Статьи Психиатрия
|
|
|
|
Поведенческие аддикции (гемблинг)
Нехимическими (поведенческие) называются аддикции, где объектом зависимости становится поведенческий паттерн, а не психоактивное вещество.Критерии диагностики поведенческих (нехимических) зависимостей (Marks, 1990) предложил следующие:
•побуждение к контрпродуктивной поведенческой деятельности (тяга)
•нарастающее напряжение, пока деятельность не будет завершена
•завершение данной деятельности немедленно, но ненадолго снимает напряжение
•повторная тяга и напряжение через часы, дни или недели (симптомы абстиненции)
•внешние проявления уникальны для данного синдрома аддикции
•последующее существование определяется внешними и внутренними проявлениями (дисфория, тоска)
•гедонистичекий оттенок на ранних стадиях аддикции
Нехимические аддикции часто сочетаются с аффективными расстройствами, обсессивно-компульсивными расстройствами, расстройствами личности, неврозами и химическими зависимостями.
Коморбидность невротических расстройств и нехимических аддикций определяется тремя основными вариантами (А. Р. Назмутдинова 2000):
•невроз, манифестировавший на фоне ранее сформировавшейся аддиктивной зависимости (при наличии дополнительных патогенетических моментов, каким, например, является психотравма)
•длительное невротическое состояние, обусловившее своеобразный механизм психологической защиты в виде формирования аддиктивного поведения
•невротические и аддиктивные расстройства, развивающиеся и протекающие параллельно, относительно изолированно друг от друга, но имеющие общие этиопатогенетические и патопластические феномены
Азартные игры (гемблинг, лудомания) МКБ-10 F63.0
Гемблинг (патологическая склонность к азартным играм) «заключается в частых повторных эпизодах участия в азартных играх, что доминирует в жизни субъекта и ведет к снижению социальных, профессиональных, материальных и семейных ценностей, не уделяется должного внимания обязанностям в этой сфере» (МКБ-10, 1994).
По данным Национального научного центра наркологии Минздрава РФ «Лудомания лечится труднее, чем алкоголизм и наркомания, а ее социальные последствия могут быть не менее губительными».
Азартные игры как форма досуга или развлечения существуют повсеместно, и подавляющее большинство людей иногда играет в казино, на игровых автоматах, ходят на бега, бьются об заклад, покупают лотерейные билеты. Однако число тех, кого считают патологическими игроками, в большинстве стран, где проводились соответствующие исследования, постоянно. Оно составляет 3,7% населения, причем независимо от региона.
Точной статистики нет, но полагают, что в России лудоманов не меньше 300 тыс. человек.
Признаки, характерные для азартных игр как одного из видов аддиктивного поведения (Ц. П. Короленко и Т. А. Донских 1990):
•постоянная вовлеченность, увеличение времени, проводимого в ситуации игры
•изменение круга интересов, вытеснение прежних мотиваций игровой, постоянные мысли об игре, преобладание и воображении ситуаций, связанных с игровыми комбинациями.
•«потеря контроля», выражающаяся в неспособности прекратить игру как после большого выигрыша, так и после постоянных проигрышей
•состояния психологического дискомфорта, раздражения, беспокойства, развивающиеся через сравнительно короткие промежутки времени после очередного участия в игре, с труднопреодолимым желанием снова приступить к игре (такие состояния по ряду признаков напоминают состояния абстиненции у наркоманов, они сопровождаются головной болью, нарушением сна, беспокойством, сниженным настроением, нарушением концентрации внимания)
•характерно постепенное увеличение частоты участия в игре, стремление ко все более высокому риску
•периодически возникающие состояния напряжения, сопровождающиеся игровым «драйвом», все преодолевающим стремлением найти возможность участия в азартной игре
•быстро нарастающее снижение способности сопротивляться соблазну; это выражается в том, что, решив раз и навсегда «завязать», при малейшей провокации (встреча со старыми знакомыми, разговор на тему игры, наличие рядом игорного заведения и т. д.) гемблинг возобновляется
Согласно американскому диагностическому и статистическому руководству по классификации психических расстройств DSM-IV (1996), основной чертой патологического гэмблинга является «хроническая и прогрессирующая неспособность сопротивляться желанию участвовать в азартных играх и участие в азартных играх, которое компрометирует, разрушает или повреждает личные, семейные или профессиональные интересы. Участие в азартных иг-рах, стремление к нему и активность в этом направлении усиливаются в периоды стресса. Проблемы, возникающие как результат гэмблинга, ведут к интенсификации участия в азартных играх». Обращается внимание на наиболее частые проблемы, связанные с участием в азартных играх. К ним относятся прежде всего:
•хронические долги
•невыполнение долговых обязательств и другие виды финансовой безответственности
•нарушенные семейные отношения
•недобросовестное отношение к работе
•различного рода противозаконные действия с целью получить деньги для расчета с долгами
Патологические игроки делятся на два типа личностей:
•гипертимные - самоуверенны и энергичны, склонны к мотовству
•гипотимные - подавлены, неуверенны, легко впадают в уныние при неудачах
Хотя болезненная страсть к азартным играм чаще наблюдается у мужчин, у женщин эта аддикция принимает более тяжелые формы. Женщины втягиваются в опасное увлечение в три раза быстрее и тяжелее поддаются психотерапии. В отличие от мужчин, женщины подпадают под зависимость от азартных игр в более зрелом возрасте, и по другим причинам. Наиболее распространенная из них — личные проблемы, от которых они пытаются уйти в игру. Наиболее часто это происходит в возрасте от 21 до 55 лет, и в 1–4% случаев страсть принимает такие формы, при которых необходима помощь психиатра. Каждый третий патологический игрок — это женщина.
Следует отметить, что лица, участвующие в игре, сравнительно часто злоупотребляют алкоголем и другими психоактивными веществами, то есть включаются в комбинированные формы аддиктивного поведения. Для «игроков» типичны трудности межличностных отношений, частые разводы, нарушение трудовой дисциплины, частая смена работы.
Факторы, предрасполагающие к гемблингу:
•неправильное воспитание в семье
•участие в играх родителей, знакомых
•стремление к игре с детства (домино, карты, монополия и т. д.)
•вещизм
•переоценка значения материальных ценностей
•фиксированное внимание на финансовых возможностях
•зависть к более богатым родственникам и знакомым
•убеждение в том, что все проблемы можно решить с помощью денег
Стадии развития гемблинга (Custer, 1984):
•стадия выигрышей – признаки: случайная игра, частые выигрыши, воображение предшествует и сопутствует игре, более частые случаи игры, увеличение размера ставок, фантазии об игре, очень крупный выигрыш, беспричинный оптимизм.
•стадия проигрышей - характерны: игра в одиночестве, хвастовство выигрышами, размышления только об игре, затягивающиеся эпизоды проигрышей, неспособность остановить игру, ложь и сокрытие от друзей своей проблемы, уменьшение заботы о семье или супруге, уменьшение рабочего времени в пользу игры, отказ платить долги, изменения личности - раздражительность, утомляемость, необщительность, тяжелая эмоциональная обстановка дома, одалживание денег на игру, очень большие долги, созданные как законными, так и незаконными способами, неспособность оплатить долги, отчаянные попытки прекратить играть
•стадия разочарования – признаки: потеря профессиональной и личной репутации, значительное увеличение времени, проводимого за игрой, и размера ставок, удаление от семьи и друзей, угрызения совести, раскаяние, ненависть к другим, паника, незаконные действия, безнадежность, суицидальные мысли и попытки, арест, развод, злоупотребление алкоголем, эмоциональные нарушения, уход в себя
Развитие фаз и поведение пациентов, составляющих так называемый игровой цикл (В. В. Зайцев и А. Ф. Шайдулина 2003):
•фаза воздержания - характеризуется воздержанием от игры из-за отсутствия денег, давления микросоциального окружения, подавленности, вызванной очередной игровой неудачей
•фаза «автоматических фантазий», когда учащаются спонтанные фантазии об игре, фантазии возникают спонтанно либо под влиянием косвенных стимулов.
•фаза нарастания эмоционального напряжения - в зависимости от индивидуальных особенностей возникает тоскливо-подавленное настроение, либо отмечаются раздражительность, тревога; иногда это настроение сопровождается усилением фантазий об игре; в ряде случаев оно воспринимается пациентом как бессодержательное и даже направленное в сторону от игры и замещается повышением сексуального влечения, интеллектуальными нагрузками
•фаза принятия решения играть - решение приходит двумя путями: первый из них состоит в том, что пациент под влиянием фантазий в «телеграфном стиле» планирует способ реализации своего желания; второй вариант - решение играть приходит сразу после игрового эпизода, в его основе лежит иррациональное убеждение в необходимости отыграться (этот механизм характерен для второй и третьей стадий заболевания
•фаза вытеснения принятого решения - нтенсивность осознаваемого больным желания играть уменьшается, и возникает «иллюзия контроля» над своим поведением; в это время может улучшиться экономический и социальный статус гемблера; сочетание этих условий приводит к тому, что пациент без осознаваемого риска идет навстречу обстоятельствам, провоцирующим игровой срыв (большая сумма денег на руках, прием алкоголя, попытка сыграть для отдыха и т. д.)
•фаза реализации принятого решения - для нее характерно выраженное эмоциональное возбуждение и интенсивные фантазии о предстоящей игре; часто гемблеры описывают это состояние как «транс», «становишься как зомби»
В. В. Зайцев и А. Ф. Шайдулина (2003) уделяют особое внимание так называемым «ошибкам мышления», которые формируют иррациональные установки гемблеров.
Ошибки мышления бывают:
•стратегическими, обусловливающими общее положительное отношение к своей зависимости
•тактическими, которые запускают и поддерживают механизм «игрового транса»
Стратегические ошибки мышления:
•деньги решают все, в том числе проблемы эмоций и отношений с людьми
•неуверенность в настоящем и ожидание успеха вследствие выигрыша, представление о возможности уничтожить жизненные неудачи успешной игрой
•замещение фантазий о контроле над собственной судьбой фантазиями о выигрыше
Тактические ошибки мышления:
•вера в выигрышный день
•установка на то, что обязательно должен наступить переломный момент в игре
•представление о том, что возможно вернуть долги только с помощью игры, то есть отыграть
•эмоциональная связь только с последним игровым эпизодом при даче себе самому слова никогда не играть
•убеждение о том, что удастся играть только на часть денег
•восприятие денег во время игры как фишек или цифр на дисплее
•представление о ставках как о сделках
Учёные, изучающие проблемы лудоманов, разделили подверженных болезненной склонности к игре на пять условных категорий:
•люди подверженные многочисленным пристрастиям: параллельно с лудоманией эти люди страдают от каких-либо пристрастий (алкоголизм, наркомания и т. д.)
•люди, лечившиеся от психических расстройств: все они проходили психиатрическое лечение в клинических или амбулаторных условиях
•люди, которые играют, чтобы притупить чувство одиночества или неудовлеворённости: для таких игроков, азартные игры служили отдушиной и суррогатом отсутствующей компании или интересного дела
•профессиональные игроки: люди из этой группы играли профессионально, но время от времени игра приобретала форму пристрастия
•другие: во всех других отношениях они отличались от всех выше описанных групп своей предысторией и мотивацией к игре
Учитывая многообразие опыта стран мира по борьбе с лудоманией, можно составить некую схему общих для всех методов и средств:
•законодательные меры - это лицензирование, возрастные ограничения, рекламные ограничения, налоговые отчисления, но в то же время безусловное соблюдение гражданских прав и свобод
•административные меры - это ограничения по месту (отдаленность от образовательных, религиозных учреждений и т.д.), по времени работы, по видам игр, их сочетаниям
•ограничения игорного заведения - это ограничения по допуску ("фэйсконтроль") - на возраст, психическое состояние, адекватность, проверка состоятельности и кредитной истории клиентов, "черные списки" шулеров, "проблемных" игроков, остановки в игре, ограничения по суммам и времени игры, отвлечение на другие объекты
•ограничения игрока – самоизоляция, заранее оговоренные предельные суммы и время игры, периодическая проверка своего состояния у психотерапевта или психоаналитика, самотестирование
медицинские меры - медикаментозное и психоневрологическое лечение; одиночная, семейная или групповая терапия, наблюдение за "проблемными" клиентами, лекции и тренинги
•общественные меры - создание и поддержание анонимные группы, создание общественных организации и движения, образовательные программы, выпуск книги и лекций для личного и семейного прочтения
Медицинские аспекты гэмблинга. Ключевой момент перехода игры в пристрастие – возникновение сильнейшей психологической зависимости, которая оказывает свое негативное влияние на психическое состояние больного и его социальный статус. Известно, что состояние зависимости отражается на работе центральной нервной системы, головного мозга. И хотя физический компонент зависимости от игры минимален, игровая зависимость со временем приводит к серьезным психическим и нервным заболеваниям. Симптомами лудомании являются нервозность, раздражительность, приступы страха, проблемы со сном, кошмары и сны об играх, панические атаки, чувство вины, депрессия и суициды. Вместе с тем, состояния зависимости, особенно химической зависимости, поражают такие жизненно важные органы, как печень и сердце. Именно нарушения в их работе, наряду с передозировкой, являются основными причинами резкого сокращения продолжительности жизни. Генетические исследования, проводимые на детях и взрослых показали, что существуют определенные различия в интенсивности синтеза эндорфинов в популяции людей. Чем это вызвано? Оказалось, что существуют ферменты (катализаторы), которые регулируют обмен, метаболизм этих эндогенных пептидов. Среди них особая роль принадлежит ферменту энкефалиназе, который разрушает опиоидные пептиды. У людей, подверженных состоянию зависимости, активность этого фермента повышена, вследствие чего наблюдается внутренний дефицит опиоидов, которые обеспечивают нам состояние удовольствия и положительных эмоций. Рассматривая состояния зависимости, в общем, следует отметить, что все они развиваются на фоне колоссального стресса, который оказывает неблагоприятное действие на функции и сердца и печени. Все состояния зависимости ведут к развитию резкого иммунодефицита. И даже, когда выписывают из клиники больного наркоманией, у которого почти снята зависимость, его иммунная система еще не справляется и это длится в течение нескольких месяцев. Таким образом, имеются разные подходы для изучения механизмов развития состояния зависимостей и поиска средств коррекции.
Необходимость лечения игромании (лудомании) обусловлена по крайней мере, тремя причинами:
•серьезные финансовые проблемы и разрушение семьи больных игроманией (лудоманией)
•распространенность противоправных действий – до 60% больных игроманией (лудоманией) совершают правонарушения
•высокий суицидальный риск – от 13 до 40% больных игроманией (лудоманией) совершают попытки самоубийства, у 32-70% отмечаются суицидальные мысли
В 2004 году была разработана специальная комплексная методика лечения больных игровой зависимостью (игроманией), которая основана на проведенных научных исследованиях, включающая в свой состав такие:
•возвращение больного игроманией (лудоманией) из состояния «транса игры» в реальность
возвращение больного игроманией (лудоманией) к прежним жизненным ценностям (семья, любовь, друзья)
•обучение больного игроманией (лудоманией) умению управлять собой (своими чувствами, мыслями) и противостоять желанию играть
•процесс лечения не может обходиться без использования гипнотической техники, её ещё называют суггестивная техника, и методов поведенческой психотерапии
•в комплексе с этими техниками должны осуществляться психотерапевтические тренинги родственникам больных игроманией