Статьи Психиатрия
|
|
|
|
Вялотекущая ипохондрическая шизофрения
… в 1999 году Россия перешла на классификацию болезней по МКБ-10, где термин «вялотекущая шизофрения» отсутствует, однако в адаптированной русской версии всё-таки упоминается в разделе F21 среди шизотипических расстройств личности.Проявления вялотекущей ипохондрической шизофрении в качестве отдельной клинической формы, впервые выделенной M. Bornstein в 1928 году, ограничены симптомокомплексами небредовой ипохондрии.
Анализ доступных публикаций обнаруживает гетерогенность клинических проявлений вялотекущей ипохондрической шизофрении. (1) Одни авторы ведущую роль отводят патологическим ощущениям: сенестопатиям, сенестезиям, телесным фантазиям, (2) другие – астеническим симптомокомплексам, (3) третьи расширяют психопатологические границы ипохондрической шизофрении путем включения психовегетативных и органоневротических нарушений.
Клиническая картина небредовой ипохондрии складывается из (1) сенестопатий (коэнестезиопатий) и (2) тревожно-фобических расстройств ипохондрического содержания, формирующихся при явлениях ипохондрически стигматизированного поведения (частые обращения за медицинской помощью, самощажение, оздоровительные мероприятия) на бае конституционального или нажитого предрасположения (психосоматический диатез – соматоперцептивная психопатия по R. Lemke).
Психопатологическая симптоматика на (1) начальных этапах энодогенного процесса включает, с одной стороны, стертые аффективные (неустойчивость настроения, слезливость, склонность к самоупрекам, сочетающиеся со снижением аппетита и инсомническим нарушениями), фобические, астенические и конверсионные расстройства. С другой стороны, (2) продромальные проявления небредовой ипохондрии включают целый ряд расстройств (вегетативные, органоневротические), обнаруживающих сходство с проявлениями соматической патологии.
В связи с соматической окраской психопатологических расстройств, а также органоневротическими симптомокомплексами, доминирующими в ряду проявлений вялотекущей шизофрении (ощущение тяжести в эпигастрии. сходные с симптоматикой заболеваний желудочно-кишечного тракта, боли в пояснице, имитирующие обострение радикулита, стреляющие боли в позвоночнике, напоминающие проявления остеохондроза и др.), пациенты неоднократно обращаются в учредения общемедицинской сети, подвергаются повторным обследованиям («медицинская одиссея» по K. Reckel) и направляются к психиатру лишь спустя 3-4 года.
При учете психологической гетерогенности ипохондрической симптоматики представляется возможным выделение двух типов вялотекущей ипохондрической шизофрении – коэнестезиопатического и тревожно ипохондрического.
Клиническая картина определяется персетирующими телесными сенсациями, предпочтительными для вялотекущего эндогенного процесса, - сенестезиями, сенестопатиями, выступающими в сочетании с астеническими расстройствами.
Преморбидный склад пациентов соответствует описанию «шизоидных невротиков». При этом черты сенсетивной шизоидии (малообщительность, замкнутость, боязливость, склонность к фиксации на малейших неприятностях) и эмоциональной дефицитарности сопряжены с проявлениями конституциональной астении (повышенная утомляемость, истощаемость, неспособность к длительному умственному напряжению).
Клиническая картина продромального периода заболевания (его средняя продолжительность – 7,2 (+/-) 4,8 года), приходящегося на пубертатный и юношеский возраст, определяется неврастеническми симптомокомплексами (раздражительность, вегетативная лабильность, нарушение сна, головные боли напряжения), сочетающимися с полиморфными соматоформными расстройствами.
В клинической картине активного этапа болезни доминируют симптомокомплексы сенстоипохондрии – сенестезии (изменение общего чувства тела), сенестопатии. На первом плане наряду с явлениями астении (гиперестезия, преходящие ощущения слабости, тяжести в конечностях и др.) сенестетические расстройства, определяющиеся G. Huber в качестве «базисных», облигатных для ипохондрической шизофрении (чувство «легкости» собственного тела, полета, падения, проваливания, внезапной мышечной пустоты, напряжения или спазма).
В ряду телесных сенсаций выступают также эссенциальные сенестопатии – патологические ощущения, лишенные сходства с проявлениями соматической болезни, «гетерономными» нормальной телесной перцепции: необычные «странные» сенсации (чувство «прокалывания», «жжения», болезненного «прохождения волн»), лишенные точной формально-пространственной проекции, с трудом поддающиеся описанию. В некоторых случаях сенестопатии ограничены определенным участком тела: область головы, груди, живота, конечностей («туманность» внутри головы, «бурление» в кишечнике, ощущуние «холода» в конечностях и пр.).
Отличительная особенность сенестопатий – их бинарная направленность, определяющаяся противоположными тенденциями – ощущением напряжения или слабости (пациенты жалуются то на «чувство натяжения» голове, то на «разливающуюся пустоту»). Такого рода «двойственность», парадоксальность сенестопатических феноменов может рассматриваться как признак, отражающий процессуальную природу страдания. В пользу этой квалификации свидетельствует и сродство ощущения «пустоты в голове» с предпочтительными для шизофрении расстройствами мышления.
Телесные сенсации возникают спонтанно либо в зависимости от определенного положения тела, физиологических или моторных функций. В большинстве случаев патологические ощущения принимают персистирующий характер, в других наблюдениях – возникают периодически (хронические или пароксизмальные сенестопатии по И.Р. Эглитису).
На отдаленных этапах (7-10-й год течения заболевания) в период стабилизации состояния происходит редукция коэнестезиопатических расстройств.
В клинической картине на первый план вновь выступают явления астении, но уже в форме негативных изменений (нарушения самосознания активности). Последние проявляются как расстройствами когнитивной сферы (непреходящая умственная усталость, сопряженная с трудностями осмысления почитанного и расстройствами памяти), так и изменениями общего чувства тела (ощущения необычной физической тяжести, утраты мышечного тонуса, общего бессилия) и завершаются формированием астенического дефекта (астенический вариант тонического дефекта).
Углубляющиеся в пределах ряда негативных изменений астенические расстройства принимают форму соматопсихической хрупкости. Даже незначительное физическое напряжение или психоэмоциональные нагрузки (просмотр кинофильма, общение с родственниками) сопровождаются псевдоневрастеническими проявлениями – нарастание интенсивности астенических расстройств: слабость, вялость, чувство разбитости, тяжесть в голове, стягивание в затылке, обостренная чувствительность к малейшим изменениям сложившегося жизненного стереотипа. Формирование негативных расстройств сопровождается неуклонным падением работоспособности. Из-за опасений ухудшения самочувствия (усиление вялости, появление головных болей, бессонница) больные минимизируют рабочие обязанности и домашние дела, перекладывая большую часть хозяйственных обязанностей на близких, отказываются от общения не только со знакомыми, но в последующем и с близкими друзьями и родственниками («астенический аутизм» по А.В. Снежневскому).
На первом плане выступающие в пределах осевой тревожно-фобической симптоматики (в противоположность коэнестезиопатической ипохондрии) ипохондрические страхи, нозофобии и тревожные опасения, а также соматизированная тревога с вегетативными кризами, достигающих уровня панических атак.
По структуре конституциональных аномалий большинство больных относится к личностям стенического полюса с явлениями соматотонии (полярными по отношению к шизоидным невротикам – преморбиду коэнестезиопатической ипохондрии).
В ряду этого круга аномалий экспансивная шизоидия с явлениями проприоцептивного диатеза и склонностью к псевдосоматическим кризам и субсиндромальным паническим атакам; обсессивно-компульсивное личностное расстройство и расстройства личности драматического кластера (гистрионное) со сверхценными ипохондрическими комплексами по типу «ипохондрии красоты» (по W. Jahrreis) или истеро-возбудимое/диссоциальное расстройство личности с расстройствами влечений и признаками поведенческой (преимущественно химической) аддикции.
Начальные признаки тревожно-ипохондорической (в отличие от коэнестезиопатической) шизофрении приходятся в большинстве случаев не на молодой, а на средний возраст. Психопатологические проявления продромального этапа характеризуются усугублением черт проприоцептивного диатеза (психогенно провоцированные транзиторные тревожно-ипохондрические реакции).
Манифестация психопатологических проявлений при тревожно-ипохондрической шизофрении происходит либо (1) внезапно в виде острой вспышки – «ипохондрический припадок» (hypochondrische Anfall) по R. Wollenberg, либо (2) путем медленного формирования ипохондрической симптоматики.
Острый дебют ипохондрии реализуется в рамках панических атак (их продолжительность от 10-20 минут до 1-3 суток), а в ряде случаев – в структуре экзистенциального криза (ЭК). К облигатным психопатологическим проявлениям ЭК, знаменующим дебют небредовой ипохондрии, относятся флоттирующая тревога, сопорвождающаяся ощущением угрозы существования, катастрофы, «обрушившей» душевную жизнь или соматическое благополучие. Пароксизм протекает с «панической растерянностью», страхом потери контроля, сумасшествия или наступающей смерти, явлениями алло-, сомато- и аутопсихической деперсонализации, с расстройствами самосознания, глубина которых варьирует в широких пределах: от невротического – страх потери самоконтроля, диспсихофобия до психотического уровня (вторгающаяся в сознание «интрузивная» тревога). В этих случаях больные указывают не только день, но и час начала болезни. острая тревога за свое физическое существование, страх гибели, выступающие в комплексе с многообразными телесными сенсациями, вегетативными кризами, безраздельно овладевают сознанием больных. Они растеряны, не понимают, что с ними происходит, настойчиво «атакуют» врачей, умоляют о помощи.
При дебюте с постепенным (от 2-3 лет) развертыванием ипохондрической симптоматики в клинической картине доминируют ипохондрические фобии, перманентный страх надвигающейся соматической катастрофы.
Тревожно-ипохондрические нарушения (панические атаки, агорафобия, нозофобии), определяющие клиническую картину активного этапа (длительность которого превышает таковую при коэнестезиопаической ипохондрии – от 2 до 26 лет; в среднем – 11,7 (+/-) 3,8 года), подвержены процессуальному видоизменению – страх соматической катастрофы с возникающей на высоте состояния убежденностью в уже свершившемся поражении организма смертельной болезнью и неизбежности скоропостижной кончины достигает уровня нозомании. Малейшее изменение самочувствия сопровождается экацербацией ипохондрических фобий (танато-, канцеро-, кардио-, инсультофобии). Повышение температуры до субфебрильных цифр немедленно связывается в сознании больного с угрозой сепсиса, бледность – с заражением СПИДом, выделения и носа, в которых «появились прожилки крови» - с опухолью мозга и т.д.
В тех случаях, когда тревожно-ипохондрическая шизофрения манифестирует остро (по типу ЭК), картина затяжного ипохондрического состояния формируется по механизму антиномного сдвига. Однажды испытанный страх безумия/телесной катастрофы разделяет жизнь пациентов на две части – «до» и «после» ипохондрического кризиса. На протяжении всего посткризового периода течения болезни сохраняется страх повторения пароксизма.
При манифестации ЭК у лиц с расстройствами влечений и признаками поведенческой и преимущественно химической зависимости клиническая картина постприступного периода полностью исчерпывается явлениями «постаддиктивной ипохондрии».
В качестве доминирующего расстройства выступают овладевающие представления о нанесенном недугом ущербе психическому и/или соматическому благополучию. На первом плане – рефлексия, постоянный анализ болезненных ощущений, сопряженные с явлениями медицинской аддикции («doctor shopping» по P. Fink): обсессивное стремление к обследованиям с привлечением широкого круга специалистов, многократным госпитализациям в лечебные учреждения различного профиля, обращению к новым диагностически и лечебным методикам. В попытках установить «истинную причину» страдания пациентов не останавливают ни потери времени, что иногда приводит к увольнению с работы, ни финансовые затраты. Разубеждения врачей служат лишь подтверждением худших предположений относительно тяжести, необычности, нераспознанности заболевания с формированием убежденности в «бессилии» официальной медицины.
По мере снижения активности – период стабилизации – тревожно-ипохондрическая симптоматика перекрывается с психопатоподобными расстройствами круга сверхценной ипохондрии, квалифицируемые некоторыми авторами в рамках ипохондрического (постпроцессуального) развития.
Если период стабилизации коэнестезиопатической ипохондрии определяется редукцией ипохондрических расстройств с формированием астенического дефекта, то тревожно-фобическая ипохондрия завершается усложнением симптоматики, выступающей в структуре дефекта ипохондрического. При этом обращает на себя внимание диссоциация между пестротой жалоб пациентов и редуцированностью телесных сенсаций, оформляющих патологическое поведение.
Психопатологическая составляющая ипохондрического дефекта включает проявления ипохондрического мировоззрения (вычурные, утрированные модели оздоровительного поведения с концентрацией всех интересов в пределах пространства собственного тела), амальгамированного с негативными изменениями: ригидность, эгоцентризм, эмоциональная нивелировка, «коммуникативная» дефицитарность.