ГЛАВА 5 МЕТОДЫ ВЫЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

5.1. ВЫЯВЛЕНИЕ ПРИ ОБРАЩЕНИИ ЗА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ

При обращении за медицинской помощью туберкулез выявляется у 40-60% детей старшего возраста и подростков, у подавляющего большинства детей раннего возраста (от 0 до 1 года). При этом выявляют, как правило, наиболее распространенные и тяжелые формы. Практически все больные туберкулезом дети раннего возраста поступают сначала в общесоматические отделения с диагнозами: пневмония, ОРВИ, менингит. При отсутствии положительной динамики от лечения возникает подозрение на туберкулез, после чего детей госпитализируют в специализированное детское туберкулезное отделение.

В настоящее время дети старшего возраста и подростки (учащиеся в средних специальных учебных заведениях, работающие, неорганизованные) должны быть обследованы рентгенологически (флюорографически):

•  при любом обращении к врачу, если флюорография не была проведена в текущем году;

•  часто и длительно болеющих обследуют в период обострения независимо от сроков предшествующей флюорографии;

•  при обращении к врачу с симптомами, подозрительными на туберкулез (легочные заболевания затяжного течения - более 14 дней, экссудативный плеврит, подострые и хронические лимфадениты, узловатая эритема, хронические заболевания глаз, мочевыводящих путей и т.д.);

•  перед назначением физиотерапевтического лечения;

•  перед назначением кортикостероидной терапии, в случае ее длительного применения рекомендуется изониазид по 10 мг/кг в сутки, в течение не менее 3 мес, проводятся РМ с 2 ТЕ 4 раза в год.

5.2. ВЫЯВЛЕНИЕ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ОСМОТРОВ

1. Массовую туберкулинодиагностику проводят при помощи реакции Манту с 2 туберкулиновыми единицами (РМ с 2 ТЕ) детям и подросткам, вакцинированным против туберкулеза, 1 раз в год, начиная с 1 года; детям и подросткам, не вакцинированным против туберкулеза, - 1 раз в 6 мес, начиная с 6-месячного возраста до получения прививки.

2. Флюорографию осуществляют подросткам, учащимся (в школах, высших и средних специальных учебных заведениях), работающим, неорганизованным. Обследование проводят по месту работы или учебы; для работающих - на мелких предприятиях, неорганизованным - в поликлиниках и ПТД:

•  подросткам (от 15 до 17 лет) проводят ежегодно; в дальнейшем по схеме обследования взрослого населения: 1 раз в 2 года, декретированным контингентам 1 раз в 6 мес (1 - лица, работающие в учреждениях, где воспитываются, обучаются или лечатся дети и подростки до 18 лет; 2 - работники молочных кухонь, предприятий общественного питания и торговли; 3 - парикмахеры, банщики, работники городского транспорта, такси, проводники вагонов, самолетов, библиотекари, домашние работницы, няни, плавсостав на судах морского и речного флота, лица, изготавливающие и продающие детские игрушки). При обнаружении туберкулеза у декретированных контингентов им запрещается работать по этим специальностям;

•  проводят подросткам, прибывшим в учебные заведения из других регионов России и стран СНГ (если флюорография не была предоставлена или с момента ее проведения прошло более 6 мес);

•  до рождения ребенка в первые 6 мес беременности флюорографию проводят всем лицам, которые будут проживать с ребенком в одной квартире.

3. Бактериологически обследуют детей и подростков, имеющих: хронические заболевания органов дыхания (исследуют мокроту); хронические заболевания мочевыделительной системы (исследуют мочу); ликвор при менингитах (исследуют цереброспинальную жидкость на МБТ, фибриновую пленку).

4. Выявление при обследовании по контакту - при выявлении любого случая активной формы туберкулеза (больной человек, больное животное) в обязательном порядке направляют на консультацию к фтизиатру; дети и подростки всех возрастов наблюдаются в ПТД в IV группе диспансерного учета (ДУ):

•  состоящие в бытовом (семейном, родственном) контакте;

•  проживающие в одной квартире;

•  на одной лестничной клетке;

•  на территории туберкулезного учреждения;

•  в семьях животноводов, где имеются больные туберкулезом сельскохозяйственные животные или лица, работающие на неблагополучных по туберкулезу фермах.

5.3. ВЫЯВЛЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА В УСЛОВИЯХ УЧРЕЖДЕНИЯ ОБЩЕЙ ЛЕЧЕБНОЙ СЕТИ

В учреждениях общей лечебной сети проводят первичную дифференциальную диагностику туберкулеза с заболеваниями нетуберкулезной этиологии. Для этого выполняются следующие исследования:

•  сбор анамнеза чувствительности к туберкулину за предыдущие годы и сведений об иммунизации вакциной БЦЖ;

•  проведение индивидуальной туберкулинодиагностики (проба

Манту с 2 ТЕ ППД-Л);

•  консультация фтизиатра;

•  по рекомендации фтизиатра - проведение клинической туберкулинодиагностики, бронхологического, рентгенологического исследований и др.

5.4. ВЫЯВЛЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА В УСЛОВИЯХ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОГО ДИСПАНСЕРА

Противотуберкулезный диспансер является специализированным учреждением здравоохранения, организующим и осуществляющим противотуберкулезную помощь населению в административном округе. Одна из задач противотуберкулезного диспансера - организация первичного клинического обследования детей и подростков из групп риска по заболеванию туберкулезом (0, IV и VI группы диспансерного учета). В обязательный диагностический минимум обследования, проводимый в условиях противотуберкулезного диспансера, входят:

•  сбор анамнеза и физикальное обследование детей и подростков из «групп риска» по заболеванию туберкулезом;

•  клинические анализы крови и мочи;

•  индивидуальная туберкулинодиагностика;

•  лабораторная диагностика (общеклинические анализы крови и мочи);

•  бактериологическая диагностика (люминесцентная микроскопия и посев мочи, мокроты или мазка из зева на МБТ трехкратно);

•  рентгенотомографическое исследование.

Наблюдение за детьми из групп риска и больных туберкулезом осуществляется у педиатра в условиях детской поликлиники и у фтизиопедиатра противотуберкулезного диспансера по месту жительства.

5.5. ГРУППЫ РИСКА ПО ЗАБОЛЕВАНИЮ ТУБЕРКУЛЕЗОМ НА ПЕДИАТРИЧЕСКОМ УЧАСТКЕ

Задачи педиатра:

•  выявление факторов риска по заболеванию туберкулезом;

•  изучение характера чувствительности к туберкулину по данным

РМ с 2 ТЕ:

•  изучение уровня РМ с 2 ТЕ;

•  изучение динамики РМ с 2 ТЕ (см. главу 6).

Факторы риска, способствующие развитию туберкулезного процесса у детей и подростков.

Эпидемиологический (специфический):

•  контакт с больными туберкулезом людьми (тесный семейный, квартирный, случайный контакт);

•  контакт с больными туберкулезом животными. Медико-биологический (специфический):

•  неэффективная вакцинация БЦЖ (эффективность вакцинации БЦЖ оценивают по размеру поствакцинального знака: при вакцинальном рубчике менее 4 мм или отсутствии такового иммунная защищенность расценивалась как недостаточная).

Медико-биологический (неспецифический):

•  гиперергическая чувствительность к туберкулину (по данным

РМ с 2 ТЕ);

•  сопутствующие хронические заболевания (инфекции мочевыводящих путей, хронический бронхит, рецидивирующий обструктивный бронхит, бронхиальная астма, аллергические дерматиты, хронический гепатит, сахарный диабет, анемии, психоневрологическая патология,);

•  частые ОРВИ в анамнезе, так называемая группа часто болеющих детей.

Возрастно-половой (неспецифический):

•  младший возраст (от 0 до 3 лет);

•  препубертатный и подростковый возраст (от 13 до 17 лет);

•  в подростковом возрасте чаще болеют девочки. Социальный (неспецифический):

•  алкоголизм родителей, наркомания у родителей;

•  пребывание родителей в местах лишения свободы, безработица родителей;

•  беспризорность детей и подростков, попадание детей в детские приюты, детские дома, социальные центры и т.д., лишение родителей родительских прав;

•  многодетность, неполная семья;

•  мигранты.

Показания для направления к фтизиатру:

•  дети и подростки в раннем периоде первичного туберкулезного инфицирования («вираж») независимо от уровня РМ с 2 ТЕ и от наличия факторов риска по заболеванию туберкулезом;

•  дети и подростки с гиперергическими РМ с 2 ТЕ независимо от наличия факторов риска по заболеванию туберкулезом;

•  дети и подростки с нарастанием размеров папулы РМ с 2 ТЕ на 6 мм и более независимо от уровня РМ с 2 ТЕ и от наличия факторов риска по заболеванию туберкулезом;

•  дети и подростки с постепенным нарастанием чувствительности к туберкулину в течение нескольких лет с образованием средней интенсивности и выраженных РМ с 2 ТЕ независимо от наличия факторов риска по заболеванию туберкулезом;

•  дети и подростки с монотонной чувствительностью к туберкулину при наличии средней интенсивности и выраженных РМ с 2 ТЕ, при наличии двух и более факторов риска по заболеванию туберкулезом;

•  дети и подростки из социальных групп риска, имеющие выраженную реакцию на туберкулин (папула 15 мм и более).

Сведения, необходимые при направлении детей и подростков к фтизиатру:

•  дата вакцинации и ревакцинации БЦЖ;

•  ежегодные РМ с 2 ТЕ с рождения до момента направления к фтизиатру;

•  наличие, давность контакта с больными туберкулезом;

•  результаты флюорографического обследования окружения ребенка;

•  перенесенные острые, хронические, аллергические заболевания;

•  предыдущие обследования у фтизиатра;

•  результаты клинико-лабораторного обследования (общий анализ крови и мочи);

•  заключение соответствующих специалистов при наличии сопутствующих заболеваний;

•  социальный анамнез ребенка или подростка (условия проживания, материальное обеспечение, миграционный анамнез).