и систем (дыхательная и пищеварительная системы, почки, селезенка, мышцы, скелет и другие) растут по так называемому общему типу - чередуя периоды «ускоренного» и «замедленного» роста и в конечном итоге достигая показателей взрослого человека.

Вместе с тем выделяют еще несколько типов роста. «Невральный» тип - свойствен головному мозгу, спинному мозгу, зрительному аппарату и так далее - характеризуется достаточно быстрым ростом. «Генитальный» тип - свойствен половым органам (семенники, яичники, матка, предстательная железа и так далее) - характеризуется длительным периодом замедленного роста со значительным ускорением в период полового созревания. «Лимфоидный» тип - свойствен лимфоидным органам (вилочковая железа, лимфатические узлы, лимфоидные массы кишечника и так далее) - характеризуется ускоренным ростом, быстрым достижением, а затем и превалированием показателей над показателями взрослого человека. В последующем эти органы подвергаются обратному развитию (инволюции).

Особый тип кривой роста характерен для подкожной жировой ткани. Очень высокая скорость роста в первые месяцы жизни приводит к относительно максимальной жировой прослойке у годовалого

ребенка. Затем подкожный жировой слой уменьшается, а после 6-8 лет вновь увеличивается. Особенность кривой роста для подкожной жировой ткани обусловлена изменением ее функциональной значимости в постнатальный период.

Развитие - качественная функциональная специализация и мор- фологическая дифференцировка органов и систем. Онтогенетическое развитие сочетает периоды постепенного (эволюционного) и скачкообразного (революционного) морфофункционального созревания, связанные со степенью влияния эндогенных и экзогенных факторов.

Термин «развитие» не однозначен. Физическое развитие - динамический процесс изменений размеров тела, его пропорций, телосложения, нарастания мышечной массы, работоспособности; психомоторное развитие - период формирования и становления основных психомоторных функций; половое развитие - созревание полового аппарата и достижение репродуктивной зрелости; биологическое развитие - морфологическое и функциональное созревание органов и систем; социальное развитие - период становления «социальных» функций и т. д.

Однократно проведенное обследование дает представление о «статусе» ребенка на конкретный промежуток времени. Физическое состояние - статическая оценка антропометрических данных на момент обследования; психомоторный статус - одномоментная оценка психомоторных навыков и умений ребенка; статус полового развития - оценка показателей полового созревания на момент обследования; биологический возраст - «теоретический» возраст ребенка, отражающий уровень его морфологической и функциональной зрелости.

Объективная оценка роста и развития ребенка может быть достигнута только при условии динамического наблюдения за ним в установленные декретированные сроки, определяемые возрастными интервалами. Возрастные интервалы - минимальные временные промежутки, за которые в растущем организме происходят значимые качественные изменения. На первом году жизни возрастной интервал составляет 1 мес, от одного года до трех лет - 3 мес, от трех до шести лет - 6 мес, старше шести лет - один год. Исходя из возрастных интервалов формируют возрастные группы - группирование по возрасту для сравнительной оценки индивидуальных показателей роста и развития со средневозрастными стандартами.

В других странах приняты более широкие возрастные интервалы при наблюдении за ребенком что продиктовано в основном экономическими соображениями.

ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ

Процессы роста подчинены определенным законам.

Закон неуклонного торможения энергии роста. В каждый последующий возрастной интервал скорость роста уменьшается. Существует как минимум два исключения из этого закона. Первое из них относится к раннему неонатальному периоду, когда в связи с сохраняющимся эффектом «объемного торможения матки», несоответствием «поступающих» и «выделяемых объемов» темповые прибавки (наибо- лее отчетливо для массы тела) за первый месяц жизни ребенка, как правило, несколько меньше аналогичных прибавок за второй месяц. Второе исключение касается пубертатного периода, когда в связи со значительной гормональной перестройкой организма скорость роста заметно увеличивается. Торможение энергии роста можно хорошо проследить в первые два года жизни ребенка. В последующем падение скорости роста носит прерывистый характер.

Закон неравномерности скорости роста. Фазы максимальной интенсивности деления (пролиферации) клеток растущего организма и фазы их дифференцировки не совпадают во времени. Каждая отдельная кость и скелет в целом растут последовательно, сменяя фазы роста в длину и толщину.

Закон краниокаудального градиента роста - частный случай аллометрического феномена роста. Он выражается в более интенсивном росте дистальных частей тела в постнатальном периоде. Благодаря этому у ребенка с возрастом происходят изменения пропорций тела и внешнего облика, постепенно приближающиеся к таковым у взрослого уменьшение отношения высоты головы к длине тела; опережающий рост конечностей; смещение средней точки тела от пупка (у новорожденного) до симфиза (у взрослых).

Наряду с вышеизложенными законами процессы роста подчинены и ряду более частных закономерностей, не всегда прослеживаемых у конкретного ребенка.

•  Сезонная и суточная периодика роста. Как правило, процессы роста преобладают в ночные часы суток и летние месяцы года.

•  Асимметрия роста. При сложившейся правоили леворукости, как правило, отмечают некоторое преобладание процессов роста на стороне доминирующей ручной активности.

•  «Канализирование» роста или феномен гомеорезиса - возврат к заданной генетической программе роста и развития, если она

была временно остановлена болезнью или голоданием ребенка. Однако чрезмерное или длительное влияние неблагоприятных факторов зачастую приводит к необратимым нарушениям процессов роста и развития.

•  Половая специфичность роста. Мальчики, как правило, имеют более высокие показатели начального (после рождения) и конечного (дефинитивного) роста. Биологическое созревание девочек происходит быстрее, поэтому скорость созревания их скелета выше.

При оценке роста и развития ребенка наиболее целесообразна периодизация, предложенная Штратцем (Stratz, 1903).

•  Период «грудного ребенка»: первые два года жизни ребенка. Характерны одинаково интенсивные прибавки и длины, и массы тела (наиболее яркий период проявления закона неуклонного торможения энергии роста).

•  Период первой «полноты», или первого «округления» (turgor primus): с 1-го по 4-й годы жизни. Характеризуется преимущественными прибавками массы тела над его длиной.

•  Период первого «вытягивания» (proceritas prima): с 5-го по 7-й годы жизни. Отмечают преобладание увеличения длины тела по сравнению с массой тела.

•  Период второй «полноты», или второго «округления» (turgor secunda): с 8-го по 10-й годы жизни - период появления признаков полового диморфизма.

•  Период второго «вытягивания» (proceritas secunda): с 11 до 15 лет. Как правило, ассоциирован с пубертатным периодом.

•  Период очень замедленного роста: с 16 до 18-20 лет - период окончательного созревания органов и систем.

Как правило, период второго «вытягивания», именуемый также главным ростовым сдвигом, у девочек происходит в более ранние сроки (с 10 до 14 лет), чем у мальчиков (с 12 до 17 лет).

Методика антропометрии

Антропометрические данные (показатели). Методика антропометрии предусматривает определение антропометрических данных или показателей (количественный признак) - измерение отдельных участков тела. Выделяют основные (длина тела, масса тела, окружность груди, окружность головы) и дополнительные (например, высота головы, нижний сегмент, средняя точка тела, длина ноги, окруж-

ность бедра и другие) антропометрические данные. Также антропометрические показатели можно разделить на продольные (длинниковые) (например, длина ноги, длина тела) и поперечные (масса тела, окружность груди, плеча и другие). Основные антропометрические показатели уместно разделять на независимые (длина тела, окружность головы) и зависимые (масса тела, окружность груди).

Антропометрические индексы. Наряду с измерениями антропометрическое исследование предусматривает и определение антропометрических индексов (качественный признак). Это соотношение между отдельными антропометрическими показателями (см. на CD).

Оценка физического развития

Для обобщенной оценки физического развития ребенка достаточно наблюдения за изменениями четырех основных антропомет- рических показателей: длины тела, массы тела, окружности грудной клетки, окружности головы (особенно в раннем возрасте).

Длина тела доношенного новорожденного составляет 46-56 см (в среднем 50 см). Длина тела новорожденного более 45 см - один из критериев доношенности. В дальнейшем в течение первого года жизни длина тела увеличивается сначала примерно на 3-3,5 см ежемесячно (I квартал), затем на 2-2,5 см в месяц (II квартал), на 1,5-2 см и на 0,5-1 см ежемесячно соответственно в III и IV кварталах. Таким образом, к году жизни длина тела ребенка достигает в среднем 75 см. В течение второго года жизни длина тела ребенка увеличивается на 12-13 см, третьего - на 7-8 см. В последующем происходит некоторая стабилизация процессов роста со средними прибавками 5-6 см в год. Исключение составляют два «пика» ускоренных темпов роста - периоды «первого полуростового скачка» и «второго ростового сдвига». Ежегодные прибавки длины тела в период пубертатного вытягивания могут достигать 10-15 см. Прекращение роста, по данным исследований, происходит у мальчиков к возрасту 18 лет, у девочек - к 16,5 годам.

Масса тела доношенного новорожденного составляет 2600-4000 г (в среднем для мальчиков - 3500 г, для девочек - 3350 г). Масса тела при рождении более 2500 г - один из критериев доношенности. Сразу после рождения масса тела ребенка уменьшается (не более чем на 6-8 % массы тела при рождении), достигая минимума на 3-5-й день жизни. Подобные изменения называют физиологической убылью массы тела. Они обусловлены механизмами естественной адап-

тации: потерей воды через кожу и легкие при дыхании, высыханием пуповинного остатка, выделением мекония и мочи, становлением лактации у матери. Восстановление первоначальной массы тела происходит обычно к 7-10-му дню жизни. За первый месяц ребенок сравнительно мало прибавляет в массе (400-600 г), что объясняют ее физиологической потерей после рождения и продолжающимся действием эффекта «объемного торможения». На втором месяце жизни темпы нарастания массы тела максимальны (900-1100 г). Среднемесячная прибавка массы тела в первом квартале жизни составляет 750 г, во втором - 700 г, в третьем - 550 г, в четвертом - 350 г в месяц. К 4-5 мес ребенок удваивает, а к году утраивает массу тела при рождении. После года жизни прибавки массы тела составляют около 2 кг в год, а в препубертатном и пубертатном периодах достигают 5-8 кг ежегодно.

Окружность груди при рождении составляет 32-34 см, что несколько меньше окружности головы. К 4-му месяцу жизни эти показатели уравниваются, и в дальнейшем темповые прибавки окружности грудной клетки опережают темпы нарастания окружности головы. К 1-му году окружность груди составляет в среднем 48 см. В последующем до пубертатного возраста отмечают ее более или менее равномерное увеличение (примерно на 1,5 см в год). После 10 лет темпы развития грудной клетки существенно нарастают.

Окружность головы новорожденного в среднем равна 34-36 см. В дальнейшем она растет достаточно быстро, составляя к году жизни 46-47 см, к 5 годам - 50-51 см. В последующем темпы прироста окружности головы снижаются.

Для оценки физического развития, наряду с изложенными выше эмпирическими подходами, можно использовать и сигмальный метод, но наиболее информативен центильный подход, а именно центильные графики динамики антропометрических показателей в зависимости от возраста и пола. Они дают наглядную и объективную характеристику как отдельных статических показателей, так и динамических процессов роста.

Варианты динамических характеристик физического развития представлены графиками, «кривые» которых аналогичны табличным центильным колонкам. Пространство между кривыми аналогично табличным центильным коридорам. Центильные графики для длины тела за пределами 3-го и 97-го центилей, как правило, дополнены зонами сигмальных отклонений признака (?3σ).

Стабильные темпы динамики. О стабильных темпах динамики антропометрических показателей, независимо от их уровня, можно говорить, если линия индивидуального графика не выходит за рамки одной-двух центильных зон. Если «кривая» графика перемещается в вышеили нижележащие центильные зоны, то констатируют соответственно ускорение или замедление темпов роста.

Объективно судить об ускорении (замедлении) темпов динамики антропометрических показателей, когда их уровень выходит за пределы ?3σ (для длины тела) или за пределы 3 % (97 %) центильных зон (для других показателей), с помощью данного метода невозможно. В таких случаях для суждения о динамике развития целесообразно уточнять возраст, соответствующий длине тела ребенка на момент обследования.

В случаях когда графики основных антропометрических показателей «расходятся» между собой более чем на одну центильную зону, следует говорить о гетерохронии развития.

При отсутствии центильных графиков с такой же достоверностью (но меньшей наглядностью и простотой) можно делать заключение о темпах роста, анализируя изменения показателей для каждого признака в динамике по центильным или сигмальным таблицам.

Семиотика нарушений физического развития

Оценка физического состояния, проводимая по однократному антропометрическому обследованию, предусматривает выделение ряда патологических состояний.

Длина тела

Низкорослость и карликовость. При отставании длины тела от долженствующей по паспортному возрасту ребенка говорят о низкорослости или, при выраженном отставании, о карликовости. При этом дополнительно выделяют следующие понятия: нанизм - длина тела ребенка отстает от долженствующей по паспортному возрасту более чем на 3σ; субнанизм - длина тела ребенка отстает от долженствующей по паспортному возрасту в пределах от 2σ до 3σ.

Причины, вызывающие низкорослость, крайне многообразны. Она может быть обусловлена наследственными факторами, когда оба родителя или хотя бы один из них имеет низкорослость. Это консти-

туциональная низкорослость (код по МКБ-Х - E34.3). Низкорослость, обусловленная неблагоприятными психосоциальными, материально-бытовыми условиями, трактуется как психосоциальная низко- рослость (код по МКБ-Х - E34.3). Низкорослость, обусловленная недостатком питания, - алиментарная (белково-энергетическая) низкорослость, что соответствует коду Е45 МКБ-Х.

Причиной низкорослости может быть и хроническая соматическая патология: заболевания, связанные с нарушением абсорбции в кишеч- нике, аномалии ЦНС, эндокринная, наследственная патологии, дисморфия и др. В таких случаях кодировка по МКБ-Х предусматривает выделение основной патологии, например низкорослость почечного генеза (N25.0), низкорослость при иммунодефиците (D82.2), гипофизарная низкорослость (Е23.0), прогерия (болезнь Симмондса) (Е34.8), остеохондродиспластическая низкорослость (Q77 - Q78), синдром Тернера (Q96), синдром Рассела-Сильвера (Q87.1) и т. д.

При неустановленных причинах низкорослости используют код R62.8 МКБ-Х (другие виды задержки ожидаемого нормального физиологического развития). При наличии низких показателей длины тела у новорожденного и отсутствии признаков недоношенности констатируют замедленный рост плода неуточненный (код по МКБ-Х - P05.9).

Высокорослость. При опережении длины тела ребенка, долженствующей по его паспортному возрасту, говорят о высокорослости. При этом дополнительно выделяют следующие понятия: гигантизм - длина тела ребенка опережает долженствующую по паспортному возрасту более чем на 3σ и субгигантизм - длина тела ребенка опережает долженствующую по паспортному возрасту в пределах от 2σ до 3σ.

Высокорослость чаще всего связана с эндокринной и наследственной патологией. Например, она может быть при гипертиреозе (Е05-Е07 МКБ-Х), поражении гипофиза (код по МКБ-Х E22.0. Акромегалия и гипофизарный гигантизм). Высокий рост свойствен некоторым наследственным и хромосомным заболеваниям, например синдром Марфана (Q87.4 МКБ-Х), синдром

Клайнфелтера (Q98.0 МКБ-Х) и др.

Она может быть обусловлена семейными факторами, когда оба родителя или хотя бы один из них имеет высокие показатели длины тела. Это конституциональная высокорослость (код - E34.4). Высокорослость может быть следствием несбалансированного питания (код по МКБ-Х - Е68 - последствия избыточности питания).

При наличии высоких показателей длины тела у новорожденного используют код по МКБ-Х - P08.1 (другие «крупновесные» для срока дети).

Масса тела

Изменения массы тела необходимо оценивать только с учетом длины тела; они могут быть у детей с любыми показателями длины тела. Для констатации нормального питания ребенка используют термин «нормотрофия». Любое нарушение питания ребенка - дистрофия, включает гипотрофию, снижение питания у детей старше года, паратрофию, ожирение.

Гипотрофия - состояние пониженного питания у ребенка грудного возраста. Если дефицит массы тела по сравнению с долженствующей для данной длины тела составляет 10-15 %, то это гипотрофия I степени; 16-30 % - II степени; более 31 % - III степени. Атрепсия - выраженная гипотрофия со значительными нарушениями всех видов обмена. В более старшем возрасте констатируют патологическое снижение питания, с уточнением степени дефицита питания в процентах. Причины пониженного питания у детей весьма разнообразны: голодание, тяжелые подострые и хронические инфекции, опухолевые заболевания, хронические нарушения пищеварения и всасывания, тяжелые анатомические дефекты пищеварительного тракта, гормональные нарушения (сахарный диабет, гипертиреоз, болезнь Аддисона), психопатии.

По МКБ-Х в случае алиментарной причины сниженной массы тела используют коды Е40 - Е46 (недостаточность питания).

Е40 - квашиоркор - тяжелое нарушение питания вследствие в основном белковой недостаточности, сопровождаемое алиментарными отеками, нарушениями пигментации кожи и волос. Е41 - алиментарный маразм - тяжелое нарушение питания, сопровождающееся маразмом. Е42 - маразматический квашиоркор - тяжелое нарушение питания с симптомами и квашикора, и маразма. Е43 - тяжелая белково-энергетическая недостаточность. Масса тела более чем на 3σ отстает от долженствующей для фактической длины тела в пределах от 2σ до 3σ. Е44.1 - легкая белково-энергетическая недостаточность. Масса тела отстает от долженствуйющей для фактической длины тела в пределах от 1 σ до 2σ.

В остальных случаях кодировка по МКБ-Х предусматривает выделение основной патологии. В качестве дополнительного шифра

можно использовать E90 (расстройства питания и нарушения обмена веществ при болезнях, классифицированных в других рубриках).

У новорожденных применяют другую кодировку. В случае выявления ВГ используют код P05.0 МКБ-Х («маловесный» для гестаци- онного возраста плод). При наличии у новорожденного клинических признаков недостаточности питания (например, сухость, шелушение кожи, неполноценность подкожной клетчатки) и отсутствии дистрофии используют шифр P05.2 МКБ-Х - недостаточность питания плода без упоминания о «маловесном» или маленьком размере для гестационного возраста.

Паратрофия - состояние избыточного питания у детей первого года жизни. Соответственно при избыточности массы тела по сравнению с долженствующей для фактической массы на 10-15 % диагностируют I степень; на 16-30 % - II степень; более 31 % - III степень паратрофии.

Ожирение - термин, используемый для диагностики избыточной массы тела у детей старше года. При излишках веса по отношению к росту на 15-24 % констатируют I степень; на 25-49 % - II степень; на 50-99 % - III степень; более 100 % - IV степень ожирения.

Для констатации избыточного питания по МКБ-Х у новорожденных (обычно при массе тела при рождении более 4500 г) используют шифр P08.0 (чрезмерно крупный ребенок), у детей грудного возраста - шифр R63.2 (полифагия), в старшем возрасте - шифр E66.9 (ожирение неуточненное). Крайнюю степень ожирения, сопровождаемую альвеолярной гиповентиляцией (Пиквикский синдром), обозначают шифром E66.2 МКБ-Х.

При доказанной причине ожирения используют другие шифры. Так, в случае избыточного питания новорожденного от матери, стра- дающей сахарным диабетом, применяют шифр Р70.1, а в случае гестационного диабета - шифр Р70.0. При ожирении, обусловленном избыточным поступлением энергетических ресурсов, используют код Е66.0; а если оно связано с приемом лекарственных средств - код Е66.1. При длительном лечении большими дозами глюкокортикоидных препаратов и развитием медикаментозного гиперкортицизма применяют шифр E24.2 - медикаментозный синдром Иценко-Кушинга. При избыточности питания вследствие ряда гипервитаминозов используют шифр E67 - другие виды избыточности питания. При эндокринных нарушениях для первичной кодировки основного заболевания шифр можно определить в функциональных блоках МКБ-Х-Е00- E07

(болезни щитовидной железы), E20-E35 (нарушения других эндокринных желез); при первичных нарушениях обмена веществ - E70- E90 (нарушения обмена веществ). Избыточность питания также может быть при ряде хромосомных аномалий (например, синдром Тернера-Шерешевского-Q96), при поражении диэнцефальной или диэнцефально-гипофизарной области, например, вследствие энцефалита - B94.1 (отдаленные последствия вирусного энцефалита). В некоторых случаях (например, при поражении диэнцефальной или диэнцефально-гипофизарной области вследствие тяжелых черепномозговых травм, опухолях в области основания мозга и других состояниях) допустима кодировка основного заболевания с дополнительным шифром E90 - расстройства питания и нарушения обмена веществ при болезнях, классифицированных в других рубриках.

Физическое развитие

Динамическое наблюдение за изменением антропометрических показателей ребенка значительно расширяет диагностические возможности. Достаточные темпы физического развития детей - один из основополагающих критериев их здоровья.

Эйтрофическое развитие. Для ребенка грудного возраста понятие «здоровье» ассоциируют с его эйтрофическим развитием, предполагающим:

•  оптимальные темпы физического развития, адекватное возрасту психомоторное развитие;

•  наличие чистой, розовой кожи без признаков гиповитаминозов;

•  хороший тургор тканей и тонус мышц;

•  соответствующее возрасту развитие скелета, отсутствие признаков рахита;

•  отсутствие патологических изменений внутренних органов как при физикальном, так и при специальных видах обследования; нормальные лабораторные показатели;

•  хорошую резистентность организма (редкие заболевания в анамнезе).

Гетерохрония физического развития, особенно у детей раннего возраста, - чуткий индикатор «неблагополучия» ребенка. Но не следует забывать, что умеренная гетерохрония развития свойственна отдельным периодам онтогенеза («ростовым сдвигам»), а у детей старшего возраста еще может быть и проявлением конституциональных особенностей.

В некоторых случаях по динамике антропометрических показателей возможно выявление «типичных» вариантов физического развития.

Гипостатура - низкие показатели длины и массы тела с относи- тельно стабильными прибавками антропометрических показателей. Часто сопровождается несколько сниженным состоянием упитанности, дисгармоничностью психомоторного развития, снижением возраста «биологической» зрелости, поздними сроками полового развития. Гипостатурный вариант физического развития типичен для детей с доказанным неблагоприятным экзоили эндогенным воздействием [например, неблагоприятные психосоциальные, материально-бытовые условия, врожденные пороки сердца (ВПР), пороки развития мозга, эндокринная патология]. Гипостатурный вариант физического развития вследствие недостаточности питания кодируют шифром Е45 МКБ-Х так же, как и алиментарную низкорослость.

Гипоплазия - конституционально обусловленные низкие показатели длины и массы тела с относительно стабильными прибавками антропометрических показателей. Как правило, не связана с болезнью, сочетается с нормотрофией, соответствием психомоторного и полового развития, уровня «биологической» зрелости паспортному возрасту. Гипопластический вариант физического развития может быть закодирован шифром R62.8 МКБ-Х (другие виды задержки ожидаемого нормального физиологического развития) так же как и неустановленные причины низкорослости.

Акселерация - высокие показатели длины и массы тела с относи- тельно стабильными прибавками антропометрических показателей. Как правило, не связана с болезнью, сочетается с нормотрофией. Показатели психомоторного и полового развития, уровня «биологической» зрелости могут опережать или соответствовать паспортному возрасту. В таких случаях говорят о гармоничной или дисгармоничной (по росту, по развитию) акселерации. Акселеративный тип физи- ческого развития может быть обусловлен влиянием ряда факторов (как генетических, так и средовых), стимулирующих процессы роста и развития ребенка.

Термин «акселерация» используется и для обозначения популяционного ускорения темпов физического развития детей, отмеченное во второй половине XX века. Было предложено несколько гипотез, объясняющих популяционную акселерацию. В настоящее время все больше число сторонников циклической теории, согласно которой

акселерация - временное явление, связанное с популяционными циклами. И действительно, исследования последних лет, как в России, так и в странах Европы и Америки, показывают, что процессы акселерации на популяционном уровне приостановились.

Надо сказать, что в МКБ-Х кодировок вариантов развития ребенка практически нет. Как правило, используются те же шифры, что и при описании низкорослости, высокорослости. Динамическая оценка массы тела ребенка позволяет уточнять варианты дистрофии.

Психомоторное развитие

Психомоторика - связь различных психических явлений с движениями и деятельностью человека. Для выполнения любого сознательного движения необходимы три компонента, которые важны в одинаковой степени и без которых движения невозможны. Это, во-первых, сенсорная сфера - поле, из которой человек черпает информацию (органы чувств). Во-вторых, сфера переработки информации, где происходит формирование моторного акта (нервная система). И, наконец, в-третьих, моторная сфера - поле приложения усилий (не только мышечная, но и костная, и суставная системы). При этом, совершая любое движе- ние, человек через сенсорное поле после соответствующей переработки корректирует его и доводит до желаемого результата.

Психомоторное развитие человека уникально и неповторимо в природе. Оно проходит очень сложный путь до зрелости индивиду- ума и не имеет границ в пределах своего совершенства.

Концепция физиологии активности и формирования движений человека (принцип сенсорных коррекций), основанная на идее уровневого построения движений, была разработана отечественным врачом-невропатологом и физиологом Николаем Александровичем Бернштейном.

Самый примитивный и филогенетически, самый древний уровень (уровень А) формируется уже к третьему месяцу внутриутробной жизни. Он связан с началом функционирования пути Монакова или tractus rubrospinal вследствие зрелости передних рогов спинного мозга и красного ядра. Руброспинальная моторика обеспечивает поддержание тонуса и простейших движений туловища плода и очень важна для внутриутробного развития. У взрослого человека самостоятельного значения не имеет, но этот уровень ответствен за такие движения, как тремор, дрожь, стук зубов. Этим уровнем человек практически не в состоянии управлять.

Во вторую половину беременности формируется следующий уровень движений (уровень В). Его обеспечивают паллидарная система и таламус, так называемая таламопаллидарная моторика, которую характеризуют простейшие двигательные рефлексы и целая группа спонтанных, хаотичных движений: червеообразные движения руками, ногами. Лучше всего таламопаллидарную моторику можно проследить у новорожденного. Уровень В позволяет ему адаптироваться к внешним условиям деятельности, но постепенно его подавляют выше расположенные уровни. Хотя для взрослых этот уровень тоже важен. Он заведует мышечными ощущениями (например, зевание, потягивание, объятия, поцелуи, секс).

В первые месяцы жизни формируются более высокие регулирующие механизмы и в первую очередь стриарного тела. Это не уровень развития движений. Однако формирование стриарного тела, его развитие - это целая эпоха в формировании моторики. Благодаря ему у ребенка впервые появляется возможность осуществлять разнообразные статические моторные функции. Становление статики происходит не только в связи с развитием стриарного тела, но и одновременно благодаря освобождению мышц от ведущего влияния пре- дыдущего уровня - таламопаллидарной моторики. Клинически это освобождение хорошо можно проследить по исчезновению рефлексов новорожденного. Созревание стриарного тела происходит довольно медленно (приблизительно в течение 8-10 мес), последовательно от передних рогов к задним, что находит свое отражение в изменении моторных возможностей ребенка в цефалокаудальном направлении, за счет снятия гипертонуса с мышц шеи, затем с верхних конечностей, мышц туловища и, наконец, с нижних конечностей. Индикатором зрелости стриарного тела можно считать исчезновение рефлекса Бабинского.

Следующие уровни движений уже связаны со зрелостью различных отделов коры головного мозга.

Уровень С, или уровень пространственного поля, обеспечивает премоторная зона коры головного мозга. Его функциональное созревание начинается с 4-5-го месяца жизни. Произвольные движения возникают только тогда, когда ребенок начинает анализировать сигналы от органов зрения, слуха, осязания, т. е. получать всю информацию о внешнем пространстве. Начало развития этого уровня обеспечивает первое произвольное движение - целенаправленное хватание рукой. Собственно говоря, этот уровень мы используем повсеместно.

Следующий уровень - уровень D, или уровень предметных действий, отвечающий за организацию действий с предметами. Его появление связано с функциональным созреванием пирамидной, а затем экстрапирамидной систем и моторной зоны коры головного мозга (примерно с 8-10-го мес жизни). В качестве примера можно привести действия ребенка с ложкой. Сначала он не понимает, для чего она нужна. Он ее хорошо берет в руку, пользуясь предыдущим уровнем. Затем он ею стучит, копает, пытается откусить. И только после созревания уровня предметного действия ребенок знает, для чего нужна ложка.

Уровень E - уровень символических действий, интеллектуальных двигательных актов. Его появление связано с функциональным созреванием лобных долей коры головного мозга. К этому уровню относят речевые движения, движения письма, движения, совершаемые в ролевой игре, т. е. он возникает уже после первого года жизни и свойственен только человеку.

В психическом развитии ребенка отмечают целый ряд закономерностей. В первую очередь это, конечно же, «социальная подпитка» психического развития. Если начальные уровни развития психики ребенка биологически, наследственно обусловлены, то для полноценного развития и формирования человека Человека с большой буквы, ребенку необходимо общение с людьми.

В детстве большое значение имеет импринтинг - механизм мгновенного запечатления на подкорковом уровне. Этот механизм сраба- тывает еще до того, как ребенок начинает себя осознавать. Корни нашей любви или ненависти к кому-либо или чему-либо могут лежать в нашем глубоком детстве.

Психическое развитие идет быстрее и качественнее при наличии положительных эмоций. Отрицательные эмоции в большинстве случаев не стимулируют развитие психики, а при постоянном и длительном воздействии даже задерживают его.

Ребенок всегда готов к обучению. На уровне становления базовых показателей психомоторного развития эта готовность не имеет ограничений. Подавить готовность к обучению может только переутомление.

Перспективный характер потребности в новой информации зависит от темпа развития ЦНС, интеллекта. Чем выше уровень развития ребенка, тем более сложную информацию он требует.

Методика оценки психомоторного развития

Психомоторное развитие обязательно учитывают при оценке состояния здоровья ребенка первых шести-семи лет жизни.

При комплексной оценке психомоторного развития рассматривают два уровня психического и моторного развития. В психическом развитии ребенка выделяют подуровень развития речи (обязателен учет сенсорной и моторной речи) и подуровень социальной адаптации (объединяет показатели сенсорного и эмоционального развития, игровой деятельности и т. д.). В моторном развитии выделяют подуровень общей моторной деятельности (желателен учет статических и моторных функций) и подуровень ручной умелости.

Несмотря на значительное число исследований, построение целостной шкалы динамики показателей психомоторного развития в онтогенезе вызывает большие трудности, поскольку разные исследователи изучают различные виды навыков и используют различные методические походы. Большая вариабельность сроков освоения навыков и умений, индивидуальность сроков созревания психических и моторных функций, особенно у детей старше года, также затрудняют оценку психомоторного развития.

Тем не менее тщательное наблюдение за зрительными и слуховыми реакциями ребенка, его игровой деятельностью, способами общения со взрослыми позволяет составить представление о степени его психомоторного развития. Для этого по каждому из подуровней определяют возрастную группу, в которой ребенок освоил необходимые навыки и умения и при этом не способен выполнить навыки и умения более старшей возрастной группы. Например, заключение «хорошо удерживает голову» еще не характеризует возрастную группу 2 мес по подуровню общей моторики. Более правомочно заключение «хорошо удерживает голову, но нет опоры на руки в положении лежа».

Период освоения навыка может быть достаточно длительным. В таких случаях целесообразно отмечать начало освоения навыка и его окончание. Например, «пытается сесть» и «самостоятельно садится». Навык считают освоенным, если ребенок при его выполнении способен «отвлекаться» на другие занятия. Например, если ребенок неуверенно стоит и при малейшей попытке его отвлечь (предложить игрушку, позвать) теряет равновесие, то следует констатировать навык как «пытается стоять». Если ребенок неуверенно стоит, но при этом способен манипулировать игрушкой, отвлекаться, то следует констатировать навык как «неуверенно стоит». После того как

ребенок станет самостоятельно нагибаться, выпрямляться и при этом устойчиво удерживать равновесие, то следует констатировать навык как «уверенно стоит».

Оценку психомоторного развития целесообразно проводить в «естественных» для ребенка условиях, после налаживания с ним позитивного контакта. В ряде случаев наличие навыков и умений можно оценивать субъективно, исходя из данных, предоставленных родителями.

Методы оценки психомоторного развития

Оценка навыков и умений, характеризующих психомоторное развитие, предусматривает определение гармоничности (колебания по всем подуровням оценки не превышают один возрастной интервал), дисгар- моничности (колебания составляют два возрастных интервала) и резкой дисгармоничности (колебания превышают три возрастных интервала).

Если определенная возрастная группа по подуровням оценки соответствует паспортному возрасту (допустимы колебания в пределах одного возрастного интервала), то констатируется соответствие паспортному возрасту. Если определенная возрастная группа по подуровням оценки опережает паспортный возраст более чем на два возрастных интервала, то констатируется опережение паспортного возраста. Если определенная возрастная группа по подуровням оценки отстает от паспортного возраста на два возрастных интервала, то констатируется отставание, а если более, чем на три возрастных интервала - задержка психомоторного развития. При дисгармоничности психомоторного развития соответствие возрасту оценивается изолировано по каждому подуровню оценки.

Для облегчения оценки целесообразно использование единой терминологии. Так, используя понятие «не должен, но владеет навыком», мы констатируем опережение психомоторного развития, «может и владеет навыком» - соответствие возрасту, «должен, но не владеет» - отставание, «обязан, но не владеет» - задержку.

Оценка психомоторного развития эмпирическим методом

Метод достаточно прост и основан на определении наличия у ребенка минимального количества навыков, характеризующих каждый подуровень оценки в данном возрасте. Перечень навыков и умений ребенка при использовании эмпирического метода каждый доктор в процессе врачебной деятельности формирует сам. Необходимо только следить, чтобы они отражали все подуровни

оценки и наиболее полно характеризовали этапы появления новых моторных и психических возможностей ребенка.

Так, например, моторное развитие предусматривает способность ребенка ко 2-му месяцу жизни хорошо держать голову, к 4-5 мес переворачиваться, к 7-8 мес самостоятельно садиться, к 10 мес вста- вать, к 1 году ходить. К 2 годам ребенок при подъеме по ступенькам пользуется «приставным», а к 3 годам - «чередующимся» шагом. К 4 годам появляется способность сдерживать свое движение по команде, к 5 годам - хорошая координация движения рук и ног при ходьбе. К 6 годам ребенок может подпрыгивать на месте, чередуя ноги.

Развитие тонкой моторики определяет к 4 мес способность ребенка к ощупыванию предметов. К 7 мес ребенок удерживает предметы «ладонным» захватом (нет противопоставления большого пальца), к 10 мес - «ножницеобразным» (наличие противопоставления большого пальца), а к 1 году - «щипковым» захватом (координированные движения фаланг пальцев). К 2 годам ребенок рисует каракули, к 3 годам способен перерисовать круг, к 4 годам - нарисовать сюжетную картинку, правильно удерживая карандаш или фломастер. К 5 годам ребенок хорошо ловит подпрыгивающий мяч, к 6 годам - пользуется ножницами, вырезая различные фигуры.

Развитие речи предусматривает появление подготовительных этапов речи в первые 6 мес жизни. Сначала это вокализация, когда ребенок осознанно издает звуки (1-3 мес), затем гуление, когда ребенок отчетливо «тянет» гласные звуки (2-4 мес), затем лепет - произношение согласных звуков разной тональности (3-5 мес). К году практически полностью формируется понимание речи. Ребенок способен произносить простые слова, слоги. К 2 годам формируются двусловные предложения, к 3 годам - многословные фразы. К 4 годам ребенок четко произносит все звуки (за исключением С-3, Ш-Ч, Л, Р). К 5 годам у ребенка плавная, хорошо структурированная речь.

В социальном развитии обращается внимание на время появления осознанной улыбки (к 1,5 мес), «комплекса оживления» (к 3-4 мес), «примитивной» игры - «ладушки», «сорока-ворона» (к 8 мес). В более старшем возрасте формируются навыки самообслуживания (в 1 год держит в руке ложку, в 1,5 года неплохо самостоятельно ест твердую пищу, в 2 года частично, а в 3 года самостоятельно снимает и одевает одежду, в 4 года чистит зубы, умывается, в 5 лет правильно пользуется предметами домашнего обихода, в 6 лет активно поддерживает установленный порядок в доме).

Также имеет значение и формирование игровой деятельности (с 2-3 лет сюжетная игра, с 3-4 лет ролевая игра, с 4-5 лет кон- струирование).

Оценка психомоторного развития табличным методом

Основной метод оценки психомоторного развития. Основан на сравнении навыков и умений, которыми обладает ребенок с таблично структурированным перечнем. Существует большое количество таблиц по оценке психомоторного развития детей различного возраста. В Санкт-Петербурге наиболее широко используются показатели нервно-психического развития (Приложение ? 8), разработанные Н.В. Самариной (1988), хотя они в большей степени ориентированы на скрининг-обследование и не дают полного представления о психомоторном развитии ребенка. В случае, если ребенок на первом году жизни выполняет менее четырех заданий, на втором году - менее пяти, на четвертом году жизни - менее восьми заданий возрастного минимума, а дети старшего возраста - менее половины из предложенных заданий по каждой группе показателей, определяется задержка психомоторного развития и ребенок обязательно должен быть проконсультирован у врача-специалиста (невропатолога, психоневролога, психопатолога).

При оценке по таблицам Н.В. Ежовой, Е.М. Русаковой, Г.И. Кащеевой (1997), определяется соответствие паспортному возрасту по каждому из подуровней оценки. Если ребенок не владеет навыками для своего возраста, или владеет навыками для более старшего возраста, определяется возрастная группа, которой ребенок соответствует. К сожалению, далеко не по всем подуровням выстроена целостная динамическая шкала последовательности освоения навыков, что значительно затрудняет оценку.

В разработанных авторских таблицах оценка психомоторного развития учитывает подуровни общей (статической и двигательной) моторики, тонкой моторики, развитие речи и социальной адаптации. Отмечена динамика освоения навыков в каждой возрастной группе.

Оценка психомоторного развития центильным методом

Центильный метод позволяет более точно оценить психомоторное развитие ребенка, так как он учитывает вариабельность появления тех или иных навыков. К сожалению, работ в этом направлении

выполнено крайне мало. За рубежом в качестве скрининг теста используется Denver Developmental Screening Test (DDST, 1990).

Для стандартизации тестирования признаков необходимо пользоваться инструкцией к проведению теста. Ряд параметров (отмечены значком R) допустимо оценивать со слов родителей. По каждому из подуровней исследователь должен получить не менее трех выполненных и трех невыполненных заданий, ближайших к возрасту ребенка. Если ребенок не справился с заданием, которое выполняют 90% его здоровых сверстников, то ответ расценивается как «негативный». Если ребенок выполняет задание, которое доступно менее чем 25% его здоровых сверстников то ответ расценивается как ответ «с опережением».

Возможны следующие варианты тестирования.

1. Опережение психомоторного развития:

1.1. если у ребенка получено 2 и более ответа «с опережением» по любым двум и более подуровням оценки из четырех;

1.2. если по одному подуровню получено 2 ответа «с опережением», а по другому один ответ «с опережением» и по этому же подуровню нет «негативных» ответов.

2. Задержка психомоторного развития:

2.1. если у ребенка получено 2 и более «негативных ответа» по любым двум и более подуровням оценки из четырех;

2.2. если по одному подуровню получено 2 «негативных ответа», а по другому один «негативный ответ» и по этому же подуровню нет «ответов с опережением».

3. Умеренное или предполагаемое отставание:

3.1. если у ребенка по одному из четырех подуровней имеется 2 и более «негативных ответа»;

3.2. если по любому из четырех подуровней получен один «негативный ответ» и по этому же подуровню нет «ответов с опережением».

4. Психомоторное развитие нормальное, соответствующее возрасту, если результаты тестирования не относятся к предыдущим категориям

Следует обращать внимание на некоторое несоответствие сроков освоения отдельных навыков с принятыми в нашей стране стандартами, которые чаще связаны с некорректным переводом и двойственным смыслом описываемых навыков. Отсутствие группировки тестируемых признаков согласно возрастным интервалам, принятым в нашей стране, затрудняет унификацию получаемых результатов.

Оценка динамики психомоторного развития

Качественная оценка психомоторного развития возможна только при анализе последовательных изменений возможностей ребенка, оценки этапности формирования его навыков и умений.

На CD приведены авторские центильные схемы подуровней психомоторного развития. Из навыков выбраны только те, которые наиболее полно характеризуют тот или иной подуровень в каждый возрастной период. Отмечая на графике время появления навыков и умений, можно не только оценить уровень психомоторноого развития (психомоторный статус) на момент обследования, но и проследить его динамику.

При оценке психомоторного статуса ребенка, о его соответствии возрасту по каждому из подуровней оценки говорят, если конкретный навык появился у ребенка в пределах 25-75% центильной зоны, об опережении - ранее 25%, отставании - после 75%, а о задержке - если навык появился у ребенка за пределами 90% центильной зоны. Соответственно гармоничный уровень развития предусматривает единство оценки по всем подуровням, а дисгармоничный - отсутствие этого единства. В последнем случае заключение дается раздельно с учетом каждого подуровня психомоторного развития.

Если с возрастом навыки появляются у ребенка в пределах соседних центильных зон говорят о стабильных темпах психомоторного развития. В случае перехода индивидуального графика в вышележащие (нижележащие) центильные интервалы - соответственно об ускорении (замедлении) темпов психомоторного развития. Методика является скрининговой, поэтому при любых затруднениях оценки психомоторного развития целесообразно использование других методов.

Семиотика нарушений психомоторного развития

Учитывая большую вариабельность индивидуального психомоторного развития ребенка, достаточно трудно определиться с выделением патологических состояний. При очевидной задержке психомоторного развития, безусловно, ребенок требует осмотра невролога и (или) психиатра для исключения органической природы изменений.

При вторичном характере нарушений психомоторного развития по МКБ-Х используется кодировка основного заболевания. Например, блок Q00-Q07 представлен врожденными аномалиями нервной системы; G00-G09 - воспалительными болезнями цен-

тральной нервной системы; G10-G13 - системными атрофиями, поражающими преимущественно центральную нервную систему; G20-G26 - экстрапирамидными и другими двигательными нарушениями и так далее.

При выявлении задержанного или неполного умственного развития используется блок F70-F79 МКБ-Х (умственная отсталость). При необходимости идентифицировать состояния, связанные с умственной отсталостью, например аутизм (F84), эпилепсия (G40) и так далее, используют дополнительный код.

Если задержка психомоторного развития связана с индивидуальными особенностями биологического созревания центральной нервной системы (как правило - прогрессивно уменьшается по мере взросления ребенка), то используется блок F80-F89 МКБ-Х (расстройства психологического развития): F80 - специфические расстройства развития речи и языка; F81 - специфические расстройства развития учебных навыков; F82 - специфические расстройства развития моторной функции; F83 - смешанные специфические расстройства психологического развития; F88 - другие расстройства психологического развития (агнозия развития); F89 - расстройство психологического развития неуточненное.

При задержке социальной адаптации пользуются шифром из блока F90-F98: F90 - гиперкинетические расстройства; F91. - рас- стройства поведения; F92 - смешанные расстройства поведения и эмоций; F93 - эмоциональные расстройства, начало которых специфично для детского возраста; F94 - расстройства социального функционирования, начало которых характерно для детского и подросткового возрастов; F98 - другие эмоциональные расстрой- ства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте.

При умеренном отставании становления психических функций используются шифры из блока R40-R46 - симптомы и признаки, относящиеся к познавательной способности, восприятию, эмоциональному состоянию и поведению и блока R47-R49 - симптомы и признаки, относящиеся к речи и голосу. R45 - симптомы и признаки, относящиеся к эмоциональному состоянию; R46- - симптомы и признаки, относящиеся к внешнему виду и поведению; R47 - нарушения речи, не классифицированные в других рубриках; R48 - дислексия и другие нарушения узнавания и понимания символов и знаков, не классифицированные в других рубриках.

При впервые выявленном отставании психомоторного развития допустима кодировка по шифру R62.0 МКБ-Х (задержка этапов развития).

ПОЛОВОЕ РАЗВИТИЕ

Пубертат - завершающая стадия развития организма в онтогене- зе, в течение которой, наряду с соматическим ростом и совершенствованием всех органов и систем, происходит созревание полового аппарата и наступает репродуктивная зрелость. Связанные с этим изменения в организме подростка выступают в качестве определяющих среди показателей биологической зрелости, а характер темповых прибавок роста, показатели пропорций тела, морфологической зрелости костной ткани приобретают второстепенное значение, коррелирующее со сроками и темпами полового созревания.

Понятие «подростковый период» (с 10-11 до 18-19 лет) ограничено рамками возрастных критериев, поэтому оценка соматических и физиологических параметров, приведенных в соответствии с хроно- логическим возрастом, ограничивает свою потенциальную ценность. Многие показатели развития подростков тесно связаны со стадиями пубертатного периода. Его начало и продолжительность широко варьируют и зависят от пола, конституциональных особенностей, а также климато-географических, социально-экономических условий и степени урбанизации общества.

Формирование пола

Становление пола - результат процессов, происходящих как во внутриутробной, так и в постнатальной жизни, отличающих мужские особи от женских и подготавливающих их к репродуктивной функции.

Генетический пол. Формирование генетического пола будущего ребенка происходит при оплодотворении яйцеклетки и определяется набором половых хромосом - кариотипом 46 XX или 46 XY.

Гаметный (гонадный) пол. Половая дифференциация плода начинается с 6-10-й нед гестации. Процесс формирования гаметного (гонадного) пола регулируют гены половых хромосом, среди которых в настоящее время большую роль отводят HY-антигену, под влиянием которого индуцируется развитие первичной гонады в яичко. Высокая гормональная активность фетального яичка (синтез тесто-

стерона, «антимюллерового» фактора) необходима для дальнейшего формирования полового тракта по мужскому типу. При отсутствии HY-антигена формируются женские гонады.

Внутренний генитальный пол. Дифференцировка внутренних гениталий или формирование внутреннего генитального пола происходит на 10-12-й неделе гестации из индифферентных мезонефральных (вольфовых) и парамезонефральных (мюллеровых) протоков. Развитие плода женского пола идет путем регрессии мезонефральных и дифференцировки парамезонефральных протоков в матку, яйцевод, свод влагалища. Этому способствует автономная тенденция любого плода к феминизации. Развитие плода мужского пола возможно только при наличии активно функционирующего эмбрионального яичка, в результате чего происходит дифференциация мезонефральных протоков в придатки яичка, семенные пузырьки, семепровод, предстательную железу.

Примерно в этот же период (с 8-й по 12-ю неделю внутриутробного развития) под влиянием андрогенов, вырабатываемых гонадой, происходит формирование гипоталамуса «по мужскому типу», для которого (уже в зрелом возрасте) свойствен тонический тип выделения гонадотропинов. При недостаточном гормональном влиянии в указанный срок эмбрионального развития происходит формирование гипоталамуса «по женскому типу», которому свойствен циклический тип выделения гонадотропинов.

Наружный генитальный пол. Его формирование происходит с 12-й по 20-ю неделю внутриутробного развития путем дифференцировки мочеполового синуса и полового бугорка, причем у плода женского пола этот процесс (формирование клитора, половых губ) идет независимо от состояния гонад, в то время как у плода мужского пола (формирование мошонки, полового члена) - только при достаточной активности эмбриональных яичек.

Суммарно фазы оформления внутреннего и наружного генитального пола определяют состояние морфологического (соматического) пола или фенотипа. При рождении ребенка устанавливают граждан- ский пол (акушерский, паспортный).

Социальный и психологический пол. На половую дифференцировку в постнатальной жизни оказывают влияние социально-психологические детерминанты, определяющие половое самосознание, стереотип полоролевого поведения, психосексуальную ориентацию, суммарно формирующие психо-социальный пол ребенка. При этом под социальным полом понимают определенную половую идентифи-

кацию ребенка со стороны окружающих, а под психологическим - отношение ребенка к самому себе, как к человеку определенного пола. Большое значение в этом отводят правильному воспитанию и соответствующей ориентации со стороны окружающих людей, в первую очередь родителей.

Изосексуальность и гетеросексуальность. Нормальное развитие ребенка и его полноценная социально-психологическая адаптация возможны только в том случае, если полностью совпадают генетический, гонадный, соматический, психологический пол при условии адекватного полового самосознания. Это состояние называют изо- сексуальностью. При аномальном формировании пола или отсутствии этого единства используют термины «гетеросексуальность» или «интерсексуальность».

Половое развитие мальчиков

Пубертатный период у мальчиков начинается на фоне нарастания концентрации андрогенов, преимущественно тестикулярного происхождения, с формирования вторичных половых признаков и заканчивается сперматогенезом. В среднем пубертатный период у мальчиков охватывает возрастной интервал от 10 до 16 лет. Различают следующие варианты индивидуальной нормы:

•  по срокам начала пубертата: раннее (10-12 лет), среднее (12- 14 лет), позднее (14-16 лет);

•  по темпам формирования вторичных половых признаков: быстрое (за 3-4 года), среднее (за 4-5 лет), медленное (за 5-6 лет).

Наиболее ранний признак начинающегося пубертата - увеличение яичек, обусловленное ростом семенных канальцев, клеток Лейдига и Сертоли. В основном рост яичек заканчивается к 17- 18 годам, хотя возможно незначительное их увеличение до 20-25 лет. На фоне роста яичек происходит увеличение размеров придатков яичка, семенных пузырьков и предстательной железы. Рост наружных гениталий (появление складчатости мошонки, увеличение ее объема, пигментация, увеличение размеров полового члена) начинается в течение 0,5-1,5 лет после начала увеличения яичек. При этом половой член остается относительно широким по отношению к своей длине вплоть до наступления позднего пубертатного периода, когда в результате роста кавернозных тел уретра достигает размеров, свойственных взрослым. Повышение в первую очередь надпочечниковых андрогенов ведет к появлению лобкового оволосения, которое вна-

чале имеет женский тип, а с 16-17 лет переходит в мужской. Степень выраженности других вторичных половых признаков, возникающих в определенной последовательности (мутация голоса, увеличение хрящей гортани, acne vulgaris, рост волос на лице, в подмышечных впадинах), имеет большие индивидуальные колебания.

На фоне максимальной скорости полового созревания мальчиков (14-15 лет) происходит пубертатное ускорение линейного роста, нарастание мышечной массы, изменение архитектоники скелета (преимущественное развитие плечевого пояса и верхних конечностей). В этот же период часто выявляют физиологическую юношескую гинекомастию - видимое на глаз или пальпируемое увеличение молочной железы, возникающее преимущественно в результате гиперплазии железистых ходов и соединительной ткани. Увеличение желез чаще двустороннее, болезненное, никогда не сопровождается выделениями из сосков. О завершении пубертата свидетельствуют первые эякуляции и регулярные поллюции (обычно 14-15 лет).

Половое развитие девочек

Пубертатный период у девочек в среднем охватывает возрастной интервал от 9 до 15 лет. Индивидуальная вариабельность сроков и темпов полового созревания велика. Как варианты нормы различают:

•  по срокам начала пубертата: раннее (9-11 лет), среднее (11-13 лет), позднее (13-15 лет);

•  по темпам формирования вторичных половых признаков: быстрое (за 2-3 года), среднее (за 3-4 года), медленное (за 4-5 лет).

Самый первый признак начинающегося пубертата у девочек - увеличение молочных желез. Этот период совпадает с началом роста яичников, бурным ростом и развитием половых путей, матки. Рост молочных желез несколько опережает появление лобкового оволосения. На этапе начинающегося подмышечного оволосения, как правило, появляются первые менструации (менархе). Формирование правильных овуляторных циклов происходит между первым и вторым годами после менархе.

Пубертатный скачок роста как один из соматических признаков пубертата начинается у девочек вскоре после появления лобкового оволосения и достигает максимума в год, предшествующий началу менструаций.

Методика исследования полового развития

Документально половое развитие регистрируют в виде половой формулы - соответствующих символов и степени их выраженности.

В нашей стране в половой формуле мальчиков учитывают следующие вторичные половые признаки: P (оволосение лобка), Ax (оволосение подмышечной впадины), L (рост щитовидного хряща), V (изменение тембра голоса), F (оволосение лица). В половой формуле девочек - Ma (развитие молочных желез), P (оволосение лобка), Ax (оволосение подмышечной впадины), Me (становление менструальной функции). Используя цифровое обозначение рядом с буквенным символом признака, определяют степень его выраженности. К сожалению, такой подход в исследовании полового развития не лишен недостатков. И первый из них заключен в том, что у мальчиков начало полового созревания (констатируемое по увеличению яичек) предшествует возрасту появления вторичных половых признаков (оволосения лобка), что затрудняет определение сроков начала пубер- тата. К тому же половая формула мальчиков, учитывая признаки, которые в основном обеспечивает андрогенная функция надпочечников - половой диморфизм (рост щитовидного хряща, изменение голоса), оволосение лица, подмышечной впадины, не учитывает андрогензависимых (рост половых органов) и эстрогензависимых (гинекомастия) признаков, обеспечиваемых непосредственно гонадным влиянием.

В настоящее время широкое распространение в нашей стране получила оценка стадии пубертата, которая у мальчиков опирается на совокупность признаков, в наибольшей степени коррелирующих с изменением андрогенной активности (развитие половых органов и лобковое оволосение). При определении стадии пубертата у девочек оценивают совокупность выраженности как эстрогензависимых, так и андрогензависимых признаков полового развития (рост грудных желез, лобковое оволосение, становление менструальной функции).

Осмотр наружных половых органов обязательно необходимо проводить в присутствии либо матери, либо медицинской сестры, у девочек - в положении лежа на спине с приведенными к животу бедрами. У мальчиков кроме выраженности вторичных половых признаков оценивают степень развития наружных половых органов. Для объективной оценки состояния яичек и контроля их увеличения в процессе созревания используют стандартный орхи-

дометр типа Прадера. При осмотре наружных гениталий возможно выявление аномалий строения, неопределенное (интерсексуальное) состояние.

Оценка полового развития

Для оценки пубертатного развития подростков в нашей стране используются стандартные таблицы полового созревания, где данные половой формулы ребенка, учитывающие наличие и выраженность вторичных половых признаков, сравниваются со средне-возрастными показателями. Примером тому могут служить таблицы стандартов полового развития, предложенные М.В. Максимовой, где для конкретного возраста подростка дана не только физио- логическая вариабельность «половых формул», но и суммарная балльная оценка выраженности вторичных половых признаков. Соответственно при уменьшении суммарного балльного показателя говорят о замедлении (задержке), а в случаях его превышения - об ускорении полового развития. Допустимые колебания допус- кают вариабельнось в пределах одного возрастного интервала. При оценке происходящих пубертатных изменений кроме констатации изосексуальности указывается соответствие выраженности вторичных половых признаков (по «половой формуле») паспортному возрасту с уточнением стадии пубертата.

Семиотика нарушений полового развития

Аномалии одной или нескольких детерминант формирования пола могут привести как к анатомическим, так и к функциональным отклонениям от «нормы» и различным клиническим формам нарушения половой дифференцировки. Тип нарушений половой дифференцировки зависит от причин и времени ее возникновения в онтогенезе.

На ранних этапах эмбриогенеза изменения хромосомного набора, например 45 XO - синдром Шерешевского-Тернера (код по МКБ-Х - Q96), или нарушения функции половых хромосом могут привести к агенезии гонад, т. е. к развитию организма без половых желез. В дальнейшем происходит формирование женского фенотипа с выраженным гипогонадизмом.

К этому же периоду нарушений дифференцировки гонад относят и синдром гонадальной двуполости (истинный гермафродитизм - Q99 - по МКБ-Х), когда в гонадах одновременно происходит

дифференцировка обеих зон половой закладки (яичек и яичника). У большинства больных с этой патологией определяют женский (46 XX), реже - мужской (46 XY) кариотип. По мнению некоторых авторов, смешанная гонада возникает у зародыша с мозаицизмом по HY-антигену.

Результатом хромосомных аберраций, генных мутаций (Q97 - другие аномалии половых хромосом, женский фенотип, Q98 - другие аномалии половых хромосом, мужской фенотип по МКБ-Х) может быть появление дисгенезий гонад. Дисгенетичные яички не обеспечивают в полной мере регресс мюллеровых протоков и нормальную маскулинизацию наружных гениталий, что способствует развитию дериватов парамезонефральных протоков (матки, маточных труб, верхней трети влагалища) и проявляется уже при рождении ребенка в бисексуальном строении наружных гениталий (неопределенность пола и псевдогермафродитизм - Q56 по МКБ-Х). Синдром дисгенезии яичников при нормальном женском кариотипе и фенотипе может проявиться только в пубертатном периоде более или менее выраженным гипогонадизмом (врожденные аномалии яичников - Q50

по МКБ-Х).

Нарушению нормального формирования мужских наружных гениталий способствует недостаточное активизирующее влияние тестостерона, вырабатываемого как фетальными яичками, так и надпочечниками. Например, синдром неполной маскулинизации (ложный мужской гермафродитизм), при котором у больных с мужским генетическим и гонадным полом выявляют интерсексуальное строение наружных гениталий: расщепленная мошонка, гипоспадия уретры, недоразвитие полового члена. В МКБ-Х эти заболевания представлены рубриками Q54 - гипоспадия и Q55 - другие врожденные аномалии мужских половых органов.

При полном отсутствии (монорхизм) или аплазии яичка используют шифр Q55.0 МКБ-Х. В постнатальной жизни заболевания или состояния, сопровождаемые гибелью яичников (яичек), при нормальном кариотипе, строении внутренних и наружных гениталий проявляются в пубертатном периоде отсутствием вторичных половых признаков и соответственно репродуктивной способности.

Врожденная дисфункция коры надпочечников (адреногенитальные расстройства - E25 - по МКБ-Х) - наиболее частая причина вирилизации девочек в раннем возрасте (проявления любых мужских андрогензависимых признаков). Это наследственное забо-

левание, связанное с нарушением биосинтеза глюкокортикоидов еще во внутриутробном периоде из-за врожденного дефицита ряда ферментных систем надпочечников («врожденная ошибка метаболизма»). Низкий уровень кортизола в крови по принципу обратной связи ведет к усилению секреции адренокортикотропного гормона (АКТГ) гипофизом и, следовательно, к гиперплазии коры надпочечников, в основном сетчатой зоны, где усиленно вырабатываются гормоны, синтез которых не нарушен (преимущественно андрогены). Это ведет еще во внутриутробном периоде к маскулинизации наружных половых органов у девочек (женский псевдогермафродитизм), а в постнатальной жизни проявляется в гетеросексуальном строении гениталий.

При внутриутробном формировании мужского пола необходимо выделить фазу опускания яичек в мошонку (22-32-я неделя), которое происходит под влиянием как гормональных, так и механических факторов. Неопущение яичка (яичек) называют крипторхизмом (односторонний или двусторонний) и кодируют шифром Q53.

Ложный пубертат. Дифференциальной диагностики требует состояние ложного пубертата, который обусловлен заболеваниями с увеличением выработки половых гормонов, не зависящим от гонадотропной функции гипофиза. Гиперплазия эндокринных желез или опухоли, продуцирующие гормонально активные вещества, могут вызывать развитие вторичных половых признаков. Гонады при этом остаются в инфантильном состоянии, не происходит ни сперматогенеза, ни овуляции, т. е. возникает нарушение последовательности полового созревания.

Гонадное ложное половое развитие - относительно редкая патология. У мальчиков это связано с опухолью, растущей из интерстициальных клеток Лейдига в яичке. В таких случаях дети растут быстрее, они более мускулисты, наружные гениталии быстро увеличиваются в размере, появляются оволосение, мутация голоса. После удаления опухоли ложная вирилизация останавливается. У девочек изосексуальное ложное половое развитие чаще всего связано с опухолью в гранулярных клетках яичников, продуцирующей эстрогены. Первым симптомом этого состояния чаще бывают нерегулярные ановуляторные менструальноподобные выделения или изолированное телархе (развитие молочных желез) при отсутствии (или незначительной выраженности) полового оволосения. В таких случаях шифр МКБ-Х зависит от характера опухоли.

В основе ложного полового развития, сопровождающего патологию надпочечников (врожденный адреногенитальный синд- ром - шифр Е25 МКБ-Х), лежит повышенная продукция андрогенов. Отчетливое формирование вторичных половых признаков отмечают лишь у мальчиков (яички всегда остаются недоразвитыми), а у девочек проявления вирилизации вызывают картину гетеросексуального псевдопубертата.

Ятрогенное ложное половое созревание может возникнуть при длительном приеме глюкокортикоидов, анаболических половых гор- монов.

Для обозначения нарушений полового развития, связанных с каким-либо патологическим процессом, используют соответствующую кодировку МКБ-Х. При первичной диагностике неуточненного нарушения полового развития применяют шифр Е30.9

МКБ-Х.

Преждевременное половое развитие (ППР) (pubertas praecox) - обширная группа заболеваний, различных по этиологии, патогенезу, клиническим проявлениям и прогнозу, которые объединяет появление одного или ряда вторичных половых признаков, обусловленных воздействием половых гормонов на организм раньше физиологического пубертата.

В клинической практике к диагностике подобного состояния прибегают при появлении вторичных половых признаков у маль- чиков до 9,5-10 лет, у девочек - до 8-9 лет или появление менархе до 10 лет.

Истинное ППР - все формы pubertas praecox, в основе которых лежит повышенная продукция гонадотропных и соответственно гонадных гормонов. Формирование гормональных корреляций в подобных случаях повторяет особенности становления гипоталамогипофизарно-гонадных взаимосвязей у здоровых подростков, только в более ранние сроки. Половое созревание всегда идет по изосексуальному типу.

Церебральное ППР. Причина истинного ППР, как правило, связана с той или иной церебральной патологией. Это могут быть опухоли, последствия антенатальной патологии, нейроинфекций, черепных травм. Например, преждевременное половое созревание, вызванное гиперфункцией гипофиза, обозначают шифром Е22.8 МКБ-Х.

Идиопатическое (конституциональное) ППР. Помимо церебральной выделяют еще идиопатическую (конституциональную) форму

истинного ППР, когда явные нарушения со стороны ЦНС отсутствуют. Конституциональное ППР чаще регистрируют у девочек. Преждевременное становление менструальной функции обозначают шифром Е30.1 МКБ-Х (преждевременная менструация), а преждевременное увеличение молочных желез - шифром Е30.8 МКБ-Х (другие нарушения полового созревания). При идиопатических формах истинного ППР под влиянием повышенной продукции гонадотропинов соматическая половозрелость может возникать очень рано. Большие психологические трудности связаны с совершенным сперматогенезом или способностью к беременности, с одной стороны, и инфантилизмом психики и социальной незрелостью, с другой. Несмотря на сходство внешних проявлений, физическое и половое развитие таких детей имеет ряд особенностей, позволяющих отвергнуть точку зрения на ППР как на «нормальный пубертат в ненормально ранние сроки». При начальных проявлениях ППР дети, как правило, опережают сверстников в физическом развитии. В последующем в связи с ранним закрытием эпифизов формируется низкорослость. Особенности полового развития при конституциональной форме ППР у девочек включают возможные нарушения этапов появления эстроген- и андрогензависимых вторичных половых признаков: запоздалое или слабо выраженное половое оволосение по сравнению с развитием молочных желез, внутренних и наружных гениталий. В этом, очевидно, находит свое отражение автономность созревания системы гипоталамус-гипофиз-гонады (гонадархе) при незрелой системе адренархе, которая, вероятно, начинает функциониро- вать в обычные сроки. Определенная особенность есть и в форме молочных желез. Их увеличение в основном происходит за счет роста железистой ткани без предварительного изменения ареолы. При вполне сформировавшейся молочной железе ареола и сосок остаются «детскими» - бледно окрашенными, плоскими (очевидно, из-за нарушения нормального действия эстрогенов, пролактина и гонадотропинов на ткань молочной железы). Менархе как кульминационный момент полового созревания не зависит от развития других половых признаков, подчас являясь первым симптомом ППР. Менструации могут приходить достаточно регулярно при допубертатном развитии гениталий и матки, возможно, из-за повышения рецепторной чувствительности ткани эндометрия к эстрогенному влиянию.

Синдром задержки полового развития диагностируют при отсутствии у подростков вторичных половых признаков после 13,5 лет и у девочек при отсутствии менструаций к 15 годам и старше. Клинически и патогенетически это гетерогенная группа наруше- ний развития репродуктивной системы. Можно говорить о трех основных механизмах, лежащих в основе задержки полового развития:

•  позднее созревание гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы;

•  позднее созревание рецепторов половых клеток, взаимодействующих с гонадотропинами;

•  низкая чувствительность тканей наружных половых органов к воздействию половых гормонов.

К причинам задержки полового развития относят патологию беременности и родов, неблагоприятные условия раннего развития ребенка, голодание, ожирение, хронические соматические и инфекционные заболевания, эндокринопатии, поражения ЦНС. Задержка полового развития может идти как параллельно с задержкой физического, психического созревания, так и дисгармонично с расхождением в темпах роста и развития.

Нельзя забывать о возможности наличия конституционально обусловленного «замедленного пубертата» (код по МКБ-Х - Е30.0: задержка полового созревания). В таком случае, как правило, дети заметно отстают от сверстников и в физическом развитии; но в дальнейшем как рост, так и половое созревание проходят нормально. Очевидно, что нельзя оставлять без внимания подростков, у которых отсутствуют какие-либо признаки пубертата спустя два года и более после средних сроков появления этих признаков в популяции.

При нарушении стереотипов полоролевого поведения используют следующие рубрики МКБ-Х: F64 - расстройства половой идентификации; F65 - расстройства сексуального предпочтения; F66 - пси- хологические и поведенческие расстройства, связанные с половым развитием и ориентацией.

Биологическая зрелость

В практическом здравоохранении, а также при различных научных исследованиях чаще всего детей и подростков группируют по паспортному возрасту. Хотя дети, прожившие одинаковый период времени, могут находиться на самых различных этапах морфофунк-

ционального развития органов и систем, что зависит как от наследственности, так и от факторов внешней среды. Широкий разброс индивидуальных вариантов темпов развития приводит к тому, что календарный (паспортный) возраст и уровень морфофункционального развития (биологический возраст) могут довольно существенно расходиться. Знание уровня биологической зрелости необходимо для многих практических целей. Существует целый ряд морфологических критериев, по которым можно судить о биологическом возрасте ребенка.

Костный возраст. Общепринятым и достоверным критерием степени биологического развития как в пренатальной жизни (с 4-5-го месяца внутриутробного развития), так и во все последующие периоды постнатального онтогенеза служит так называемый костный возраст (костная, скелетная зрелость). Его основной показатель - стадия оссификации скелета, свойственная данному хронологическому возрасту, а также срокам синостозирования (слиянию эпифизов с метафизами). Этапы оссификации стадийны и доступны анализу при рентгенологическом исследовании, поэтому определение костного возраста можно считать инвазивным методом. Его недостаток - относительная трудоемкость и невозможность применения при скрининг-обследованиях. Хотя определение морфологической зрелости костной ткани может быть основано на сроках окостенения любой части скелета, в качестве своеобразной модели для изучения процессов оссификации предложена кисть левой руки. В Приложении 14 приведено схематическое обозначение костей левой кисти, средние сроки появления рентгенологических признаков центров оссификации костей кисти у детей в нашей стране и по данным зарубежной литературы. Стандартное отклонение костного возраста от хронологического для детей до года составляет 2 мес; на втором году - 4 мес; к 7 годам - 7 мес; старше 7 лет - 12-15 мес.

В оценке биологической зрелости костной ткани у ребенка первого года жизни большое значение имеет состояние швов и родничков черепа. Стреловидный, венечный и затылочный швы начинают закрываться с 3-4-месячного возраста. Задний, или малый, родничок, расположенный на уровне затылочных углов теменных костей, открыт у 25 % новорожденных и закрывается не позднее 4-8-й недели жизни. Передний, или большой, родничок у новорожденного имеет размеры от 3x3 см до 1,5x2 см и закрывается с 9-го до 18-го месяца после рождения.

Замедленное закрытие родничков не всегда говорит о задержке биологического созревания, а чаще связано с нарушением процессов окостенения (рахит, несовершенный остеогенез, гипотиреоз и др.); а также с наличием хронически повышенного внутричерепного давления (гидроцефалия).

Половые различия в сроках дифференцировки скелета проявляются уже с первых месяцев жизни: девочки в этом отношении несколько опережают мальчиков. Вариабельность темпов окостенения у девочек выражена в меньшей степени, чем у мальчиков, особенно в старшем школьном возрасте.

Зубной возраст. Прорезывание молочных зубов, смена молочного прикуса на постоянный могут служить критериями зубного возраста. Метод ограничен возрастными рамками (6 мес - 2 года и 6-13 лет). Оценка степени окостенения зубов по рентгенограмме не получила практического применения. Закладка зубов начинается к концу 2-го, а их кальцификация - с 7-го месяца внутриутробной жизни (в основном молочных). Незадолго до родов кальцификация начинается и в зачатках постоянных зубов, которые будут прорезываться первыми. Окончательно этот процесс завершается к 18-25 годам.

В молочном прикусе различают два периода. Первый длится от начала его формирования до 3-3,5 лет. В этом периоде зубы стоят тесно без промежутков между ними, стертость зубов незаметна, прикус ортогнатический вследствие недостаточного роста и вытягивания вперед нижней челюсти. Для второго периода (от 3,5 до 6 лет) характерны появление физиологических промежутков между зубами (диастемы или тремы), значительная стертость зубов и переход прикуса из ортогнатического в прямой.

Смена молочных зубов на постоянные (период сменного прикуса) характеризует биологический возраст в интервале от 6 до 13 лет. Выявлена, хотя не очень большая, корреляция зубного возраста с развитием скелета и уровнем полового созревания.

Половые различия в зубной зрелости отражают общий морфофизиологический статус организма. У девочек раньше происходит смена молочного прикуса на постоянный, что происходит параллельно с более ранним ускорением роста и половым созреванием.

Первыми из постоянных зубов прорезываются моляры, которые стабилизируют зубную дугу и играют большую роль в окончательном формировании челюсти и правильного прикуса. Затем последовательность появления постоянных зубов примерно такая же, как и при

появлении молочных. После смены молочных зубов на постоянные в возрасте около 12 лет появляются вторые моляры. Третьи моляры (зубы мудрости) прорезываются в возрасте 17-22 лет.

Для ориентировочного суждения о долженствующем количестве молочных зубов у ребенка 6-24 мес жизни можно использовать формулу: n - 4, где n - число месяцев жизни. Для ориентировочного суждения о долженствующем количестве постоянных зубов у детей старше 5 лет жизни применяют формулу: 4 x n - 20, где n - возраст ребенка в годах.

Запоздалое прорезывание зубов характерно для гипотиреоза (задержка прорезывания как молочных, так и постоянных зубов); нарушений фосфорно-кальциевого обмена; тяжелых нарушений питания (недоедание, нарушение переваривания и всасывания); хронических инфекций. Нередко это проявляется и как конституциональная семейная особенность.

Психомоторное развитие в оценке биологической зрелости ограничено возрастом. Большое влияние на психомоторное развитие оказывают внешнесредовые факторы. Тем не менее показатели моторного развития ребенка первого года жизни, сроки исчезновения рудиментарных рефлексов новорожденного могут служить критериями биологической зрелости ребенка в этот период.

Половое развитие в оценке биологической зрелости возможно только в пубертатный период. К тому же выраженные индивидуальные особенности полового созревания не позволяют разработать объективные критерии оценки уровня биологической зрелости ребенка по данным полового развития. Хотя в некоторых случаях определение возраста «половой зрелости» может служить критерием биологической зрелости подростка.

Антропометрические критерии биологической зрелости (индексы пропорциональности) универсальны для использования во все возрастные периоды. Описаны следующие индексы пропорциональности: длина ноги (см)/высота верхнего лица (см)х100; высота верхнего лица (см)/длина тела (см)х100; длина ноги (см)/длина тела (см)х100, окружность головы (см)/длина тела (см)х100. Наиболее коррелирующим с биологической зрелостью индексом у девочек служит отношение длины ноги к длине тела, а у мальчиков - отношение окружности головы к длине тела.

Методологические подходы в определении уровня биологической зрелости по данным индексов пропорциональности заключе-

ны в следующем. По разработанным среднепопуляционным центильным таблицам оценивают уровень биологической зрелости по каждому индексу. При его «среднем», «ниже среднего» или «выше среднего» уровнях (4-й, 3-й, 5-й центильные коридоры) биологическая зрелость по данному индексу соответствует паспортному возрасту. В противном случае определяется возраст, в котором фактическое значение индекса попадает в 4-й центильный коридор, что и считают «биологической» зрелостью по оцениваемому индексу.

По совокупности данных по каждому индексу, с учетом возраста, которому соответствует длина тела ребенка, определяют его биологический возраст по антропометрическим данным. Это может быть среднее арифметическое «возрастов» его индексов или наиболее часто встречающийся возраст биологической зрелости.

Основные антропометрические признаки, меняясь с возрастом, в итоге зависят от окончательных размеров тела и конституциональ- ных особенностей индивидуума. Тем не менее, несмотря на мнение о невысокой практической значимости антропометрических индексов как показателей биологической зрелости, следует отметить, что темпы роста ребенка, результирующиеся в конкретной длине тела, выступают в качестве одного из четких маркеров морфологической зрелости.

Несомненно, наиболее объективная оценка биологического развития ребенка должна учитывать комплексные данные антропометрии, костного возраста, зубной формулы, полового и психомоторного развития, физической работоспособности, показателей динамометрии и т. д.

Изменение функциональных показателей (например, интервальные показатели электрокардиограммы, показатели внешнего дыхания, гематологические показатели и так далее) с возрастом отражает морфо- функциональное созревание органов и систем в онтогенезе и является отражением биологической зрелости ребенка. К сожалению, большая вариативность этих показателей, расплывчатость понятия «функциональная норма» не позволяет их достоверно использовать в оценке уровня биологической зрелости. Тем не менее в отдельных случаях (например, первый и второй перекрест в лейкоцитарной формуле в 5-7 дней и 5-7 лет, изменение кислотности желудочного содержимого во втором полугодии жизни, повышение уровня половых гормонов перед визуальными признаками пубертата) данные функционального обсле-

дования могут использоваться в качестве дополнительных критериев уровня биологической зрелости ребенка.

Несомненно, наиболее объективная оценка биологического развития ребенка должна учитывать комплексные данные антропометрии, костного возраста, зубной формулы, полового развития, пси- хомоторного развития, физической работоспособности, показателей динамометрии и так далее.