ГЛАВА 17. БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

БОЛЕЗНИ ЗЕВА И ГЛОТКИ. БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА. ИДИОПАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА (БОЛЕЗНЬ КРОНА И ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ) ЗАБОЛЕВАНИЯ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО

ОТРОСТКА СЛЕПОЙ КИШКИ

Ангина (тонзиллит) - инфекционное заболевание, характеризующееся воспалительными изменениями лимфоидной ткани глотки и нёбных миндалин (кольца Пирогова). Формы тонзиллита: острый, хронический (рецидивирующий). Формы острого тонзиллита: экссудативный - катаральный, фибринозный, гнойный; некротический - некротический, гангренозный, язвенно-пленчатый (особая форма - ангина Симановского-Плаута-Венсана); по локализации - лакунарный, фолликулярный. Осложнения тонзиллита: местные - паратонзиллярный абсцесс, флегмона клетчатки, тромбофлебиты; общие - сепсис, ревматизм, гломерулонефрит.

Гастрит - воспаление слизистой оболочки желудка. Виды гастрита: острый и хронический; по топографии - диффузный и очаговый (антральный, фундальный, пилороантральный, пилородуоденальный).

Формы острого гастрита: катаральный, фибринозный, гнойный (флегмонозный), некротический. При любой форме - эрозии и острые язвы. Эрозия - поверхностный дефект слизистой оболочки не глубже ее мышечной пластинки. Язва - глубокий дефект, дном которого является мышечный или даже серозный слой стенки органа.

Хронический гастрит - это группа заболеваний желудка разной этиологии, характеризующихся сочетанием хронического воспаления и нарушения регенерации со структурной перестройкой слизистой оболочки желудка. Классификация хро-

нического гастрита: по этиологии и патогенезу - хеликобактерный (типа В), аутоиммунный (типа А), рефлюкс-гастрит (типа С); по топографии; по морфологическому типу - поверхностный и атрофический; по активности. Учитывают наличие, характер и степень выраженности кишечной метаплазии и дисплазии (интраэпителиальной неоплазии). Хронический атрофический пангастрит - факультативный предрак.

Язвенная болезнь - хроническое, циклически текущее заболевание, основным клиническим и морфологическим проявлением которого является хроническая рецидивирующая язва желудка или двенадцатиперстной кишки. Осложнения язвенной болезни: деструктивные - кровотечения, перфорация (прободение с развитием перитонита), пенетрация (в печень, желчный пузырь, сальник, поджелудочную железу); рубцовые - деформация и стеноз входного и выходного отделов желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки; малигнизация - озлокачествление (крайне редко).

Опухоли желудка: эпителиальные (аденома и рак) и неэпителиальные (мезенхимальные, лимфомы). Макроскопически экзофитные образования желудка (гиперпластические разрастания, аденомы) принято называть полипами. Классификация рака желудка: по макроскопической форме роста - экзофитный (полипозный, грибовидный, блюдцеобразный), эндофитный (бляшковидный), язвенно-инфильтративный, пластический линит; по

гистологическому типу - кишечного типа (интестинальный - виды аденокарцином и др.) и диффузный (скирр, солидный, перстневидно-клеточный и т.д.); по глубине инвазии и стадии генерализации опухолевого процесса (система TNM). Диагностически значимые лимфогенные метастазы: в левый надключичный лимфатический узел (метастаз Вирхова), ретроградно - в яичники (рак Крукенберга), в параректальную клетчатку (метастазы Шницлера).

Идиопатические заболевания кишечника: болезнь Крона (гранулематозное воспаление любого отдела пищеварительного тракта) и язвенный колит. Язвенный колит - факультативное предраковое заболевание.

Аппендицит - воспаление червеобразного отростка слепой кишки. В хирургической практике входит в группу заболеваний, обозначаемых как острый живот (язвенная болезнь с перфорацией, язвенная болезнь с кровотечением, острая кишечная непроходимость, ущемленная грыжа, острый холецистит, острый аппендицит). Формы аппендцита: острый - простой, поверхностный, флегмонозный (варианты - апостематозный, флегмонозно-язвенный), гангренозный (первичный и вторичный); хронический. Осложнения острого аппендицита: перитонит, мезентериолит, пилефлебит, пилефлебитические абсцессы печени.

Рис. 17-1. Микропрепарат. Хронический тонзиллит в стадии обострения: поверхностный эпителий поврежден (дистрофические и некротические изменения, участки изъязвлений), инфильтрирован нейтрофильными лейкоцитами (1). Лимфоидные фолликулы атрофированы, в строме склероз (2). В расширенных лакунах определяются нейтрофильные лейкоциты и колонии бактерий (3).

Окраска гематоксилином и эозином: х160

Рис. 17-2. Макропрепараты (а, б). Хронический мультифокальный атрофический гастрит: слизистая оболочка желудка со сглаженными складками, истончена, бледная, сероватого цвета, с мелкоточечными кровоизлияниями, эрозиями (б - препарат И.Н. Шестаковой)

Рис. 17-3. Микропрепараты (а-г). Хронический атрофический гастрит: слизистая оболочка фундального отдела желудка резко истончена, железы уменьшены в размерах, расстояние между ними увеличено, эпителий желез приобретает более примитивные черты, теряет способность вырабатывать желудочный сок и соляную кислоту, секретирует слизь. Встречаются фокусы кишечной метаплазии с бокаловидными клетками (1). В собственной пластинке слизистой оболочки диффузный лимфоплазмоцитарный инфильтрат, лимфоидные фолликулы (2), выраженный склероз; в, г - Helicobacter pilori в просвете желез.

а, б - окраска гематоксилином и эозином, в - окраска по Вартин-Стари, г - иммуногистохимический метод: а - x 100, б - x200, в, г - x400

Рис. 17-4. Макропрепараты (а-д). Острые эрозии и язвы желудка: в слизистой оболочке желудка множественные небольшие поверхностные (эрозии) и более глубокие, захватывающие подслизистый и мышечный слои стенки желудка (острые язвы), дефекты округлой формы с мягкими ровными краями и дном коричневато-черного или серо-черного цвета (за счет солянокислого гематина, который образуется из гемоглобина эритроцитов под действием соляной кислоты и ферментов желудочного сока); (см. также рис. 3-4, 4-10) (а, в - препараты И.Н. Шестаковой, г, д - препараты Н.О. Крюкова)

Рис. 17-4. Продолжение

Рис. 17-4. Окончание

Рис. 17-5. Микропрепараты (а, б). Эрозии слизистой оболочки желудка: в слизистой оболочке желудка определяется поверхностный (в пределах слизистой оболочки) очаг некроза с формированием неглубокого дефекта - эрозии с перифокальной лейкоцитарной воспалительной инфильтрацией. В дне эрозии отложения солянокислого гематина (1). Окраска гематоксилином и эозином: x 100 (б - препарат Н.О. Крюкова)

Рис. 17-6. Макропрепараты (а-н). Хроническая язва желудка (а, в-д, ж-н) и двенадцатиперстной кишки (б, е): хронические язвы с кровотечением - аррозированные и тромбированные сосуды в дне язв (в, е, л, н), перфорацией (д, к - вид снаружи, со стороны брюшной полости - к) и пенетрацией (б, г, ж-и, н). Округлой формы дефекты слизистой оболочки и стенки желудка (или двенадцатиперстной кишки) с валикообразными уплотненными краями. Кардиальный край язвы подрыт, нависает, а край, обращенный к пилорическому отделу желудка, - пологий, имеет вид террасы, ступени которой образованы слизистой оболочкой, подслизистым и мышечным слоями. Такая конфигурация обусловлена постоянным смещением краев язвы при перистальтике. Слизистая оболочка вокруг язвы изменена, складки ее могут располагаться радиально по отношению к язвенному дефекту (конвергенция складок -

а, ж, и, м); (а-в, е - препараты И.Н. Шестаковой,

б, г, и-н, - препараты Н.О. Крюкова)

Рис. 17-6. Продолжение

Рис. 17-6. Продолжение

Рис. 17-6. Продолжение

Рис. 17-6. Продолжение

Рис. 17-6. Окончание

Рис. 17-7. Микропрепараты (а, б). Хроническая язва желудка (а) и двенадцатиперстной кишки (б): дефект стенки желудка или двенадцатиперстной кишки, захватывающий слизистую, подслизистую и мышечную оболочку. В дне дефекта 4 слоя: 1 - фибринозно-гнойный экссудат; 2 - фибриноидный некроз; 3 - грануляционная ткань; 4 - рубцовая ткань со склерозированными и гиалинизированными сосудами. В краях хронической язвы желудка процессы перестройки эпителия (гиперплазия шеечного эпителия, атрофия желез, кишечная метаплазия, слабая или умеренная дисплазия). Окраска гематоксилином и эозином: а - x 120, б - x60 (б - препарат Н.О. Крюкова)

Рис. 17-8. Макропрепараты (а, б). Полип желудка: выступающее в просвет желудка небольшое экзофитное образование на широком основании, покрытое слизистой оболочкой (гистологически: а - аденома, б - лейомиома); (а - препарат Н.О. Крюкова, б - препарат И.Н. Шестаковой)

Рис. 17-9. Макропрепараты (а-г). Рак желудка (узловатая или диффузная формы): а - фунгозный, б - блюдцеобразный, в, г - эндофитный диффузный рак (г - вид снаружи желудка, со стороны серозной оболочки); узловатая форма - на малой кривизне желудка определяется крупный узел грибовидной или блюдцеобразной формы с приподнятыми неровными краями и опущенным изъязвленным дном. Ткань узла белесоватого цвета, плотной консистенции, прорастает все слои стенки желудка, не имеет четких границ. Диффузная форма: стенка желудка на значительном протяжении резко утолщена за счет разрастания плотной белесоватой ткани, не имеющей четких границ. Слизистая оболочка со сглаженными складками, ригидна (см. также рис. 9-5, 10-7); (а - препарат Н.О. Крюкова, б - препарат И.Н. Шестаковой)

Рис. 17-9. Окончание

Рис. 17-10. Микропрепараты (а, б). Аденокарцинома желудка: в толще слизистой оболочки и мышечного слоя желудка располагаются атипичные, разных размеров и формы железистые комплексы (тканевая атипия). Опухолевые клетки и их ядра полиморфны, разных размеров и формы, ядра гиперхромны (клеточная атипия). Митозы (типичные и атипичные) немногочисленны, уровень пролиферативной активности опухоли умеренный. Опухолевые комплексы проникают в собственную пластинку и мышечный слой - инвазивный рост (см. также рис. 9-6). Окраска гематоксилином и эозином: x 160

Рис. 17-11. Макропрепарат. Флегмонозный аппендицит: червеобразный отросток увеличен в размерах, стенки утолщены, диффузно пропитаны гноем (при надавливании из просвета отростка также выделяется гной), поверхность тусклая, красновато-синюшная, с полнокровными сосудами; брыжеечка отростка также полнокровная, с очагами нагноения, кровоизлияний (см. также рис. 6-6); (препарат И.Н. Шестаковой)

Рис. 17-12. Микропрепараты (а, б). Флегмонозно-язвенный аппендицит: выраженная лейкоцитарная инфильтрация всех слоев стенки аппендикса, отек, воспалительная гиперемия, некроз и изъязвление слизистой оболочки, атрофия лимфоидной ткани.

Окраска гематоксилином и эозином: а - x 60, б - x200

Рис. 17-13. Макропрепарат. Хронический аппендицит: червеобразный отросток обычных размеров (но может быть увеличен или уменьшен), серозная оболочка гладкая, блестящая, белесоватая, с обрывками спаек. Стенка отростка утолщена, уплотнена (склероз). Слизистая оболочка бледно-розового цвета (атрофия). Просвет отростка местами облитерирован

Рис. 17-14. Микропрепараты (а, б). Болезнь Крона: глубокий щелевидный язвенный дефект слизистой оболочки, лимфомакрофагальная, с примесью плазмоцитов инфильтрация и склероз всех слоев стенки кишки (а), гранулема с гигантскими многоядерными клетками в подслизистом слое (б). Окраска гематоксилином и эозином: а - x 100, б - x200

Рис. 17-15. Микропрепарты (а, б). Язвенный колит: выраженный диффузный лимфомакрофагальный с примесью лейкоцитов воспалительный инфильтрат, отек, микроциркуляторные расстройства слизистой оболочки толстой кишки, крипт-абсцесс (1).

Окраска гематоксилином и эозином: а - x 100, б - x200

Рис. 17-16. Макропрепараты (а, б). Гангрена кишки: ишемический некроз части тонкой или толстой кишки при обструкции мезентериальных артерий тромбами, тромбоэмболами, атеросклеротическими бляшками (острая ишемическая болезнь кишечника); (а - препарат А.Н. Кузина и Б.А. Колонтарева)

Рис. 17-17. Макропрепараты (а, б). Дивертикулез толстой кишки: множественные пальцевидные выпячивания в стенке толстой кишки, со стороны слизистой оболочки входы в дивертикулы имеют вид темных пятен (стрелки); (препараты И.Н. Шестаковой)

Рис. 17-18. Макропрепарат. Дивертикул Меккеля (препарат И.Н. Шестаковой)

Рис. 17-19. Пупочная ущемленная грыжа: гангрена петли тонкой кишки в грыжевом мешке

Рис. 17-20. Разлитой фибринозно-гнойный перитонит: петли кишок раздуты (парез кишечника, динамическая кишечная непроходимость), на брюшине массивные фибринозно-гнойные наложения (препарат И.Н. Шестаковой)

Рис. 17-21. Канцероматоз брюшины (а) и метастазы рака толстой кишки в брыжеечные лимфатически узлы (б) (препараты И.Н. Шестаковой)

Рис. 17-22. Макропрепараты (а, б). Рак толстой кишки: а - экзофитный полиповидный; б - циркулярный изъязвленный рак со стенозом просвета кишки (кишечной непроходимостью); (а - препарат И.Н. Шестаковой)

Рис. 17-23. Макропрепарат (а) и микропрепараты (б, в). Гастроинтестинальная стромальная опухоль (ГИСТ): а - множественные узлы опухоли в брыжейке и стенке тонкой кишки, б - веретеноклеточный вариант ГИСТ, в - экспрессия специфического диагностического маркера ГИСТ - антигена CD117. б - окраска гематоксилином и эозином, в - иммуногистохимический метод; х200