Туберкулез у детей и подростков / Под ред. В.А. Аксеновой. - 2007. - 272 с.
|
|
ГЛАВА 5 МЕТОДЫ ВЫЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
5.1. ВЫЯВЛЕНИЕ ПРИ ОБРАЩЕНИИ ЗА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ
При обращении за медицинской помощью туберкулез выявляется у 40-60% детей старшего возраста и подростков, у подавляющего большинства детей раннего возраста (от 0 до 1 года). При этом выявляют, как правило, наиболее распространенные и тяжелые формы. Практически все больные туберкулезом дети раннего возраста поступают сначала в общесоматические отделения с диагнозами: пневмония, ОРВИ, менингит. При отсутствии положительной динамики от лечения возникает подозрение на туберкулез, после чего детей госпитализируют в специализированное детское туберкулезное отделение.
В настоящее время дети старшего возраста и подростки (учащиеся в средних специальных учебных заведениях, работающие, неорганизованные) должны быть обследованы рентгенологически (флюорографически):
• при любом обращении к врачу, если флюорография не была проведена в текущем году;
• часто и длительно болеющих обследуют в период обострения независимо от сроков предшествующей флюорографии;
• при обращении к врачу с симптомами, подозрительными на туберкулез (легочные заболевания затяжного течения - более 14 дней, экссудативный плеврит, подострые и хронические лимфадениты, узловатая эритема, хронические заболевания глаз, мочевыводящих путей и т.д.);
• перед назначением физиотерапевтического лечения;
• перед назначением кортикостероидной терапии, в случае ее длительного применения рекомендуется изониазид по 10 мг/кг в сутки, в течение не менее 3 мес, проводятся РМ с 2 ТЕ 4 раза в год.
5.2. ВЫЯВЛЕНИЕ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ОСМОТРОВ
1. Массовую туберкулинодиагностику проводят при помощи реакции Манту с 2 туберкулиновыми единицами (РМ с 2 ТЕ) детям и подросткам, вакцинированным против туберкулеза, 1 раз в год, начиная с 1 года; детям и подросткам, не вакцинированным против туберкулеза, - 1 раз в 6 мес, начиная с 6-месячного возраста до получения прививки.
2. Флюорографию осуществляют подросткам, учащимся (в школах, высших и средних специальных учебных заведениях), работающим, неорганизованным. Обследование проводят по месту работы или учебы; для работающих - на мелких предприятиях, неорганизованным - в поликлиниках и ПТД:
• подросткам (от 15 до 17 лет) проводят ежегодно; в дальнейшем по схеме обследования взрослого населения: 1 раз в 2 года, декретированным контингентам 1 раз в 6 мес (1 - лица, работающие в учреждениях, где воспитываются, обучаются или лечатся дети и подростки до 18 лет; 2 - работники молочных кухонь, предприятий общественного питания и торговли; 3 - парикмахеры, банщики, работники городского транспорта, такси, проводники вагонов, самолетов, библиотекари, домашние работницы, няни, плавсостав на судах морского и речного флота, лица, изготавливающие и продающие детские игрушки). При обнаружении туберкулеза у декретированных контингентов им запрещается работать по этим специальностям;
• проводят подросткам, прибывшим в учебные заведения из других регионов России и стран СНГ (если флюорография не была предоставлена или с момента ее проведения прошло более 6 мес);
• до рождения ребенка в первые 6 мес беременности флюорографию проводят всем лицам, которые будут проживать с ребенком в одной квартире.
3. Бактериологически обследуют детей и подростков, имеющих: хронические заболевания органов дыхания (исследуют мокроту); хронические заболевания мочевыделительной системы (исследуют мочу); ликвор при менингитах (исследуют цереброспинальную жидкость на МБТ, фибриновую пленку).
4. Выявление при обследовании по контакту - при выявлении любого случая активной формы туберкулеза (больной человек, больное животное) в обязательном порядке направляют на консультацию к фтизиатру; дети и подростки всех возрастов наблюдаются в ПТД в IV группе диспансерного учета (ДУ):
• состоящие в бытовом (семейном, родственном) контакте;
• проживающие в одной квартире;
• на одной лестничной клетке;
• на территории туберкулезного учреждения;
• в семьях животноводов, где имеются больные туберкулезом сельскохозяйственные животные или лица, работающие на неблагополучных по туберкулезу фермах.
5.3. ВЫЯВЛЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА В УСЛОВИЯХ УЧРЕЖДЕНИЯ ОБЩЕЙ ЛЕЧЕБНОЙ СЕТИ
В учреждениях общей лечебной сети проводят первичную дифференциальную диагностику туберкулеза с заболеваниями нетуберкулезной этиологии. Для этого выполняются следующие исследования:
• сбор анамнеза чувствительности к туберкулину за предыдущие годы и сведений об иммунизации вакциной БЦЖ;
• проведение индивидуальной туберкулинодиагностики (проба
Манту с 2 ТЕ ППД-Л);
• консультация фтизиатра;
• по рекомендации фтизиатра - проведение клинической туберкулинодиагностики, бронхологического, рентгенологического исследований и др.
5.4. ВЫЯВЛЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА В УСЛОВИЯХ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОГО ДИСПАНСЕРА
Противотуберкулезный диспансер является специализированным учреждением здравоохранения, организующим и осуществляющим противотуберкулезную помощь населению в административном округе. Одна из задач противотуберкулезного диспансера - организация первичного клинического обследования детей и подростков из групп риска по заболеванию туберкулезом (0, IV и VI группы диспансерного учета). В обязательный диагностический минимум обследования, проводимый в условиях противотуберкулезного диспансера, входят:
• сбор анамнеза и физикальное обследование детей и подростков из «групп риска» по заболеванию туберкулезом;
• клинические анализы крови и мочи;
• индивидуальная туберкулинодиагностика;
• лабораторная диагностика (общеклинические анализы крови и мочи);
• бактериологическая диагностика (люминесцентная микроскопия и посев мочи, мокроты или мазка из зева на МБТ трехкратно);
• рентгенотомографическое исследование.
Наблюдение за детьми из групп риска и больных туберкулезом осуществляется у педиатра в условиях детской поликлиники и у фтизиопедиатра противотуберкулезного диспансера по месту жительства.
5.5. ГРУППЫ РИСКА ПО ЗАБОЛЕВАНИЮ ТУБЕРКУЛЕЗОМ НА ПЕДИАТРИЧЕСКОМ УЧАСТКЕ
Задачи педиатра:
• выявление факторов риска по заболеванию туберкулезом;
• изучение характера чувствительности к туберкулину по данным
РМ с 2 ТЕ:
• изучение уровня РМ с 2 ТЕ;
• изучение динамики РМ с 2 ТЕ (см. главу 6).
Факторы риска, способствующие развитию туберкулезного процесса у детей и подростков.
Эпидемиологический (специфический):
• контакт с больными туберкулезом людьми (тесный семейный, квартирный, случайный контакт);
• контакт с больными туберкулезом животными. Медико-биологический (специфический):
• неэффективная вакцинация БЦЖ (эффективность вакцинации БЦЖ оценивают по размеру поствакцинального знака: при вакцинальном рубчике менее 4 мм или отсутствии такового иммунная защищенность расценивалась как недостаточная).
Медико-биологический (неспецифический):
• гиперергическая чувствительность к туберкулину (по данным
РМ с 2 ТЕ);
• сопутствующие хронические заболевания (инфекции мочевыводящих путей, хронический бронхит, рецидивирующий обструктивный бронхит, бронхиальная астма, аллергические дерматиты, хронический гепатит, сахарный диабет, анемии, психоневрологическая патология,);
• частые ОРВИ в анамнезе, так называемая группа часто болеющих детей.
Возрастно-половой (неспецифический):
• младший возраст (от 0 до 3 лет);
• препубертатный и подростковый возраст (от 13 до 17 лет);
• в подростковом возрасте чаще болеют девочки. Социальный (неспецифический):
• алкоголизм родителей, наркомания у родителей;
• пребывание родителей в местах лишения свободы, безработица родителей;
• беспризорность детей и подростков, попадание детей в детские приюты, детские дома, социальные центры и т.д., лишение родителей родительских прав;
• многодетность, неполная семья;
• мигранты.
Показания для направления к фтизиатру:
• дети и подростки в раннем периоде первичного туберкулезного инфицирования («вираж») независимо от уровня РМ с 2 ТЕ и от наличия факторов риска по заболеванию туберкулезом;
• дети и подростки с гиперергическими РМ с 2 ТЕ независимо от наличия факторов риска по заболеванию туберкулезом;
• дети и подростки с нарастанием размеров папулы РМ с 2 ТЕ на 6 мм и более независимо от уровня РМ с 2 ТЕ и от наличия факторов риска по заболеванию туберкулезом;
• дети и подростки с постепенным нарастанием чувствительности к туберкулину в течение нескольких лет с образованием средней интенсивности и выраженных РМ с 2 ТЕ независимо от наличия факторов риска по заболеванию туберкулезом;
• дети и подростки с монотонной чувствительностью к туберкулину при наличии средней интенсивности и выраженных РМ с 2 ТЕ, при наличии двух и более факторов риска по заболеванию туберкулезом;
• дети и подростки из социальных групп риска, имеющие выраженную реакцию на туберкулин (папула 15 мм и более).
Сведения, необходимые при направлении детей и подростков к фтизиатру:
• дата вакцинации и ревакцинации БЦЖ;
• ежегодные РМ с 2 ТЕ с рождения до момента направления к фтизиатру;
• наличие, давность контакта с больными туберкулезом;
• результаты флюорографического обследования окружения ребенка;
• перенесенные острые, хронические, аллергические заболевания;
• предыдущие обследования у фтизиатра;
• результаты клинико-лабораторного обследования (общий анализ крови и мочи);
• заключение соответствующих специалистов при наличии сопутствующих заболеваний;
• социальный анамнез ребенка или подростка (условия проживания, материальное обеспечение, миграционный анамнез).