Хирургия общая Лекции Равновесие
|
|
|
|
Лекция 77. Общая гнойная инфекция (сепсис)
1. Определение Сепсис (sepsis) - общее неспецифическое инфекционное заболевание нециклического типа, возникающее в условиях нарушенной реактивности организма при постоянном или периодическом проникновении из местного очага инфекции в кровеносное русло различных микроорганизмов и их токсинов. Сепсис относится к общей гнойной инфекции.
Исторически сепсис известен с глубокой древности, еще до Гиппократа его возникновение связывали с нарушением соотношения или состава 4-х жидкостей (крови слизи желчи желтой, желчи черной), определявших, по мнению древних философов, состояние здоровья или болезни человека.
2. Классификация По клиническому течению различают сепсис молниеносный, острый, подострый, хронический и рецидивирующий. Как особая форма хронического сепсиса выделяется sepsis lenta.
По характеру входных ворот возбудителя заболевания различают сепсис раневой и возникший на почве гнойно-воспалительных заболеваний различных органов; своеобразным видом сепсиса является ожоговый сепсис.
В зависимости от локализации первичного очага инфекции различают сепсис ротовой, отогенный, риногенный, тонзиллогенный, уросепсис, акушерско-гинекологический, пупочный, эндокардиальный, ангиогенный, кожный, кишечный, хирургический (раневой) и др.
3. Этиология Возбудителями сепсиса могут быть любые патогенные микроорганизмы, главным образом из группы гноеродных и анаэробных бактерий. Среди них стафилококки, стрептококки, пневмококки, менингококки, синегнойная палочка, анаэробы, протей, сальмонелла, иногда - грибки (актиномицеты, аспергиллы, кандиды) и др. Чаще микробы попадают из окружающей среды, но могут быть перенесены и из тканей и органов самого больного - эндо- или аутоинфекция. Иногда возбудителем сепсиса является симбиоз бактерий.
4. Патогенез Возникновение сепсиса обычно связано с проникновением микробов и их токсинов непосредственно в кровеносное русло или через лимфатические пути. Входными воротами являются повреждения кожи или слизистой оболочки, где образуется гнойно-инфекционный, так называемый первичный септический очаг, из которого микробы перманентно или периодически поступают в кровеносное русло, обусловливая бактериемию. Кроме того, наличие первичного очага сопряжено с сенсибилизацией организма и изменением его реактивности. Бактериемия наблюдается почти у 30 % больных с местными гнойными заболеваниями и примерно у одной трети из них она не имеет каких-либо клинических проявлений, так как микробы, проникшие в кровеносное русло, погибают в органах, богатых элементами системы мононуклеарных фагоцитов, и быстро исчезают из циркулирующей крови. Благодаря гомеологическому гомеостазу к наиболее частым возбудителям сепсиса у человека имеется высокий иммунитет. Поэтому попавшие в кровь болезнетворные микроорганизмы не вызывают общей гнойной инфекции.
Наибольшее значение в развитии сепсиса имеет своеобразие реактивности организма, в первую очередь -- нарушение иммунитета. От характера иммунной защиты в значительной степени зависит тип реакции организма при сепсисе, она может быть нормергической (преобладание явлений воспаления), гиперергической (бурное, острое начало с преобладанием деструктивно-дегенеративных изменений), анергической (вялое течение). Иммунодефицитное состояние может иметь место до появления первичного септического очага или развиться вследствие интоксикации и бактериальной агрессии из этого очага. При этом нарушаются ранние стадии иммунной реакции: хемотаксис лейкоцитов, опсонизация, фагоцитоз, бактерицидная активность лейкоцитов и сыворотки крови.
Возникновению иммунодефицитного состояния способствуют анемия, шок, частичное или полное голодание, переутомление, гиповитаминоз, травма, переохлаждение, воздействие проникающей радиации, интоксикация, нарушение обмена веществ и функции эндокринных желез. Оно быстрее возникает в раннем детстве и у стариков.
В патогенезе сепсиса существенную роль играет гипопротеинемия, обусловленная активацией катаболических процессов и угнетением белковообразовательной функции печени, что приводит к резкому нарушению иммунологической защиты организма и угнетению репаративных процессов. Нарушается водно-солевой обмен, углеводный обмен, развивается дыхательная недостаточность и почечная недостаточность.
5. Патологическая анатомия Патологическая анатомия сепсиса протекает с гнойными метастазами (септикопиемией). На 1-м месте по частоте стоит стафилококковая септикопиемия, которая может протекать в виде молниеносной и острой форм. Характерно наличие множественных метастазов, которые локализуются в легких, почках, сердце, головном мозге и т. д.
Стрептококковый сепсис часто проявляется в виде молниеносной формы септицемии (рожистый сепсис, тонзиллогенный сепсис и др.). Он характеризуется резкими дистрофическими изменениями органов, гиперплазией пульпы селезенки. Развивается эндокардит.
Пневмококковый сепсис в основном встречается у детей.
Менингококковый сепсис проявляется либо в виде острой или острейшей менингококкцемии, либо в виде гнойного менингита.
Анаэробный сепсис характеризуется желтым цветом кожи с бронзовым оттенком. Метастазы образуются в подкожной клетчатке. Наблюдаются гемолиз, миолиз, воспалительные и дегенеративно-некротические изменения во внутренних органах.
6. Клиника Симптоматика сепсиса полиморфна. При стрептококковом, анаэробном и гнилостном сепсисах клиника может развиваться молниеносно, в течение нескольких часов, давая картину инфекционно-токсического шока, чаще заканчиваясь летально через 1-3 суток от начала заболевания.
Хронический сепсис характеризуется вялым течением с малозаметными проявлениями клинических симптомов, свойственных острому сепсису, и может продолжаться более 3-х месяцев.
Рецидивирующий сепсис выделяется сменой периодов обострения с образованием метастазов периодами ремиссий и продолжается многие месяцы, а иногда и годы.
7. Осложнения Осложнения сепсиса нередко существенно изменяют его клиническую картину и определяют исход заболевания. Такие осложнения, как острая печеночно-почечная недостаточность, сердечно-сосудистая недостаточность, кровотечения, тромбоэмболии, пролежни, эндокардит являются следствием интоксикации.
Наиболее тяжелым и специфическим осложнением сепсиса является септический шок, который может возникнуть при любом виде сепсиса. Нарушается ориентация, сознание, одышка, появляются акроцианоз, гипертермия, учащение пульса до 120-160 уд/мин, падает артериальное давление. Может наступить летальный исход.
Диагноз. Диагноз сепсиса основывается на анализе и сопоставлении имеющихся клинических симптомов и данных лабораторных исследований. У больных сепсисом отмечается нарастающая гипохромная анемия, ускорение скорости оседания эритроцитов, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Бактериемия обнаруживается при сепсисе в 70-80 % наблюдений. Признаками сепсиса являются: