Статьи Психиатрия
|
|
|
|
Депрессии при шизофрении
… доля депрессий в структуре шизофрении уступает лишь «удельному весу» галлюцинаторно-параноидных и апатических симптомокомплексов.Особенности депрессивных расстройств при шизофрении: поверхностность, вычурность гипотимических проявлений; психомоторная заторможенность, беспомощность, чувство безнадежности, суицидальные мысли; большая частота субсиндромальных проявлений депрессии с незавершенностью их психопатологической структуры; невыраженность (без дифференцированного чувства тоски) собственно аффективных расстройств при стертости витальных проявлений и нарушений циркадного ритма.
В структуре депрессий, коморбидных прогредиентному эндогенному процессу доминируют следующие признаки негативной аффективности (согласно психопатологической концепции «позитивной–негативной аффективности»; А.Б.Смулевич, Э.Б.Дубницкая, 1999): признаки апатии, анергии, психической анестезии; дисфорические проявления в виде угрюмости, недовольства, раздражительности, капризности, ворчливости.
Для депрессии в рамках шизофрении характерны следующие зависимости: (1) расстройства аффективного регистра обнаруживают тесные коморбидные связи с негативными изменениями; (2) чем более выражены негативные изменения, тем больше редуцируется витальная составляющая депрессии; (3) в ходе видоизменения гипотимических расстройств в клинической картине все большее значение приобретают явления психической анестезии с нарушением восприятия своего психического и телесного «Я», ощущением утраты функций интеллекта, энергетических возможностей, эмоциональности; (6) в наиболее тяжелых случаях, когда аффективные расстройства возникают на фоне шизофренического дефекта, в картине депрессии доминируют апатические и адинамические расстройства.
Депрессивные аффективные симптомы наряду с астенией, нарушениями сна, тревогой и раздражительностью относятся к числу наиболее характерных проявлений продрома шизофрении. Чаще всего наблюдаются: стертые невротические или соматизированные депрессии, субъективно расцениваемые как «периоды переутомления»; либо сезонные «спады» настроения; либо соматогенно или психогенно провоцированные, или аутохтонные (спонтанные) кратковременные или затяжные гипотимические состояния (преобладают или вяло-адинамические расстройства с беспричинным пессимизмом, плаксивостью, либо тревожный аффект, сопровождающиеся усилением сенситивности, неуверенности в себе, склонности к самоанализу).
Для депрессии в рамках реактивной шизофрении характерны психопатологические проявления в виде «аффективного дисбаланса»: среди клинических симптомокомплексов на первом плане наряду с шизоидными изменениями доминируют явления реактивной лабильности, стертые аффективные фазы, иногда носящие сезонный характер, грубые истерические стигмы, а при реакциях с доминированием овладевающих представлений – расстройства влечений (злоупотребление алкоголем/наркотиками, страсть к перемене мест вплоть до бродяжничества, эротомания). Проявления заболевания (экзацербации, шубы) реализуются при этом варианте психопатоподобной шизофрении чаще всего в форме психогенно провоцированных монополярных либо сдвоенных приступов. При этом если гипомания в период манифестации чаще всего не рассматривается в рамках психической патологии либо квалифицируется как реактивная мания (диагноз шизофрении устанавливается ретроспективно), то атипия клинической картины депрессии, как правило свидетельствует о ее эндогенно-процессуальной природе уже в дебюте. Чаще всего формируются истерические либо тревожные депрессии, определяющие клиническую картину таких психопатологически гетерогенных реакций.
Депрессия в рамках «реакции по типу пограничной эротомании с доминированием овладевающих представлений» (овладевающие представления с мучительными образными воспоминаниями об объекте любви) характеризуется атипией аффективной фазы в виде контраста между слабовыраженной собственно гипотимии и драматическими внешними ее проявлениями (истерическая депрессия); (!) диссоциированность клинической картины становится более отчетливой на этапе завершения депрессивной фазы по мере нарастания таких психопатических проявлений, как эксплозивные реакции, суицидальный шантаж, аутодеструктивные действия. Редукция аффективной составляющей не сопровождается обратным развитием психогенного комплекса, а в ряде случаев, напротив, наблюдается трансформация кататимно окрашенных представлений («душевная боль») в стойкие расстройства самосознания в виде истерической деперсонализация, утяжеляющейся до уровня «раздвоения восприятия». Атипия клинической картины депрессии усугубляется также нарастанием негативных изменений (чаще всего по типу астенического дефекта с редукцией энергетического потенциала).
Депрессии на постприступных этапах течения шизофрении (постшизофреническая депрессия) характеризуется клинико-патогенетической неоднородностью. Большинство авторов признают непосредственную связь депрессий с перенесенным психозом, то есть рассматривает эту группу аффективных расстройств в качестве вторичных по отношению к шизофрении. При этом депрессивные расстройства, определяющие клиническую картину вслед за разрешением психоза, могут соотноситься с эндогенным процессом следующим образом: (1) возникать впервые; (2) существовать в виде факультативных проявлений и на предыдущих этапах течения шизофрении; (3) развиваться в рамках нозогении (психогенной реакции на психоз); (4) формироваться в связи с нейролептической терапией. Может быть выделено два варианта постприступных депрессий: (1) постпсихотические депрессии -формируются в период обратного развития психоза по мере редукции позитивной симптоматики («вскрывающаяся депрессия)»; (2) постшизофренические депрессии по типу нажитой циклотимии - развиваются вслед за редукцией манифестных проявлений психоза вне непосредственной связи с психопатологическими проявлениями более тяжелых регистров (такая «поздняя циркулярность» отражает тенденцию к стабилизации процесса).
В ходе лечения шизофрении нейролептиками возможно развитие нейролептические депрессии. Кардинальной характеристикой выраженной нейролептической депрессии является: начало депрессии с нарастающих явлений акатизии. Наряду с неусидчивостью, непреодолимым стремлением к движению возникают, а затем и усиливаются гиперестетически заостренные явления подавленности, тревоги и ажитации. Аффективные расстройства на всем протяжении сочетаются с симптомами паркинсонизма, акатизии, акайрии, тремором, оральными гиперкинезами и др. проявлениями экстрапирамидного синдрома. К отличительным свойствам гипотимической составляющей синдрома относятся особый физикальный оттенок патологически сниженного аффекта с ощущением чуждости и непереносимости состояния. На более поздних этапах депрессивные расстройства приобретают черты анестетической меланхолии с явлениями психической анестезии, отсутствием чувства сна, угрюмостью, раздражительностью, назойливостью. Наблюдаются также стертые формы нейролептической депрессии: (1) персеверирующая («назойливая») депрессия с преобладанием тревожно-апатических проявлений, идеаторной и моторной заторможенности, тихой маломодулированной речью, моторными стереотипиями; (2) акинетическая депрессия при которой гипотимия с преобладанием брадикинезии, аспонтанности, снижением инициативы сопровождается жалобами на отсутствие энергии; (3) нейролептическая дисфория – характеризуется двигательным беспокойством, раздражительностью, эксплозивными реакциями, тревогой с чувством внутреннего напряжения, риском аутодеструктивного поведения.