ГЛАВА 14. БОЛЕЗНИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Атеросклероз - хроническое прогрессирующее заболевание, проявляющееся в очаговом утолщении интимы аорты и артерий эластического и мышечно-эластического типов за счет отложения липидов (липопротеинов) и реактивного разрастания соединительной ткани. В результате формируется атеросклеротическая фиброзная бляшка, приводящая к сужению просвета артерий либо к тромбообразованию, вследствие чего возникает абсолютная или относительная недостаточность кровоснабжения органа.

Нестабильная (легкоранимая) атеросклеротическая бляшка: 1) с прогрессирующим увеличением липидного ядра и истончением покрышки; 2) с кровоизлиянием в некротизированное ядро бляшки, 3) с выраженным воспалительным инфильтратом, обилием сосудов. В результате происходят разрыв или надрыв фиброзной покрышки, тромбоз в области изъязвления, обтурация просвета артерии, тромбоэмболия или эмболия атероматозными массами.

Клинико-морфологические формы атеросклероза (группы самостоятельных нозологических форм): атеросклероз аорты, венечных (коронарных) артерий сердца, артерий головного мозга, нижних конечностей, мезентериальных и почечных артерий.

Артериальная гипертензия - это групповое понятие для нескольких синдромов и заболеваний, характеризующихся уровнем систолического артериального давления (АД), равным 140 мм рт. ст. или более, и (или) уровнем диастолического АД, равным 90 мм рт. ст. или более, у людей, которые не получают антигипертензивных препаратов.

Виды артериальной гипертензии: по механизму развития: первичная (гипертоническая болезнь) и

вторичная (симптоматическая) гипертензия. Вторичная артериальная гипертензия: почечная (реноваскулярная и ренопаренхиматозная), эндокринная (при синдроме Иценко-Кушинга, феохромоцитоме, гипертиреозе, гиперпаратиреозе), нейрогенная (органические повреждения структур головного мозга, регулирующих АД), рефлексогенная (повреждение барорецепторных зон), гемодинамическая (эритремия, коарктация аорты, недостаточность аортального клапана).

Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертензия, гипертензивная болезнь) - хроническое заболевание, основным проявлением которого служит повышение АД. Клинико-морфологические формы гипертонической болезни: сердечная, мозговая, почечная. Варианты: доброкачественный и злокачественный.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС, коронарная болезнь сердца) - группа заболеваний, приводящих к острой или хронической дисфункции сердца, возникающая вследствие относительного или абсолютного уменьшения снабжения миокарда артериальной кровью, это сердечные формы атеросклероза и гипертонической болезни. Патогенетической основой ИБС является сужение или обструкция коронарных артерий сердца атеросклеротическими бляшками.

Классификация ИБС: острые формы - варианты стенокардии (клиническое понятие), внезапная (острая) коронарная смерть, острый (первичный), рецидивирующий и повторный инфаркт миокарда; хронические формы - диффузный мелкоочаговый (атеросклеротический) кардиосклероз, крупноочаговый (постинфарктный) кардиосклероз, хроническая аневризма сердца.

Цереброваскулярные болезни (ЦВБ) - группа заболеваний, характеризующихся острым или хроническим нарушением мозгового кровообращения, причиной которого является атеросклероз интраили экстрацеребральных артерий, а частыми фоновыми заболеваниями, как и для ИБС, - артериальная гипертензия или сахарный диабет.

Классификация ЦВБ: заболевания головного мозга, связанные с ишемическими повреждениями, ишемическая (атеросклеротическая, сосудистая, дисциркуляторная) энцефалопатия, ишемический и геморрагический инфаркты головного мозга; внутричерепные (нетравматические) кровоизлияния - внутримозговые, подоболочечные; гипертензионные цереброваскулярные заболевания (гипертоническая энцефалопатия, инфаркты и кровоизлияния в головной мозг и его оболочки).

Кардиомиопатии - гетерогенная группа заболеваний сердечной мышцы, которые обычно сопровождаются гипертрофией миокарда или дилатацией камер сердца. Виды кардиомиопатии: первичная (врожденная, наследственная) и вторичная, с известной и неизвестной этиологией; гипертрофическая, дилатационная (алкогольная и т.д.), рестриктивная, аритмогенная правожелудочковая и неклассифицируемая (ишемическая и т.д.).

Рис. 14-1. Электронограмма. Атеросклероз, стадия липоидоза (эксперимент): свободнолежащие липопротеины в интиме (Л), ксантомные клетки: макрофаг (Мфг) и гладкомышечная клетка (ГМК), нагруженные холестерином (Хл). КлВ - коллагеновые волокна (из [2])

Рис. 14-2. Макропрепараты (а-в). Атеросклероз аорты с пристеночным тромбом: интима аорты с выраженными изменениями - липидными (желтого цвета) пятнами, фиброзными (атеросклеротическими) бляшками, возвышающимися над поверхностью интимы - плотной консистенции, желтовато-белого цвета; видны осложненные поражения - множественные изъязвления атеросклеротических фиброзных бляшек, пристеночные тромбы с характерной гофрированной поверхностью (б, 1), кальциноз (петрификация; см. также рис. 2-9); (а, б - препараты И.Н. Шестаковой, в - препарат Н.О. Крюкова)

Рис. 14-3. Микропрепараты. «Атеросклероз аорты» (а, б). Атеросклеротическая бляшка с крупным липидным ядром с кристаллами холестерина (1), сверху прикрытым фиброзной покрышкой, лимфомакрофагальной инфильтрацией, разрастанием соединительной ткани (а); б - внутриклеточное (в гладкомышечных клетках и макрофагах) и внеклеточное накопление липидов в утолщенной интиме аорты (липиды окрашены в желто-оранжевый цвет). а - окраска гематоксилином и эозином, б - окраска суданом III: х100. а - из: [1]

Рис. 14-4. Микропрепараты (а-г). Атеросклероз коронарных артерий сердца: а, в - нестабильная атеросклеротическая бляшка (крупное липидное ядро с некрозом, истончение и разрывы фиброзной покрышки); б - липиды в покрышке бляшки, г - головка тромба в области разрыва покрышки бляшки.

а, в, г - окраска гематоксилином и эозином, б - окраска суданом III; а, в, г - х60; б - х140 (б - препарат Л.В. Кактурского, в, г - препараты Н.О. Крюкова)

Рис. 14-5. Макропрепараты (а-в). Гипертрофия сердца: сердце увеличено в размерах и по массе (а - масса сердца 900 г), толщина стенки левого желудочка превышает 1,2-1,3 см, увеличены размеры сосочковых и трабекулярных мышц левого желудочка. Полость левого желудочка не расширена, миокард плотноватой консистенции, красновато-коричневого цвета - концентрическая гипертрофия, стадия компенсации (в), либо его полость расширена (дилатирована), миокард дряблой консистенции, глинистого вида, с признаками жировой дистрофии («тигровое» сердце) - а,б (см. также рис. 8-3); (б - препарат И.Н. Шестаковой, в - препарат Н.О. Крюкова)

Рис. 14-5. Окончание

Рис. 14-6. Микропрепараты (а, б). Неизмененный миокард (а) и гипертрофия миокарда (б): в стенке левого желудочка кардиомиоциты и их ядра увеличены в размерах, многие ядра гиперхромные, в цитоплазме части кардиомиоцитов - липофусцин, склероз стромы.

Окраска гематоксилином и эозином: х200 (см. также рис. 8-4)

Рис. 14-7. Электронограмма. Спазм артериолы при гипертоническом кризе: просвет сосуда (Пр) сужен, эндотелиальные клетки (Эн) прижаты друг к другу, не выявляются межэндотелиальные пространства. Базальная мембрана (БМ) гофрирована и расщеплена. Внутренняя эластическая мембрана (ЭМ) фрагментирована. ГМК - гладкомышечная клетка (из [2])

Рис. 14-8. Микропрепараты (а, б). Гиалиноз центральных артерий селезенки (а) и артерий яичника (б): отложения гиалиновых - бесклеточных гомогенных эозинофильных масс - в стенках артериол с сужением их просвета. Окраска гематоксилином и эозином: а - х200, б - x 100

Рис. 14-9. Макропрепараты (а-г). Артериолосклеротический нефросклероз: в, г - нефроцирроз, первично-сморщенные почки. Почки уменьшены в размерах, уплотнены, с мелкозернистой поверхностью, мелкими кистами с прозрачным содержимым, на разрезе корковое (особенно) и мозговое вещество истончено, увеличен объем жировой клетчатки ворот почек (см. также рис. 2-12); (в, г - препараты И.Н. Шестаковой)

Рис. 14-9. Окончание

Рис. 14-10. Макропрепараты (а-г). Атеросклеротический нефросклероз: в - нефроцирроз, первичносморщенная почка. Почки уменьшены в размерах, уплотнены, с множеством грубых, звездчатой формы рубцовых втяжений (постинфарктные рубцы). На разрезе - корковое (особенно) и мозговое вещество неравномерно истончено, увеличен объем жировой клетчатки ворот почек (в - препарат И.Н. Шестаковой)

Рис. 14-10. Окончание

Рис. 14-11. Микропрепараты (а, б). Артериолосклеротический нефросклероз: 1 - гиалиноз и склероз артериол; 2 - гиалиноз клубочков (сохранившиеся компенсаторно увеличены); 3 - склероз стромы; 4 - белковая дистрофия и атрофия эпителия извитых канальцев (см. также рис. 2-13). Окраска гематоксилином и эозином: а - х100, б - х200

Рис. 14-12. Макропрепараты (а-е). Кровоизлияние в головной мозг (нетравматическая внутримозговая гематома): а-в - внутримозговые гематомы (ткань мозга в очаге поражения разрушена, на ее месте - крупные сгустки крови темно-красного цвета) с прорывом крови в субарахноидальное пространство, окружающая ткань мозга отечна (а, в); г, д - субарахноидальные гематомы (жидкая кровь и сгустки крови различного объема в субарахноидальном пространстве; см. также рис. 4-8) (б - препарат Н.О. Крюкова, в, е - препараты И.Н. Шестаковой).

Рис. 14-12. Продолжение

Рис. 14-12. Окончание

Рис. 14-13. Микропрепарат. Кровоизлияние в головной мозг: элементы крови с частично лизированными эритроцитами на месте разрушенной нервной ткани, в окружающей сохранившейся ткани - периваскулярные диапедезные кровоизлияния, группы сидерофагов и сидеробластов, периваскулярный и перицеллюлярный отек, перифокальная пролиферация глии. Склероз и гиалиноз артериол и мелких артерий, в отдельных сосудах тромбы (см. также рис. 4-9). Окраска гематоксилином и эозином: х100

Рис. 14-14. Электронограмма. Ишемия миокарда (3 ч ишемии): вакуолизация и набухание митохондрий (М) с просветлением их матрикса и деструкцией крист. Расширение канальцев саркоплазматического ретикулума (СР). Мф - миофибриллы (из [2])

Рис. 14-15. Макропрепараты (а-в).Трансмуральный инфаркт миокарда: б, в - повторный инфаркт, рядом с крупноочаговым рубцом после перенесенного ранее инфаркта миокарда. Крупный (трансмуральный) очаг некроза неправильной геометрической формы, пестрого вида, желтовато-серого цвета с красными очажками, дряблой консистенции, западает на разрезе, окружен геморрагическим венчиком красного цвета. В зависимости от давности инфаркта очаг некроза может вначале быть бледно-красного, серовато-желтого, затем желтого и зеленовато-желтого цвета (1 - очаг некроза миокарда - инфаркт миокарда; 2 - постинфарктный рубец; см. также рис. 1-7). Изменения эндокарда (пристеночные тромбы), эпикарда (очаговый фибринозный перикардит - см. рис. 5-12), атеросклеротические поражения коронарных артерий (см. также рис. 14-20); (а, в - препараты И.Н. Шестаковой, б - препарат Н.О. Крюкова)

Рис. 14-15. Окончание

Рис. 14-16. Микропрепараты (а, б). Инфаркт миокарда (стадия некроза с организацией): в зоне некроза (1) кардиомиоциты фрагментированы, лизированы, не содержат ядер, вокруг зона полнокровных сосудов с кровоизлияниями, лейкоцитарно-макрофагальной инфильтрацией (зона демаркационного воспаления), из этой зоны в очаг некроза местами врастает молодая соединительная (грануляционная) ткань (2). Вне зоны инфаркта кардиомиоциты гипертрофированы, их ядра крупные, гиперхромные, строма миокарда склерозирована (см. также рис. 5-13). Окраска гематоксилином и эозином: а, б - x 100

Рис. 14-17. Макропрепараты (а-г). Крупноочаговый (постинфарктный) кардиосклероз: сердце увеличено в размерах, увеличена толщина стенок левого желудочка - более 1,2-1,3 см, увеличен объем сосочковых и трабекулярных мышц, расширены полости сердца, миокард дряблой консистенции, глинистого вида на разрезе (эксцентрическая гипертрофия). В стенке миокарда левого желудочка крупный трансмуральный рубец неправильной геометрической формы, белого цвета, плотной консистенции (1) (б - препарат И.Н. Шестаковой, в, г - препараты Н.О. Крюкова)

Рис. 14-17. Окончание

Рис. 14-18. Макропрепараты (а-д). Хроническая аневризма сердца: сердце увеличено в размерах и по массе в основном за счет левого желудочка. Мешковидное расширение одной из стенок или верхушки левого желудочка (аневризма), ее стенка представлена плотной соединительной (рубцовой) тканью (постинфарктный трансмуральный рубец), истончена, эндокард и эпикард серовато-белого цвета. Миокард левого желудочка за пределами аневризмы утолщен (гипертрофирован). В полости хронической аневризмы нередко формируются пристеночные тромбы (г, д) (в-д - препараты И.Н. Шестаковой)

Рис. 14-18. Продолжение

Рис. 14-19. Макропрепараты (а-в). Гангрена стопы: а - начальная стадия развития гангрены стопы и голени, б - формирование сухой гангрены стопы и голени, выражены воспалительные изменения, демаркационное воспаление, в - сухая гангрена пальцев стопы: они уменьшены в объеме, приобрели черный цвет, суховатую консистенцию (мумификация), выражена зона демаркационного воспаления (полоска красного цвета); (см. также рис. 1-10)

Рис. 14-19. Окончание

Рис. 14-20. Макропрепараты (а-ж). Атеросклероз коронарных артерий сердца: нестабильные атеросклеротические бляшки: а - с обтурацией атероматозными массами; б - с обтурирующим тромбом; в, г - с выраженным атероматозом; д, е - с кровоизлиянием в бляшку; ж - обтурирующий тромб в продольно рассеченной коронарной артерии); (д-ж - препараты Н.О. Крюкова)

Рис. 14-20. Окончание

Рис. 14-21. Микропрепарат. Крупноочаговый (постинфарктный) кардиосклероз: соединительная ткань окрашена в красный цвет, кардиомиоциты - в желтый. Окраска пикрофуксином по Ван-Гизону: x400

Рис. 14-22. Макропрепараты (а-ж). Острый инфаркт миокарда, осложнившийся развитием острой аневризмы сердца (а-в), миомаляцией, разрывом стенки левого желудочка (б, в) и гемотампонадой полости перикарда (г) (а, б, д - препараты Н.О. Крюкова, в, г - препараты И.Н. Шестаковой)

Рис. 14-22. Продолжение

Рис. 14-22. Окончание

Рис. 14-23. Макропрепарат. Диффузный мелкоочаговый (атеросклеротический) кардиосклероз (см. также рис. 7-1); препарат Н.О. Крюкова

Рис. 14-24. Макропрепараты (а, б). Отек легких (а) и головного мозга (б) при острой левожелудочковой (сердечной) недостаточности

Рис. 14-25. Макропрепараты (а, б). Атеросклероз артерий основания головного мозга (б - препарат И.Н. Шестаковой)

Рис. 14-26. Макропрепараты (а-г). Ишемический инфаркт головного мозга: очаги серого размягчения различной величины и в разных отделах головного мозга (а - препарат И.Н. Шестаковой, б - препарат Н.И. Полянко)

Рис. 14-26. Рис. Окончание

Рис. 14-27. Макропрепараты (а-в). Кисты головного мозга после перенесенных ишемических инфарктов и гематом (б, в - «бурые» кисты); (в - препарат И.Н. Шестаковой)

Рис. 14-27. Окончание

Рис. 14-28. Макропрепарат (а, б). Атеросклеротическая аневризма (стрелки) основной артерии головного мозга с разрывом и субарахноидальным кровоизлиянием (а - препарат И.Н. Шестаковой, б - препарат Н.О. Крюкова)

Рис. 14-29. Макропрепараты (а, б). Атеросклеротическая (сосудистая) энцефалопатия: выраженная атрофия ткани головного мозга, внутренняя гидроцефалия (препараты И.Н. Шестаковой)

Рис. 14-30. Макропрепарат (а-в). Атеросклеротическая аневризма брюшного отдела аорты с разрывом: б - поперечный срез аорты с пристеночным тромбом в полости аневризмы, в - слева - расслаивающая аневризма, справа - разрыв аневризмы (б, в - препараты Н.О. Крюкова)

Рис. 14-30. Окончание

Рис. 14-31. Макропрепарат. Атеросклеротическая аневризма обеих подвздошных артерий с пристеночными тромбами (препарат И.Н. Шестаковой)

Рис. 14-32. Макропрепараты (а, б). Алкогольная кардиомиопатия: а - дилатационная кардиомиопатия, кардиомегалия (масса сердца 650 г), б - тромбы в ушке правого предсердия (стрелка); (б - препарат И.Н. Шестаковой)