Статьи Психиатрия
|
|
|
|
Навязчивые идеаторные состояния (обсессии)
… «непрошенные мысли».Навязчивые расстройства, наряду с депрессивными и астеническими состояниями, рассматриваются в качестве «универсального проявления» патологии непсихотического уровня. Для обозначения навязчивых явлений (в специальной литературе) наиболее часто используется термин «обсессии» (навязчивости), причем с целью исключения разночтений при использовании специальной терминологии под обсссесиями следует понимать только лишь навязчивые явления в идеаторной сфере – навязчивые мысли, а навязчивые действия следует обозначать термином «компульсии». Рассмотрим облигатные и факультативные признаки навязчивостей, поскольку их знание необходимо для квалификации такого психопатологического феномена, как навязчивости, при котором обязательно одновременное наличие всех облигатных диагностических признаков, а для некоторых клинических вариантов навязчивостей и факультативных признаков.
Облигатные признаки навязчивостей: «непроизвольность возникновения», что следует интерпретировать, как возникновение навязчивостей помимо и вопреки воле больного, «вторжение в сознание образов, мыслей, воспоминаний, вопросов», не имеющие никакого отношения к содержанию его мышления в это время; также облигатным признаком навязчивости является «непреодолимый характер навязчивости», то есть невозможность освобождения от навязчивых переживаний усилием воли; несмотря на все попытки, больным не удается подавить, прогнать навязчивые мысли и страхи, что обусловлено, во-первых, отсутствием у навязчивых мыслей связей с другими компонентами ассоциативного процесса и, во-вторых, высокой степенью аффективной насыщенности навязчивых мыслей; следующим облигатным признаком навязчивостей является «чуждость сознанию», которая возникает вследствие непроизвольности и непреодолимости навязчивостей; навязчивости представляются больному беспочвенными, бессмысленными, абсолютно или относительно непонятными; наличие «критического отношения» является четвертым облигатным признаком навязчивостей; больные всегда осознают неадекватность и абсурдность своих переживаний; следует отметить, что наличие критического отношения является основным признаком, разграничивающим навязчивые идеи от сверхценных и бредовых идей.
Факультативные признаки навязчивостей: одним из факультативных признаков навязчивостей является «борьба с навязчивостями», которая выражается в постоянной потребности бороться с болезненными нарушениями, в виде навязчивых мыслей и переживаний, причем попытки преодолеть навязчивость, как правило, оказываются неудачными, чем чаще всего и объясняется субъективная тягостность навязчивостей; также факультативным признаком навязчивостей является «постоянство и определенность фабулы болезненных переживаний», в котором заключается отличие навязчивостей от других нарушений тревожного ряда, при которых содержание идеаторного компонента тревоги изменчиво, а в некоторых случаях и неопределенно (однако из этого правила существуют исключения и в динамике болезни может наблюдаться видоизменение фабулы навязчивых переживаний); и наконец, факультативным признаком навязчивостей является «рецидивирование с актуализацией в относительно специфичных ситуациях» (например, ситуации публичного выступления, общения со значимыми лицами, выполнение привычных действий и профессиональных обязанностей в присутствии посторонних).
Навязчивые мысли имеют много общих черт с навязчивыми страхами (фобиями), но во многом и различаются. Все эти состояния ограничивают свободу больного, но он всегда осознает, что тягостные мысли, ритуальные действия и неоправданные страхи берут начало в нем самом и лишены всякого смысла. Однако подавить их больной самостоятельно не может, а попытки избавиться от них только усиливают тревогу. Резкая тревога может возникать и в начале курса поведенческой психотерапии, но если заболевание не зашло слишком далеко, то она постепенно уменьшается. В отличие от навязчивых мыслей, при простых фобиях (навязчивых страхах, связанных с конкретными объектами или ситуациями) больной не испытывает явной тревоги или дискомфорта, если не сталкивается с устрашающим объектом. Поэтому простые фобии обычно не причиняют повседневного беспокойства, так как психотравмирующих ситуаций удается избегать. При простых фобиях, как правило, эффективна психическая десенсибилизация в сочетании с психической релаксацией. При социофобии побороть тревогу не так просто, поскольку она всегда возникает в присутствии других людей (больной боится, что все станут наблюдать за ним, осуждать его, что он будет постоянно стесняться или совершит какие-то смешные и нелепые поступки). Но и в этом случае субъективные переживания и снижение трудоспособности редко бывают столь выраженными, как при неврозе навязчивых состояний.
Клинико-психопатологическая дифференциация аффективных и идеаторных навязчивостей. Ааффективные навязчивости (фобии): (1) при аффективных навязчивостях (фобиях) фабула болезненных переживаний постоянна; (2) чуждость сознанию утрачивается на высоте страха; (3) критическое отношение к навязчивому страху временно утрачивается при столкновении с фобическим стимулом; (4) актуализация аффективной навязчивости (фобии) происходит при столкновении с фобическим объектом или ситуацией, имеется кондициональность навязчивых страхов; (5) основной формой защитного поведения является поведение избегания; (6) имеется значительная выраженность вегетативного компонента; (7) субъективное переживание аффективных навязчивостей (фобий) имеет такую характеристику, как «пассивное переживание». Идеаторные навязчивости (обсессии): (1) при идеаторных навязчивостях (обсессиях) фабула болезненных переживаний вариабельна; (2) чуждость сознанию сохраняется постоянно; (3) критическое отношение к навязчивому страху сохраняется постоянно; (4) актуализация идеаторной навязчивости (обсессии) – отсутствие кондициональности; (5) поведение избегания при идеаторной навязчивости не характерно; (6) минимальная выраженность вегетативного компонента; (7) субъективное переживание аффективных навязчивостей (фобий) имеет такую характеристику, как «активное переживание».
Принципы терапии. Лечение следует начинать с объяснения симптомов и, при необходимости, с убеждения, что эти симптомы вовсе не являются ранним признаком «сумасшествия» (что обычно беспокоит пациентов с обсессиями). Для лечения больных обсессивным расстройством применяют две группы лекарственных средств: анксиолитики и антидепрессанты. Анксиолитики дают некоторое кратковременное симптоматическое облегчение, но их не следует назначать на срок более нескольких недель единовременно. Если необходимо лечение анксиолитиками более 1-2 месяцев, вместо них можно использовать небольшие дозы трициклического антидепрессанта (например, кломипрамин) или антипсихотического средства. Специфические ингибиторы захвата серотонина (СИЗС), такие как флуоксетин и флувоксамин, также эффективны для снижения симптомов обсессии. Они могут быть не менее эффективны, чем кломипрамин, но имеют меньше побочных эффектов. Психотерапия: по сравнению с больными, которым назначаются только лекарственные средства, у пациентов, лечение которых проводится с использованием психотерапии, наступает гораздо более значительное и устойчивое улучшение состояния. Для лечения больных обсессивно-компульсивным расстройством предпочтительны поведенческая и когнитивная психотерапия.