ГЛАВА 21. ТУБЕРКУЛЕЗ. СИФИЛИС

Туберкулез - это инфекционное заболевание человека и животных со склонностью к хроническому рецидивирующему течению, вызываемое Mycobacterium tuberculosis и Mycobacterium bovis. Туберкулез характеризуется убиквитарностью («вездесущностью») в эпидемиологическом, морфологическом и клиническом отношении, способностью существовать как проявление инфицированности и как заболевание, полиморфизмом клинико-морфологических проявлений, хроническим волнообразным течением, низким уровнем полного выздоровления.

Клинико-морфологические формы туберкулеза:

первичный, гематогенный, вторичный.

Первичный туберкулез (экссудативно-некротическая тканевая реакция): формируется первичный туберкулезный комплекс в легких, реже - в тонкой кишке (первичный аффект, лимфангит и лимфаденит). Варианты течения первичного туберкулеза: самоизлечение с заживлением и образованием очага Гона; прогрессирование - лимфогенное (бронхаденит), гематогенное (очаги Симона), рост первичного аффекта (казеозная пневмония, первичная легочная каверна), смешанное; первично хроническое течение.

Гематогенный туберкулез (продуктивная тканевая реакция - гранулематоз): милиарный, крупноочаговый; генерализованный (включая острейший туберкулезный сепсис - «тифобациллез Ландузи»), с преимущественным поражением легких, преимущественно внелегочными поражениями (чаще - костно-суставной системы, почек, половых органов, кожи).

При хроническом течении гематогенного и первичного туберкулеза возникают неспецифические (параспецифические) тканевые реакции - маски туберкулеза (васкулиты, лейкемоидные реакции, ревматизм Понсе и т.д.).

Для вторичного туберкулеза характерны избирательно легочная локализация, контактное и интраканаликулярное распространение, смена клинико-морфологических форм. Развивается из очагов реинфекта Абрикосова (при заживлении - очаги Ашоффа-Пула). Формы-фазы: острый очаговый, фиброзно-очаговый, инфильтративный туберкулез

(очаги Ассманна-Редекера), туберкулома, казеозная пневмония, острый кавернозный, фиброзно-кавернозный, цирротический туберкулез.

Осложнения вторичного туберкулеза: легочные - кровотечение, пневмоторакс, пневмосклероз с формированием «легочного сердца, внелегочные - спутогенное поражение кишечника, вторичный амилоидоз.

Поражения орофациальной области: туберкулезная (вульгарная) волчанка, туберкулезные язвенный стоматит, глоссит, хейлит, пульпит, остеомиелит.

Сифилис (врожденный, приобретенный) - инфекционное заболевание (возбудитель - бледная трепонема) с поражением кожи, слизистых оболочек, внутренних органов, костей, нервной системы с последовательной сменой стадий болезни. Выделяют 3 периода приобретенного сифилиса, отражающих реактивность организма.

Первичный сифилис (2-3 нед после заражения): первичный инфекционный комплекс - первичный аффект (твердый шанкр), лимфангит и регионарный лимфаденит.

Вторичный сифилис (1,5-2 мес после заражения): сифилиды на коже и слизистых оболочках. Длится 2-3 года.

Третичный сифилис (3-6 лет и более после заражения): хроническое интерстициальное воспаление (в легких, печени, сердце, ЦНС - нейросифилис, в яичках, стенке аорты - сифилитический мезаортит, аортальный порок сердца, аневризма аорты) и образование гумм (висцеральный сифилис). Гуммы чаще встречаются в печени, толще кожи, мягких тканях, реже - в тканях рта, головном мозге и т.д.

Врожденный сифилис возникает при внутриутробном заражении. Формы: сифилис мертворожденных и недоношенных плодов; ранний врожденный сифилис новорожденных и грудных детей (интерстициальная пневмония - «белая пневмония», интерстициальный гепатит - «кремниевая печень», энцефалит и менингит, остеохондрит); поздний врожденный сифилис детей дошкольного и школьного возраста (триада Гетчинсона - зубы Гетчинсона, кератит, глухота; абсцессы вилочковой железы - абсцессы Дюбуа), выделяют также врожденный сифилис взрослых).

Рис. 21-1. Макропрепарат (а) и гистотопограмма (б). Первичный туберкулезный комплекс (первичный аффект, лимфангит, лимфаденит): 1 - первичный аффект - субплеврально, в X сегменте (чаще правого) легкого, очаг казеозного некроза желтовато-белого цвета, творожистого вида, диаметром около 1 см. Плевра над ним утолщена, белесоватая; 2 - туберкулезный лимфангит - «дорожка» к корню легкого от первичного аффекта из мелких белесовато-желтых бугорков; 3 - туберкулезный лимфаденит - крупные очаги творожистого некроза в увеличенных перибронхиальных лимфатических узлах (казеозный лимфаденит). б - окраска гематоксилином и эозином: x5 (из [3])

Рис. 21-2. Макропрепарат. Туберкулезный мезаденит: пакет увеличенных и спаянных между собой лимфатических узлов брыжейки кишки. На разрезе структура лимфатических узлов нарушена, рисунок строения стерт, преобладает ткань желтовато-белого цвета, творожистого вида казеозный лимфаденит; см. также рис. 1-5); (препарат музея кафедры патологической анатомии МГМСУ)

Рис. 21-3. Микропрепараты (а, б). Казеозный лимфаденит: рисунок строения лимфатического узла стерт, определяется крупный очаг казеозного (творожистого) некроза (1), окруженный валом («частоколом») эпителиоидных клеток, лимфоцитами, макрофагами (2) - туберкулезная гранулема с преобладанием казеозного некроза. Окраска гематоксилином и эозином: а - x60, б - x 100 (см. также рис. 1-6, 28-2, б)

Рис. 21-4. Макропрепарат. Милиарный туберкулез легких: легкое маловоздушное, под плеврой и на разрезе видны множественные, диффузно расположенные, просовидные, сероватого цвета, плотной консистенции очаги («бугорки») диаметром 0,1-0,2 см. Значительно усилен сетчатый рисунок ткани легкого (за счет разрастания соединительной ткани - склероза). Плевра местами утолщена (склерозирована), с обрывками спаек (см. также рис. 7-6) (из [3])

Рис. 21-5. Микропрепараты (а, б). Милиарный туберкулез легких: на фоне ткани легкого мелкие очаги казеозного некроза, вокруг которых вал («частокол») эпителиоидных клеток, далее - макрофаги, лимфоциты, немногочисленные гигантские многоядерные клетки Пирогова-Лангханса (туберкулезные гранулемы). В ткани легкого выражен склероз межальвеолярных перегородок, перибронхиальной ткани, группы альвеол эмфизематозно расширены. Окраска гематоксилином и эозином: x 100 (а - препарат Ю.Г. Пархоменко)

Рис. 21-6. Макропрепараты (а, г) и гистотопограммы (б, в). Казеозная пневмония: б - крупноочаговая диссеминация с перифокальными пневмоническими изменениями, в - лобарная казеозная пневмония с разновеликими острыми кавернами. На разрезе и гистотопограммах в ткани легкого видны крупные сливные множественные очаги некроза, в макропрепарате - серовато- и желтовато-белого цвета, плотноватой консистенции, творожистого вида, б, в - окраска гематоксилином и эозином: x5 (а-в - из [3], а - препарат Е.П. Калашниковой, г - препарат музея кафедры патологической анатомии МГМСУ)

Рис. 21-6. Окончание

Рис. 21-7. Микропрепараты (а, б). Казеозная пневмония: в ткани легкого обширные сливающиеся эозинофильные очаги казеозного некроза, по периферии которых зона серозноили фибринозно-геморрагической пневмонии (серозный или фибринозный экссудат, кровоизлияния в просвете альвеол, лимфомакрофагальная инфильтрация и воспалительная гиперемия межальвеолярных перегородок.

Окраска гематоксилином и эозином: x 100 (б - препарат Ю.Г. Пархоменко)

Рис. 21-8. Макропрепараты (а, б) и гистотопограммы (в, г). Фиброзно-кавернозный туберкулез легких: верхняя доля легкого деформирована, сморщена, пронизана фиброзными тяжами серого цвета (пневмосклероз), плевра утолщена, с обрывками спаек. На разрезе в легочной ткани располагаются большая полость неправильной формы с толстыми стенками серого цвета (каверна). Изнутри ее стенки представлены зоной творожистого некроза. В просвет каверны вдаются в виде балок и трабекул окруженные серой плотной тканью крупные сосуды. Вокруг в ткани легкого разных размеров очаги творожистого некроза, часть из них с капсулой серого цвета; в, г - окраска гематоксилином и эозином: x5 (а - препарат И.Н. Шестаковой, б-г - из [3])

Рис. 21-9. Гистотопограмма (а) и микропрепарат (б). Заживший очаг вторичного туберкулеза - инкапсулированный и кальцифицированный очаг «реинфекта» Абрикосова (очаг Ашоффа-Пула): в легочной ткани уплотненные эозинофильные массы творожистого некроза заключены в соединительнотканную капсулу с сосудами, вокруг воспалительная лимфоидная инфильтрация, очаги петрификации (базофильные очаговые отложения солей кальция в некротических массах и капсуле) и оссификации (б - формирование костных балок с очагами кроветворения) очага Окраска гематоксилином и эозином: а - x5, б - x100

Рис. 21-10. Микропрепараты (а-г). Туберкулезный менингит: а - отек и специфическая инфильтрация мягких мозговых оболочек; б - экссудативный тип тканевой реакции, продуктивный васкулит; в - продуктивный васкулит, продуктивный тип тканевой реакции, периваскулярные туберкулезные гранулемы; г - туберкулезный менингоэнцефалит. Окраска гематоксилином и эозином: а, г - x60, б - x 100, в - x 160 (из [3])

Рис. 21-10. Окончание

Рис. 21-11. Макропрепарат. Сифилитическая аневризма аорты с разрывом (в сочетании с умеренно выраженным атеросклерозом восходящего отдела и дуги аорты): в восходящей части и дуге грудного отдела аорты интима неровная, морщинистая, с множественными рубцовыми втяжениями и выпячиваниями, напоминает «шагреневую кожу», стенка здесь истончена и мешковидно выбухает (сифилитическая аневризма аорты; см. также рис. 7-9)

Рис. 21-12. Микропрепараты (а, б). Сифилитический мезаортит: гуммозные инфильтраты представлены лимфоцитами, плазматическими клетками и фибробластами в средней (медии) и наружной (адвентиции) оболочках аорты, по ходу vasa vasorum (продуктивный васкулит, эндартериит, лимфангит). В этих участках при окраске орсеином на эластические волокна (окрашиваются в коричневый цвет - см. рис. 7-10) видно, что гуммозный инфильтрат разрушает эластические волокна - эластический каркас аорты (эластолиз), на их месте разрастается соединительная ткань. Интима аорты не поражена, ее макроскопически видимые изменения (вид «шагреневой кожи») обусловлены поражением средней оболочки (медии) аорты (см. также рис. 7-10). Окраска гематоксилином и эозином: а - x100, б - x200

Рис. 21-13. Туберкулезная волчанка с поражением носа и верхней губы при первичном туберкулезе (а), минимальные рубцовые изменения после противотуберкулезной терапии (б) (из [3])

Рис. 21-14. Микропрепараты (а, б). Папулонекротический туберкулез кожи (а), туберкулез слизистой оболочки рта (б): специфические туберкулезные гранулемы и лимфомакрофагальные инфильтраты в дерме (а), в подслизистом слое (б). Окраска гематоксилином и эозином: x 100 (из [3])

Рис. 21-15. Макропрепарат. Хронический гематогенно-диссеминированный туберкулез легких в фазе обострения: разной величины очаги казеозного некроза и каверны (препарат Ю.Г. Пархоменко)

Рис. 21-16. Макропрепарат. Крупноочаговый туберкулез легких (препарат И.Н. Шестаковой)

Рис. 21-17. Микропрепарат. Туберкулез легкого при ВИЧ-инфекции: большое количество микобактерий туберкулеза.

Окраска по Цилю-Нильсену: x400 (препарат Ю.Г. Пархоменко)

Рис. 21-18. Макропрепараты (а, б). Туберкулома: инкапсулированные, уплотненные, местами петрифицированные очаги казеозного некроза (а - препарат Н.О. Крюкова, б - препарат Ю.Г. Пархоменко)

Рис. 21-18. Окончание

Рис. 21-19. Макропрепарат. Легочное кровотечение при туберкулезе легких: сгустки крови заполняют просвет бронхов и трахеи (препарат И.Н. Шестаковой)