Статьи Психиатрия
|
|
|
|
Соматоформная вегетативная дисфункция
… пожалуй, ни одно из известных заболеваний не вызывает столь непримиримых споров в трактовке и не имеет такого количества дефиниций, как вегетативная дисфункция.Во многих развитых странах мира обнаруживается тенденция к ухудшению психического здоровья населения. Больший удельный вес занимают психогенные невротические расстройства с тревожными и соматовегетативными нарушениями, распространенность которых составляет, по данным разных авторов, 5-50 на 1000 населения.
Симптомокомплекс вегетативных расстройств, которые обусловлены нарушением вегетативной регуляции внутренних органов и систем с эмоциональными, аффективными проявлениями, представляет «психовегетативный синдром», который по МКБ-9 рассматривался как «Нарушение физиологических функций психогенной этиологии» (код - 306), а в соответствии с МКБ-10 – как «Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы» или «Соматоформная вегетативная дисфункция» (F 45.3).
Актуальность изучения соматоформной вегетативной дисфункции сопряжена со сложной социально-психологической ситуацией, имеющей место в нашей стране. Негативные изменения среды обитания человека, межличностных отношений, микросоциального окружения превышают адаптационные возможности человека, формируют популяционный риск вегетативных нарушений, которые составляют 1/3 всех заболеваний с временной утратой трудоспособности.
Распространенность вегетативных расстройств выше среди работников промышленного производства, поскольку на производственные неблагоприятные факторы в первую очередь реагирует вегетативная нервная система, обеспечивающая адаптацию организма к различным внешнесредовым воздействиям.
Диагностические критерии «соматоформной вегетативной дисфункции»:
• хронические симптомы вегетативного возбуждения, которые причиняют беспокойство;
• дополнительные субъективные симптомы, относящиеся к определенному органу или системе;
• озабоченность и тревога по поводу возможного серьезного (но часто неопределенного) заболевания этого органа или системы, причем повторные объяснения и разуверения врачей на этот счет остаются бесплодными;
• отсутствуют данные о существенном морфофункциональном нарушении данного органа или системы.
У многих больных с этим расстройством имеются указания на наличие психологического стресса или затруднения и проблемы, которые представляются связанными с расстройством. Тем не менее, у значительной части больных, отвечающих критериям данного расстройства, отягощающие психологические факторы не выявляются.
В некоторых случаях могут присутствовать незначительные нарушения физиологических функций, такие как икота, метеоризм и одышка, но они (сами по себе) не нарушают основного физиологического функционирования соответствующего органа или системы и не указывают на их (затрагиваемого органа или системы) органическое расстройство.
Термин «соматоформные вегетативные дисфункции» включает жалобы и симптомы двух типов (которые не указывают на реальное соматическое поражение затрагиваемого органа или системы):
• первый тип характеризуется жалобами и симптомами общего характера, отражающими объективные признаки вегетативного возбуждения, такие как сердцебиение, потливость, покраснение, тремор, субфебрилитет, ортостатическая гипотензия и др.;
• второй тип характеризуется субъективными идиосинкратическими проявлениями (т.е. жалобами), которые непосредственно затрагивают какую-либо систему или орган (соотносятся пациентом с определенным органом или системой), например, боль, растяжение, вздутие, тяжесть, жжение, напряжение.
Иногда пациенты могут предъявлять жалобы на чувство неполного вдоха, частое или императивное мочеиспускание, метеоризм, однако эти симптомы не обусловлены морфологическими изменениями и могут не иметь связи с психогенными факторами.
Вегетативная дисфункция может быть:
• перманентной (с постоянно присутствующими признаками болезни);
• пароксизмальной (приступообразной; с вегетативными кризами или паническими атаками);
• латентной (т.е. протекать скрыто).
Перманентные вегетативные расстройства на уровне систем и органов проявляются различными синдромами:
(1) на уровне сердечно-сосудистой системы:
• аритмии (синусовая тахикардия, кардиалгии, экстрасистолия);
• кардиосенестопатии;
• артериальные гипер- и гипотензия;
• синдром Да Коста (кардиофобия);
• нейроциркуляторная дистония;
• несистемное головокруженияе;
• ощущение неустойчивости;
(2) на уровне дыхательной системы:
• гипервентиляционные расстройства (ощущение нехватки воздуха, психогенные формы кашля и одышки, чувство неполного вдоха или «неудовлетворенность» вдохом, затрудненное дыхание;
(3) на уровне пищеварительной системы:
• в верхнем отделе желудочно-кишечного тракта - диспепсические расстройства: тошнота, рвота, сухость во рту, отрыжка, аэрофагия, икота, функциональный пилороспазм, «невроз желудка»;
• в нижнем отделе желудочно-кишечного тракта: абдоминальные боли, метеоризм, синдромом раздраженного кишечника, синдромом газовой диареи;
(4) на уровне мочевыводящей системы: поллакиурия, полиурия, императивные позывы и дизурия психогенного характера (без признаков цистита).
По этиологическому фактору различают три вида вегетативной дисфункции (перманентно-пароксизмальной):
(1) Первый вид - соматоформная вегетативная дистония, обусловлена стрессовыми или невротическими расстройствами и легче всего поддается лечению.
Основными проявлениями дистонии первого вида являются малосимптомные кризы симпатоадреналового характера, сопровождающиеся сердцебиением, дрожью, чувством страха и бесследно проходящие после завершающей криз полиурии. Данный вид вегетативной дисфункции требует помощи только в момент криза (клинически идентичного панической атаке). Самая простая помощь, которую пациент может быстро оказать себе самостоятельно, - это прием 0,5-1 мг феназепама под язык и 50 капель корвалола внутрь.
(2) Второй вид вегетативной дисфункции формируется вследствие поражения подкорковых структур - при родовой травме, после перенесенного сотрясения головного мозга, при резидуальной патологии центральной нервной системы (ЦНС).
Данный вид дистонии оказывает неблагоприятное влияние на состояние пациентов и при отсутствии лечения сохраняется на протяжении всей жизни. Возникающие кризы носят смешанный характер. Если наличие симпатоадреналовых кризов свидетельствует о функциональном характере расстройства, то при данном виде вегетососудистой дистонии имеются органические нарушения с вагоинсулярными признаками: у пациентов возникают полуобморочные состояния (не сопровождающиеся потерей сознания, что является характерным признаком вегетодистонии, отличающим ее от органической патологии), дурнота, потливость, бледность, снижение артериального давления до 90/60 мм рт. ст., появляются симптомы со стороны дыхательной системы («неудовлетворенность» вдохом) и ЖКТ (тошнота, срыгивание или умеренная рвота, ощущение бурления в животе, абдоминальный дискомфорт). Подобный криз завершается не только полиурией, но и одно-, двукратным эпизодом диареи. Криз на фоне органического поражения всегда сопровождается послекризовой астенией.
Помощь при подобном кризе заключается во внутримышечном или сублингвальном введении феназепама, воздействующего на бензодиазепиновые рецепторы как в коре головного мозга, так и в лимбических структурах. Вагоинсулярные признаки в структуре криза и особенно послекризовая астения являются признаками органического поражения ЦНС, что делает необходимым участие невролога в лечении пациента.
(3) Третий вариант вегетативной дисфункции связан с постоянным раздражением периферических вегетативных структур и может наблюдаться при предменструальном синдроме, мочекаменной болезни (перераздраженный блуждающий нерв), шейной дорсопатии (сопровождающемся поражением симпатического шейного сплетения) и др.
Проявления данного вида дисфункции связаны с основным заболеванием, и вегетативный криз часто вплетается в клинику данного заболевания. Лечение данного вида дисфункции, в первую очередь, должно быть направлено на лечение основного заболевания.
Таким образом, перманентная вегетативная дисфункция нередко бывает синдромным диагнозом, требующим тщательного изучения причин и патогенетической направленности терапии.
Принципы теапии. В большинстве случаев лечение вегетативной дисфункции в рамках соматоформной вегетативной дисфункции включает назначение лекарственных препаратов различных фармакологических групп и широкий круг профилактических мероприятий, требующих участия не только врача-интерниста, но также психиатра и психотерапевта.
Основными принципами эффективного лечения и рациональных реабилитационных мероприятий должны быть:
• этапность (предусматривает ведение больных в соответствии с показаниями на амбулаторном, стационарном, санаторно-курортном уровнях);
• дифференцированность (предполагает целевое применение терапевтических методов конгруэнтно ведущему клиническому синдрому с этиопатогенетическим соответствием основному системно-органному поражению);
• комплексность (включает обязательное сочетание медикаментозных и немедикаментозных методов терапии);
• конечная социальная направленность результатов (максимальное восстановление уровня социального функционирования больного и поддержание качества его жизни).
Огромное практическое значение имеет тот факт, что соответствующие психические расстройства, на фоне которых развивается соматоформная вегетативная дисфункция могут не осознаваться самим пациентом либо диссимулироваться.
Больные обычно противятся попыткам обсуждения возможности психологической обусловленности симптомов даже при наличии отчетливых депрессивных или тревожных проявлений.
Вследствие этого базисным направлением в лечении пациентов с соматоформной вегетативной дисфункцией в настоящее время является психотерапия. Используется практически весь спектр ее современных форм и методов. Основной целью психотерапии является максимальное восстановление уровня социального функционирования и качества жизни пострадавших.
Фармакотерапия при соматоформной вегетативной дисфункции предполагает использование широкого спектра психотропных средств – в первую очередь анксиолитиков, а также антидепрессантов и нейролептиков.
Особенности применения психотропных средств при соматоформной вегетативной дисфункции:
• при назначении психотропных средств целесообразно ограничиваться монотерапией с использованием удобных в применении лекарственных препаратов (простота схемы лечения и титрования доз);
• учитывая возможность повышенной чувствительности, а также развития побочных эффектов, психотропные средства назначаются в низких (в сравнении с используемыми в «большой» психиатрии) дозах.
• необходимо, чтобы назначаемые препараты минимально влияли на соматические функции, массу тела, и оказывали наименьшую «поведенческую токсичность» (сонливость в дневные часы, миорелаксация, нарушения внимания и координации движений), не имели тератогенный эффект, не были запрещены к применению в период лактации, не взаимодействовали с соматотропными препаратами.
К лекарственным средствам, обеспечивающим наиболее быстрый эффект, особенно при пароксизмальных состояниях в структуре соматоформных расстройств, относятся транквилизаторы. Безопасность использования препаратов этой группы связана с большим разрывом между терапевтическими и токсическими дозами, отсутствием неблагоприятных влияний на целый ряд функциональных систем организма, а также взаимодействий с соматотропными средствами. Транквилизаторы обладают целым рядом положительных соматотропных эффектов. В частности, производные бензодиазепина и гидроксизина (например, атаракс) уменьшают желудочную секрецию, а также снижают содержание в желудочном соке пепсина и соляной кислоты как за счет прямого антихолинергического действия, так и центрального седативного и вегетостабилизирующего эффекта.
Единственным достаточно частым нежелательным эффектом, обусловленным приемом многих транквилизаторов, является «поведенческая токсичность». Этих недостатков лишены так называемые дневные транквилизаторы.
Общим фактором, снижающим терапевтическую применимость бензодиазепиновых производных, является формирование зависимости при длительном их применении.
При лечении соматоформной вегетативной дисфункции также применяют антидепрессанты различных групп: селективные блокаторы обратного захвата норадреналина (миансерин – леривон), обратимые ингибиторы МАО (пиразидол), селективные блокаторы 5-НТ рецепторов (тианепин – коаксил), слективные ингибиторы обратного захвата серотонина (паросетин – паксил), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина (венлафаксин, дулоксетин) и др.
К общим положительным качествам рассматриваемых препаратов можно отнести выраженный тимолептический эффект, незначительность побочного действия, достаточно узкий круг терапевтически значимых взаимодействий с соматотропными средствами, возможность их назначения в фиксированных суточных дозах.
Препараты этой группы должны сочетать выборочность действия на отдельное звено с апелляцией к другим нейромедиаторным системам, т. е. с точки зрения клинического эффекта – это опять-таки антидепрессанты сбалансированного действия.
Однако такой благоприятный эффект сопровождается и значительными побочными реакциями серотонинергического (краниалгии, диссомнии, головокружение, тремор, усиление тревоги, диспепсии, эректильная дисфункция) и адренергического (артериальная гипертензия, запор, сухость во рту и др.) характера, сопоставимыми с таковыми трициклических антидепрессантов (амитриптилин).
Указанных побочных реакций лишен агомелатин (мелитор, вальдоксан), который обладает селективным действием на 5 НТ 2С-рецепторы и мелатониновые рецепторы МТ1 и МТ2, сочетает антидепрессивное действие с тимоаналептическим; улучшает все характеристики сна (быстрое засыпание, длительность, качество и субъективную оценку) без седативного дневного эффекта.
Из группы нейролептиков наиболее адекватным является применение «корректоров поведения», в частности тиоридазина (сонапакса). Кроме того, при выраженных стойких вегетативных проявлениях можно использовать нейролептики других групп (производные фенотиазина (алимемазин – терален, тералиджен; промазин – пропазин; перфеназин – этаперазин), тиоксантена (хлорпротиксен), а также бензамиды (сульпирид – эглонил, тиаприд – тиапридал). Сульпирид наиболее эффективен при соматоформной вегетативной дисфункции желудочно-кишечного тракта, перфеназин обладает антиэметическими свойствами, а терален обеспечивает выраженный гипотензивный эффект. Тиаприд, относящийся к селективным антагонистам D2-допаминовых рецепторов, редуцирует алгические симптомы независимо от характера и причин их возникновения.
Из препаратов других фармакологических групп можно рекомендовать антиастенические средства, неспецифические адаптогены - стимуляторы (женьшень, китайский лимонник, элеутерококк, эхинацея и др.). К недостаткам этих препаратов может быть отнесен повышенный риск аллергизации и низкий терапевтический эффект, сопоставимый с плацебо.
Широкое распространение в неврологической практике получило применение у больных с соматоформной вегетативной дисфункции препаратов ангио-, ноотропного, церебропротекторного действия, в т. ч. для парентерального и внутривенно-капельного введения. Использование препаратов этих групп не имеет реального патогенетического обоснования и может рассматриваться скорее в симптоматическом аспекте.