ГЛАВА 26. ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ, ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОРАЖЕНИЯ КОЖИ ЛИЦА, ВОЛОСИСТОЙ ЧАСТИ ГОЛОВЫ, ШЕИ И СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОРОФАЦИАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ И ШЕИ ИЗ ПРОИЗВОДНЫХ МЕЗЕНХИМЫ, НЕЙРОЭКТОДЕРМЫ И МЕЛАНИНПРОДУЦИРУЮЩЕЙ ТКАНИ

Доброкачественные эпителиальные опухоли кожи лица, волосистой части головы, шеи: акантомы - эпидермолитическая акантома, бородавчатая акантома, акантолитическая акантома, простое лентиго, себорейный кератоз, меланоакантома, светлоклеточная акантома, крупноклеточная акантома, кератоакантома, кератоз, напоминающий красный плоский лишай (Международная гистологическая классификация опухолей кожи, 2006).

Доброкачественные эпителиальные опухоли слизистой оболочки рта: папиллома, зернисто-клеточная опухоль, кератоакантома (Международная гистологическая классификация опухолей полости рта и ротоглотки, 2005).

Папилломы (плоскоклеточная папиллома - оральная обыкновенная бородавка, остроконечная кондилома, фокальная эпителиальная гиперплазия, множественные папилломы - папилломатоз, болезнь Хека) - наиболее распространенные среди доброкачественных эпителиальных опухолей. Это экзофитно растущие образования, как правило, диаметром менее 1 см, на тонкой ножке или широком основании, с папиллярной или бородавчатой

поверхностью. Этиологическим фактором является вирус папилломы человека (особенно 13 и 32 типы). Папиллома чаще бывает одиночной, реже - множественной. Обычно локализуется в области нёба, языка, десен и губ, может изъязвляться, кровоточить, воспаляться, редко рецидивирует после удаления.

Зернисто-клеточная опухоль (опухоль Абрикосова) - доброкачественная опухоль из шванновских клеток, но в современной классификации включена в группу эпителиальных опухолей рта и ротоглотки. Чаще возникает в языке в виде субмукозного узла. Иногда лежащий над опухолью эпителий характеризуется псевдоэпителиоматозной гиперплазией, которая может быть настолько выражена, что ошибочно ее принимают за плоскоклеточный рак. После удаления обычно не рецидивирует. Описан злокачественный аналог зернисто-клеточной опухоли.

Кератоакантома - доброкачественная опухоль покровного эпителия, возникает на открытых частях тела (кожа лица и рук), на красной кайме нижней губы, слизистой оболочке рта, преимущественно в области нёба. Наряду с солитарной

иногда наблюдается множественная кератоакантома, образующаяся вследствие генерализации процесса в области кожного покрова с вовлечением слизистой оболочки рта. Через 6-9 мес солитарная кератоакантома подвергается спонтанной регрессии с образованием на ее месте атрофического рубца или трансформируется в плоскоклеточный рак (факультативный предрак кожи лица и слизистой оболочки рта).

Предраковые поражения и заболевания кожи: актинический кератоз, кератоз, вызванный мышьяком, ПУВА-кератоз; а также пигментная ксеродерма, радиационный дерматоз, кератоакантоз, предраковый меланоз (последний для меланомы, а не рака) слизистой оболочки рта: пролиферирующая веррукозная (бородавчатая) лейкоплакия, эритроплакия (эритроплазия Кейра), плоский лишай, сидеропеническая дисфагия (синдром Пламмера- Винсона, Келли-Паттерсона), актинический хейлит, оральный субмукозный фиброз, предраковый меланоз (как и для кожи). Для красной каймы губ, как правило, нижней губы, факультативным предраком являются те же заболевания, что и для слизистой оболочки рта и кожи лица (лейкоплакия, эритроплакия, плоский лишай, сидеропеническая дисфагия, папиллома и папилломатоз слизистой оболочки, кератоакантома), а облигатным - бородавчатый предрак, ограниченный гиперкератоз, абразивный преканцерозный хейлит (хейлит Манганотти) и, вероятно, актинический (постлучевой) хейлит (по А.Л. Машкиллейсону (1970) и Международным гистологическим классификациям опухолей кожи и опухолей полости рта и ротоглотки, 2005, 2006).

Кератоз (гиперкератоз) и лейкоплакия могут возникнуть в любой зоне слизистой оболочки рта, но примерно в 70% случаев они наблюдаются в области красной каймы губ, слизистой оболочки щек и десен. Если поражение возникает на красной кайме губ, спинке языка, в области десен и твердого нёба, говорят о кератозе, при вовлечении остальных участков слизистой оболочки рта - о лейкоплакии.

Лейкоплакия - клиническое понятие, описывающее белые пятна, бляшки, бородавчатые разрастания слизистой оболочки рта, которые не соскабливаются. Факторы риска: курение, жевание табака, злоупотребление алкоголем, хронические травмы зубными протезами, авитаминоз А, хроническое воспаление слизистой оболочки, ВИЧ-инфекция (ворсистая или волосатая лейкоплакия боковых поверхностей языка и слизистой оболочки щек). Клинически лейкоплакия может протекать бессимптомно или ощущается как шероховатый участок слизистой оболочки. Виды лейкоплакии: плоская, веррукозная (бородавчатая), эрозивная (осложняет 2 первые формы). Утолщение, изъязвление очага лейкоплакии, появление мелких красных зернистых участков и нечеткие края поражения указывают на возможность развития дисплазии (интра-

эпителиальной неоплазии) или рака. Важно отметить, что, независимо от вида и других особенностей очага лейкоплакии, исключить наличие интраэпителиальной неоплазии или рака можно только при гистологическом исследовании биоптата или операционного материала.

Абразивный преканцерозный хейлит Манганотти поражает, как правило, мужчин старше 50 лет. Заболевание отличается хроническим течением. На красной кайме нижней губы возникает эрозия, которая может распространяться на весь длинник губы. Затем она покрывается сухой коркой, а спустя какое-то время очаг поражения эрозируется вновь. Со временем развивается плоскоклеточный рак нижней губы (ранняя диагностика возможна только при гистологическом исследовании).

Злокачественные эпителиальные опухоли кожи лица, волосистой части головы, шеи: базальноклеточный рак (поверхностный, узловой солидный, микронодулярный, инфильтративный, фиброэпителиальный, базально-клеточный рак с придатковой дифференцировкой, метатипический, кератотический), плоскоклеточный рак (акантолитический, веретеноклеточный, веррукозный, псевдососудистый, железисто-плоскоклеточный), болезнь Боуэна и боуеноидный папулез (Международная гистологическая классификация опухолей кожи, 2006).

Злокачественные эпителиальные опухоли слизистой оболочки рта: плоскоклеточный рак (веррукозный, базалоидный плоскоклеточный, папиллярный плоскоклеточный, веретеноклеточный, акантолитический), аденоплоскоклеточный рак, карцинома (эпителиома) cuniculatum (Международная гистологическая классификация опухолей полости рта и ротоглотки, 2005). Как в коже, так и в слизистой оболочке может встретиться недифференцированный (анапластический) рак.

При оценке опухоли необходимо учитывать: ее клинико-анатомическую форму (экзофитную, эндофитную, инфильтративно-язвенную, как вариант эндофитной формы), размеры, гистологический вариант, стадию (неинвазивный - рак in situ, инвазивный - при гистологическом исследовании измеряют в миллиметрах глубину распространения опухоли в окружающие ткани), стадию опухолевого процесса по системе TNM, характер вторичных изменений (очагов некроза, изъязвления, воспаления), прорастание в окружающие органы и ткани, наличие периневральной инвазии, регионарных и отдаленных лимфогенных и гематогенных метастазов. Эти параметры определяют в каждом конкретном клиническом наблюдении особенность течения, осложнений, лечения и прогноза заболевания.

Болезнь Боуэна (плоскоклеточный рак in situ, внутриэпидермальный рак; ранее рассматривалась как предраковое поражение кожи) представляет собой солитарное образование округлых или овальных очертаний с приподнятыми краями и резкими

границами; поверхность неровная, зернистая, может быть бородавчатой, покрыта корками или слегка шелушиться, легко эрозируется с образованием язв, которые могут на отдельных участках частично рубцеваться, придавая очагам неправильную форму. Опухоль медленно, в течение десятилетий, увеличивается. В 5-8% случаев трансформируется в инвазивную форму: плоскоклеточный или базально-клеточный рак. Как правило, такие опухоли имеют обширную площадь поражения (более 15 см в диаметре). Заболевание чаще встречается у мужчин пожилого возраста.

Плоскоклеточный рак красной каймы губ - исключительно мужское заболевание, возникает в возрасте старше 50 лет. Факторы риска: употребление табака и алкоголя, дефицит железа, вирус папилломы человека, простой герпес, ультрафиолетовое излучение (УФ). Опухоль чаще поражает нижнюю губу в виде экзоили эндофитного (язвенного) образования. Ему предшествуют факультативный предрак (лейкоплакия, кератоз, кератоакантома, папиллома, эрозивно-язвенная или гиперкератотическая форма красной волчанки и плоского лишая, постлучевой хейлит) или облигатный предрак (бородавчатый предрак, ограниченный гиперкератоз, абразивный преканцерозный хейлит Манганотти). Редко рак губы возникает de novo (без предшествующего предракового поражения или заболевания). Метастазирует опухоль лимфо- и гематогенно, периневрально, инвазирует кости.

Базально-клеточный рак кожи лица может возникать как на неизмененной коже (de novo), так и на фоне дерматозов (актинический кератоз, красная волчанка, псориаз и др.). Опухоль может быть солитарной или множественной (мультицентрический тип роста), растет медленно, глубоко инвазируя подлежащие мягкие ткани, иногда рецидивирует после удаления, крайне редко метастазирует. Типичным проявлением служит солитарная опухоль полушаровидной формы, округлых очертаний, незначительно возвышающаяся над уровнем кожи, серовато-красного или розового цвета с перламутровым оттенком и телеангиэктазиями на поверхности. Поверхность опухоли гладкая, в центре имеется небольшое западение, прикрытое корочкой, после удаления которой видна эрозия. Края изъязвленных элементов кратерообразно утолщены, состоят из мелких узелков белесоватого цвета, напоминающих жемчужины.

Опухоли из производных мезенхимы - это обширная группа доброкачественных и злокачественных новообразований, развивающихся из соединительной, жировой, сосудистой, мышечной тканей (мягкотканные опухоли).

Гемангиома - доброкачественная опухоль из кровеносных сосудов, поражает слизистую оболочку, мягкие ткани орофациальной области, кожу головы, лица, шеи и челюстные кости. Гемангиомы, как правило, носят врожденный характер, захватывая обширные зоны, приводят к косметическим дефектам, реже вызывают нарушение функции органов, могут изъязвляться с развитием кровотечений, после удаления рецидивируют.

Фибросаркома - злокачественная опухоль из соединительной ткани, растет медленно, в виде одиночного узла в коже или в слизистой оболочке рта, метастазирует преимущественно гематогенно.

Рабдомиосаркома - злокачественная опухоль из поперечно-полосатой мышечной ткани, развивается чаще у детей до 10 лет, локализуется в области нёба, щек, языка, за ушной раковиной, метастазирует в основном гематогенно.

Опухоли из меланинпродуцирующей ткани (меланоцитарные): разные виды невусов и меланома.

Пигментный невус - доброкачественное опухолеподобное образование кожи нейроэктодермального происхождения в виде коричневых, бурых, черных пятен. Встречаются гигантские невусы, поражающие кожу лица. Невусы возникают с рождения или носят приобретенный характер.

Меланома - чрезвычайно злокачественная опухоль нейроэктодермального меланоцитарного происхождения. Возникает в любом возрасте как при озлокачествлении пигментных невусов (в 10% случаев имеется генетическая предрасположенность), так и de novo, без предшествующих изменений кожи или слизистых оболочек. Прослеживается связь между ее появлением и солнечными ожогами, УФ-облучением. Метастазирует опухоль рано и бурно, преимущественно гематогенно.

Рис. 26-1. Микропрепараты (а-в). Папиллома языка: сосочковый характер разрастаний ткани опухоли, гиперкератоз многослойного плоского эпителия (паренхима опухоли), покрывающего соединительнотканные сосочки с сосудами (фиброваскулярный стержень - строма опухоли), сохранны базальная мембрана, полярность, стратификация, комплексность эпителия (см. также рис. 9-2).

Окраска гематоксилином и эозином: а - x60, б - x120, в - x400

Рис. 26-2. Макропрепараты (а-в). Кератоакантома: а, б - кожа лица, в - верхней губы. Опухоль имеет характерный вид чаши, размером около 2 см, с уплотненными краями, умеренно пигментированными, центральная часть заполнена плотными роговыми массами (а, б - фотографии из архива кафедры патологической анатомии МГМСУ, в - из [4])

Рис. 26-2. Окончание

Рис. 26-3. Микропрепараты (а, б). Лейкоплакия слизистой оболочки рта: а - плоская; б - веррукозная (бородавчатая) лейкоплакия. Гиперплазия клеток шиповатого и базального слоев эпителия (акантоз, гиперкератоз), образование в наружном слое эпителия палочковидных ядер (паракератоз), утолщение рогового слоя за счет накопления в его клетках кератина (ороговение неороговевающего в норме эпителия), воспалительная инфильтрация субэпителиального слоя (см. также рис. 2-1).

Окраска гематоксилином и эозином: x100

Рис. 26-4. Абразивный преканцерозный хейлит Манганотти нижней губы (а, б): несколько эрозий неправильной формы, поражающих почти всю губу по длиннику. Эрозивные поверхности красного цвета, сухие, покрыты корочками, снятие которых приводит к кровоточивости (а - фотография из архива кафедры патологической анатомии МГМСУ; б - из [4])

Рис. 26-5. Плоскоклеточный рак нижней губы (а, б): экзофитная (папиллярная) форма. Опухоль имеет вид узла с сосочковыми разрастаниями и изъязвлениями (а - фотография из архива кафедры патологической анатомии МГМСУ; б - из [4])

Рис. 26-6. Микропрепараты (а, б). Высокодифференцированный плоскоклеточный ороговевающий рак слизистой оболочки рта: тяжи многослойного плоского эпителия с вертикальной анизоморфностью, проникающие глубоко в подслизистый слой, с признаками тканевой атипии. Опухолевые клетки и их ядра полиморфны, ядра гиперхромны (клеточная атипия). Обнаруживаются фигуры патологических митозов. Многие клетки с эозинофильными включениями кератина в цитоплазме, среди тяжей опухолевых клеток округлые скопления кератина («раковые жемчужины»). Окраска гематоксилином и эозином: а - x 100, б - x400

Рис. 26-7. Базально-клеточный рак кожи лица (язвенная форма) (а-г): в - выражены вторичные изменения (воспаление). Опухоль имеет вид изъязвления, частично прикрытого корочкой бурого или серого цвета. Края изъязвления местами имеют вид утолщенного валика или состоят из мелких узелков белесоватого цвета (см. также рис. 9-3, а); (а, б - фотографии из архива кафедры патологической анатомии МГМСУ, в - из архива С.В. Козлова, ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, г - из [4])

Рис. 26-7. Окончание

Рис. 26-8. Микропрепараты (а-г). Базально-клеточный рак кожи лица: опухолевые комплексы имеют вид тяжей или гнезд (тканевая атипия), расположенных в толще дермы под эпидермисом. Опухолевые клетки сходны с базальными клетками эпидермиса (базалоидные клетки), округлой или овальной формы, с узким ободком базофильной цитоплазмы, темно окрашенными овальными ядрами, в периферических участках опухолевых комплексов они располагаются палисадообразно. Умеренно выражен полиморфизм клеток и их ядер - клеточная атипия (см. также рис. 9-4). Окраска гематоксилином и эозином: а, б - x60, в, г - x 100

Рис. 26-9. Гемангиома кожи лица (а-в): а - капилярная, б, в - кавернозная. Опухоль неправильной формы, поражает большую часть кожи лица (а, б), может быть с бугристой поверхностью (б), на разрезе - губчатого вида (в), красно-синюшного цвета за счет обилия крови, с четкими границами с окружающими тканями (а) (а - фотография из архива, б - из [4], в - операционный материал; макропрепарат музея кафедры патологической анатомии МГМСУ)

Рис. 26-10. Фибросаркома щеки (а-в): а - внешний вид больной; б - изменения во рту; в - макропрепарат. Опухоль крупных размеров в основном с нечеткими границами (инфильтрирующий рост, в том числе в челюстную кость), мягкоэластической консистенции. На разрезе ткань опухоли имеет вид «рыбьего мяса», серовато-белого цвета с розоватым оттенком, очагами некроза и кровоизлияний пестрого вида (вторичные изменения) (а, б - из [4]; в - препарат музея кафедры патологической анатомии МГМСУ)

Рис. 26-10. Окончание

Рис. 26-11. Микропрепараты (а-е). Рабдомиосаркома языка: а, б, е - фетального типа; в, г - альвеолярная; д - взрослого типа. Выраженный полиморфизм опухолевых клеток и их ядер (клеточная атипия), в некоторых клетках видна поперечная исчерченность, высока степень митотической активности, встречаются клетки-«розетки» и очаги миксоматоза (в-е - препараты И.А. Казанцевой). Окраска гематоксилином и эозином: x 100

Рис. 26-12. Микропрепараты (а, б). Зернисто-клеточная опухоль (опухоль Абрикосова) языка: опухоль состоит из круглых и полигональных клеток с ацидофильной зернистой цитоплазмой (электронно-микроскопически зерна представляют собой аутофагосомы). Ядра располагаются в центре клеток или эксцентрично, округлой формы. Над опухолью эпителий отличается псевдоэпителиоматозной гиперплазией. Окраска гематоксилином и эозином: а - x 10, б - x400

Рис. 26-13. Микропрепараты (а-в). Пигментный невус кожи лица: комплексы опухолевых клеток (меланоцитов - невоидных клеток) расположены под эпидермисом и в толще дермы (тканевая атипия). Опухолевые клетки веретенообразной и эпителиоидоподобной формы, некоторые многоядерные, формируют гнезда и тяжи, содержат в цитоплазме большое количество гранул пигмента (меланина). Однако клеточный атипизм не выражен, митозы типичные и единичные (см. также рис. 11-9).

Окраска гематоксилином и эозином: а, в - x 100, б - x60

Рис. 26-14. Макропрепарат. Метастазы меланомы в легкое: на разрезе в ткани легкого - множественные, округлой и овальной формы узлы, некоторые пигментированы, черно-бурого цвета; см. также рис. 11-10 (препарат музея кафедры патологической анатомии МГМСУ)

Рис. 26-15. Микропрепараты (а, б). Метастаз меланомы в лимфатический узел: ткань опухоли замещает структуры лимфатического узла, представлена полиморфными клетками с выраженным полиморфизмом их ядер (клеточная атипия), многие клетки содержат гранулы меланина (от единичных до практически полностью заполняющих цитоплазму клеток), высока степень митотической активности опухолевых клеток. Окраска гематоксилином и эозином: а - x100, б - x200

Рис. 26-16. Микропрепараты (а, б). Кератоакантома: углубления в эпидермисе, заполненные роговыми массами, в периферических участках «воротничок» из 2 слоев эпидермиса, его акантоз, в базальном слое большое количество митозов, атипические митозы отсутствуют. Эпителиальные выросты глубоко погружены в дерму, отмечаются очаги дискератоза, незначительная клеточная атипия. В дерме воспалительный инфильтрат. Окраска гематоксилином и эозином: x 60

Рис. 26-17. Лейкоплакия (а-е): а - языка (веррукозно-язвенная форма); б-г - боковой поверхности языка (б - язвенная, в - веррукозно-эрозивная, г - с переходом в рак); д - слизистой оболочки щеки (плоская форма); е - слизистой оболочки ретромолярной области (веррукозно-язвенная форма); (а, б, д - фотографии из архива кафедры патологической анатомии МГМСУ, в, г, е - из [4])

Рис. 26-17. Окончание

Рис. 26-18. Ограниченный предраковый гиперкератоз красной каймы нижней губы (а, б) (а - фотография из архива кафедры патологической анатомии МГМСУ, б -

из [4])

Рис. 26-19. Бородавчатый признак красной каймы нижней губы (а, б) (а - фотография из архива кафедры патологической анатомии МГМСУ, б - из [4])

Рис. 26-20. Рак дна полости рта с переходом на язык (а-в) (а, б - фотографии из архива С.В. Козлова, ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, в - из [4])

Рис. 26-21. Рак слизистой оболочки щеки (из [4])

Рис. 26-22. Рак языка (а, б): а - экзофитная форма, б - язвенная форма (из [4])

Рис. 26-23. Болезнь Боуэна (а, б): а - образования на коже лица с неровной поверхностью, покрытые корками и шелушащиеся (легко эрозируются с образованием язв); б - болезнь Боуэна слизистой оболочки рта: очаги уплотнений неправильной формы и изъязвления (а - фотография из архива А.В. Смольянниковой, б - из архива кафедры патологической анатомии МГМСУ)

Рис. 26-24. Микропрепарат. Болезнь Боуэна: эпидермальная дисплазия: клетки потеряли стратификацию, располагаются беспорядочно, часть из них с резко выраженной атипией, крупными гиперхромными ядрами, отмечаются митозы. Сформированы очаги дискератоза из крупных округлых клеток с гомогенной цитоплазмой и пикнотичными ядрами, очаги неполного ороговения, напоминающие «роговые жемчужины». Эти изменения ограничены базальной мембраной, которая не повреждена. В верхней части дермы располагается слабо выраженный воспалительный инфильтрат из лимфоцитов, макрофагов и плазматических клеток, отмечаются расширение сосудов и эластоз (препарат из архива А.В. Смольянниковой)

Рис. 26-25. Микропрепараты (а-г). Капиллярная гемангиома кожи лица: а, б - капиллярная, в - внутримышечная, г - венозная. Скопления сосудов капиллярного (а, б), артериального и венозного типов (в, г), врастающих между пучками мышечных клеток (местно-деструирующий рост - в). Окраска гематоксилином и эозином: x 100 (препараты И.А. Казанцевой)

Рис. 26-26. Микропрепараты (а, б). Фибросаркома: опухоль пучкового строения, с небольшим количеством коллагеновых волокон, высокой митотической активностью и умеренной атипией опухолевых фибробластов. Окраска гематоксилином и эозином: а - x 100, б - x400 (препараты И.А. Казанцевой)

Рис. 26-27. Пигментный гигантский невус кожи лица (а - из [4])

Рис. 26-28. Макропрепараты (а-г). Меланома кожи: пигментированные узелки различного размера с бугристой поверхностью, изъязвлениями, корочками, некоторые - с уплотненным основанием (в, г - операционный материал) (фотографии из архива кафедры патологической анатомии МГМСУ)

ис. 26-28. Окончание

Рис. 26-29. Микропрепараты (а, б). Меланома кожи: узловая форма, V стадия по Кларку. Опухоль представлена полиморфными атипичными клетками, многие из которых содержат меланин. Окраска гематоксилином и эозином: а - x60, б - x 160