ГЛАВА 13 ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ И ТЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА В РАЗЛИЧНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ПЕРИОДАХ

Туберкулез в различных возрастных категориях также имеет определенные особенности, что соответственно способствует и формированию разной степени выраженности остаточных изменений после перенесенного заболевания.

У новорожденных и детей раннего возраста туберкулез протекает менее благоприятно, чем у старших детей, и характеризуется наклонностью к генерализации инфекции, ее распространению преимущественно лимфогематогенным путем с образованием внелегочных очагов, поражению лимфатического аппарата, что подчас определяет тяжесть заболевания. В этом возрасте преобладают такие формы, как первичный туберкулезный комплекс, туберкулезный менингит и милиарный туберкулез. В дошкольном и школьном возрасте туберкулез протекает благоприятно, генерализация процесса наблюдается редко и на первый план, особенно в настоящее время, выступают так называемые маловыраженные формы туберкулеза в виде туберкулеза внутригрудных или периферических лимфатических узлов.

Критическим является также подростковый возраст, когда сравнительно часто образуются инфильтративные изменения в легких, происходит гематогенная диссеминация инфекции, поражаются серозные оболочки. Преобладающая форма - это инфильтративный и диссеминированный туберкулез легких. Особенности развития болезни в различные возрастные периоды обусловлены анатомофизиологическими и иммунобиологическими свойствами организма. У подростков происходит значительная перестройка нейроэндокринного аппарата, что особенно отрицательно сказывается на течении туберкулеза при массивной суперинфекции.

13.1. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

К ним относятся:

•  незрелость клеточного и гуморального иммунитета;

•  замедлена и снижена миграция клеток крови к месту воспаления;

•  незавершенный фагоцитоз (развита поглотительная фаза, снижена переваривающая фаза);

•  дефицит основных компонентов комплемента;

•  верхние дыхательные пути и трахея короткие и широкие, остальные дыхательные пути узкие и длинные (ухудшена вентиляция легких);

•  относительная сухость слизистой оболочки бронхов вследствие недостаточного количества слизистых желез, низкая вязкость секрета;

•  ацинусы бедны эластическими волокнами;

•  недостаточное количество сурфактанта приводит к легкому возникновению ателектазов;

•  практически не развита межсегментарная плевра, слабо развита междолевая плевра; не все слои плевры сформированы;

•  плохо развит кашлевой рефлекс;

•  в лимфатических узлах мало лимфоидной ткани, слабый клапанный аппарат, возможен обратный заброс лимфы;

•  много анастомозов между лимфатическими узлами средостения;

•  много анастомозов между кровеносными и лимфатическими сосудами;

•  незрелость центра терморегуляции.

13.2. ОСОБЕННОСТИ ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

Дети в этом возрасте выявляются преимущественно по обращаемости. Наиболее часто ставится диагноз «пневмония»; неэффективность неспецифической антибактериальной терапии заставляет проводить дифференциальную диагностику с туберкулезом. У больных туберкулезом детей в возрасте до года туберкулезный контакт выявляется в 100% случаев, от года до 3 лет - в 70-80% случаев (известно старое высказывание - «маленькие дети не инфицируются, а заболевают»); ²/₃ больных туберкулезом детей раннего возраста не привиты БЦЖ или не имеют поствакцинального знака.

Наиболее частые осложнения: бронхолегочные поражения, гематогенная диссеминация в легкие и мозговые оболочки, распад легочной ткани.

Поздняя диагностика и прогрессирующее течение приводят к летальному исходу.

13.3. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОДРОСТКОВОГО ПЕРИОДА

К ним относятся:

•  перестройка нейроэндокринного аппарата;

•  интенсивный рост сегментов легких;

•  изменение уровня обмена веществ и уровня энергетических затрат;

•  интенсивное развивитие эластических волокон в альвеолах и межальвеолярных пространствах;

•  несоответствие между анатомическим строением органов (неполное развитие функционирующей части, слабость соединительных структур) и возросшими функциональными потребностями организма;

•  психологическая перестройка, ломка стереотипа жизни ребенка, формирование нового социального положения, новые контакты, смена режима питания, новые привычки, в том числе и вредные (курение, алкоголь, наркомания).

13.4. ОСОБЕННОСТИ ТУБЕРКУЛЕЗА У ПОДРОСТКОВ

Отмечается наклонность к прогрессирующему течению, альтеративно-некротическим реакциям. Сравнительно часто и быстро наступает распад легочной ткани (наклонность к распаду выражена больше, чем у взрослых); развиваются вторичные формы туберкулеза, характерные для взрослых (инфильтративный, очаговый, кавернозный туберкулез) при сохранении черт первичного периода (высокая общая сенсибилизация). Подростки, живущие в туберкулезном контакте, заболевают в 2 раза чаще, чем дети других возрастов (кроме детей раннего возраста); поздняя диагностика, неадекватное лечение, пропущенный «вираж», отсутствие профилактического лечения в период «виража» приводят к хронизации туберкулезного процесса.