ТЕМА 16. НАРУШЕНИЯ КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ

1) относительное постоянство водородного показателя внутренней среды организма, обусловленное действием буферных систем, определяющее полноценность метаболических процессов в клетке;

2) соотношение концентрации гидроксильных и водородных ионов в организме.

16-2. В норме рН артериальной крови колеблется в пределах:

1) 7,25-7,35;

2) 7,35-7,45;

3) 7,45-7,55.

16-3. Основные буферные системы организма:

1) ацетатная;

2) бикарбонатная;

3) фосфатная;

4) белковая;

5) тетраборатная.

A. 1, 3, 5. Б. 1, 2, 4.

B. 2, 3, 4.

16-4. Газовый (дыхательный) ацидоз развивается вследствие накопления в организме:

1) нелетучих кислот;

2) оснований;

3) углекислого газа.

16-5. Причинами развития газового ацидоза служат:

1) недостаточность внешнего дыхания;

2) патология почек;

3) угнетение дыхательного центра;

4) высокая концентрация углекислого газа во вдыхаемом воздухе;

5) сахарный диабет.

A. 1, 3, 4. Б. 1, 2, 5.

B. 2, 3, 4.

16-6. Гиперкапния при газовом ацидозе приводит к:

1) повышению артериального давления;

2) снижению артериального давления;

3) спазму артериол;

4) расширению артериол;

5) бронходилатации;

6) бронхоспазму.

A. 1, 3, 5. Б. 1, 3, 6.

B. 2, 4, 5.

16-7. Негазовый (метаболический) ацидоз развивается вследствие:

1) накопления кислых продуктов в организме;

2) накопления оснований в организме;

3) задержки кислот в организме;

4) длительного приема кислот с пищей.

A. 1, 3, 4. Б. 1, 2, 3.

B. 2, 3, 4.

16-8. Причинами негазового ацидоза служат:

1) нарушения обмена веществ при сахарном диабете;

2) диарея;

3) почечная недостаточность;

4) бронхиальная астма;

5) рвота.

A. 1, 3, 4. Б. 2, 4, 5.

B. 1, 2, 3.

16-9. При негазовом ацидозе наблюдаются:

1) декальцификация костной ткани;

2) гипохлоремия;

3) гиперхлоремия;

4) гиперкалиемия.

A. 1, 2, 3. Б. 1, 3, 4.

B. 2, 3, 4.

16-10. Газовый алкалоз развивается при:

1) горной болезни;

2) сахарном диабете;

3) поражениях мозга, сопровождающихся возбуждением дыхательного центра;

4) поражениях мозга, сопровождающихся угнетением дыхательного центра.

5) механической гипервентиляции легких.

A. 1, 2, 3.

Б. 1, 3, 5.

B. 2, 3, 4.

16-11. При газовом алкалозе наблюдаются:

1) гиперкапния;

2) снижение артериального давления;

3) гиперкалиемия;

4) повышение нервно-мышечной возбудимости.

A. 1, 2, 4. Б. 1, 3, 4.

B. 1, 2, 3.

16-12. К причинам негазового алкалоза относят:

1) неукротимую рвоту с большой потерей соляной кислоты;

2) прием диуретиков;

3) сахарный диабет;

4) хлордиарею.

A. 1, 2, 3. Б. 2, 3, 4.

B. 1, 2, 4.

16-13. Гипокальциемия при негазовом алкалозе приводит к:

1) повышению нервно-мышечной возбудимости и развитию судорог;

2) снижению нервно-мышечной возбудимости.

ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ

Часть I. Примеры способов лабораторной оценки нарушений кислотно-основного состояния Лабораторное определение показателей КОС

Исследование показателей, характеризующих КОС, в условиях лаборатории и отделения реанимации выполняют с помощью анализаторов газового и электролитного состава крови. Для определения показателей используют следующие приборы: «Stat Profile M»; «Rapidlab 840»; «Rapidpoint 400» (BAYER DIAGNOSTICS, США); «IRMA 2000» (DIAMETRICS MEDICAL Ltd., США); «Hb COMBISYS» (ESCHWEILER, Германия); «ROCHE OMNI S6» (F. HOFFMAN-LAROCHE Ltd., Франция); «ABL3/30/300/330»; «ABL 555» (Radiometer A/S, Дания); «GASTAT-602i» (TECHNO MEDICA Co Ltd., Япония).

Применение анализаторов позволяет оценить КОС, показатели оксигенации крови, активности электролитов, а также метаболические показатели, связанные с оксигенацией. В наиболее совершенных приборах блоки для проведения основных тестов: рН, рСО₂, рО₂, расчета (НСО₃), ВВ, ВЕ сочетаются с блоками для выполнения комплементарных и дополнительных тестов, позволяющих измерить активность электролитов (Cl^-, Na+, K+, Ca²+), показатели гематокрита, рН, NH₄+, общую кислотность мочи и концентрацию метаболитов (глюкоза, лактат, мочевина) в сыворотке крови. Программное обеспечение и вывод результатов измерений позволяют изучить и интерпретировать полученные графические результаты и получить карту оценки кислородного статуса (Acidbase Chart), необходимую для стратегической оценки состояния больного.

Преаналитическая фаза. В исследовании используют цельную (артериальную, венозную, капиллярную) кровь. Для этого 1,5-2 мл артериальной и венозной крови без доступа воздуха (анаэробно) забирают в специальный шприц либо в обыкновенный шприц, промытый гепарином натрия, и закрывают колпачком. Капиллярную кровь забирают в специальный пластиковый гепаринизированный капилляр и закрывают с обеих сторон крышечками. Образец для исследования газового состава крови рекомендуют доставлять в лабораторию в течение 15 мин. Если анализ невозможно провести в течение 15 мин, пробирку с кровью необходимо поместить в лоток со льдом (для подавления клеточного метаболизма и предотвращения ошибки измерений). Пробу часто разделяют: для анализа рН и газового состава крови ее хранят на льду, для определения содержания электролитов - при комнатной температуре.

Аналитическая фаза. Перед введением в анализатор образец крови необходимо тщательно перемешать. Исследование газового состава крови выполняют в течение 1-3 мин. Результаты исследования немедленно доставляют врачу. При интерпретации результатов исследования необходимо помнить, что парциальное давление кислорода и насыщение венозной крови кислородом могут быть снижены из-за пережатия вены при заборе крови. Избыток гепарина натрия вызывает ошибки при определении параметров газового состава крови. К изменению значения КОС может привести исследование гемолизированных образцов крови. рО₂ в крови нередко снижено вследствие лейкоцитоза и ретикулоцитоза, поскольку

лейкоциты и ретикулоциты особенно физиологически активны: потребляют кислород и вырабатывают углекислый газ. Алкоголь оказывает на параметры крови как быстрый, так и отдаленный эффекты: в начальной стадии опьянения в крови увеличивается содержание лактата и снижается концентрация бикарбоната и глюкозы.

Лабораторное определение кислотности мочи

Кислотность мочи определяют с помощью коммерческих наборов тестовых полосок (BAYER DIAGNOSTICS, США; БИОСЕНСОР,

Россия; STANDARD DIAGNOSTICS, Корея). Тестовые полоски готовы к использованию сразу после извлечения из упаковки. Результаты анализа можно считывать визуально, а также с помощью инструментальных средств, используя семейство анализаторов химического состава мочи («CLINITEK® Urine Chemistry Analyzers», США; «UroMeter 120/720 STANDARD DIAGNOSTICS», Корея) и соответствующее программное обеспечение.

Преаналитическая фаза. Свежую мочу собирают в чистый сухой контейнер. Необходимо избегать загрязнения контейнера с образцом мочи моющими средствами и другими веществами. Образец мочи тестируют в течение 2 ч после мочеиспускания.

Аналитическая фаза. Перед исследованием образец мочи тщательно перемешивают. Инструментальную оценку кислотности мочи проводят согласно инструкции по использованию анализатора мочи. Производительность приборов колеблется от 300 до 850 тест-полосок в час. Исследование кислотности мочи вручную выполняют в течение 1-2 мин. Тестовую полоску опускают в контейнер с образцом мочи и немедленно вынимают. Излишки мочи на полоске удаляют о край контейнера. На основании сравнения цвета тестовой полоски с цветной шкалой на этикетке упаковочной бутылки делают заключение. Изменения цвета тест-полоски, происходящие по истечении 2 мин, диагностической ценности не имеют.

Нормальная кислотность мочи колеблется в пределах 5,0-7,0. Рост некоторых микроорганизмов может вызвать защелачивание мочи (рН >8), связанное с накоплением аммиака.

Часть II. Решение ситуационных задач

Диагностические таблицы нарушений КОС, используемые при решении задач (табл. 16.1-16.10).

Таблица 16.1. Соотношения показателей рН, НСО₃ и рСО₂ при нарушениях кислотно-основного состояния

Таблица 16.2. Характеристика показателей кислотно-основного состояния организма при ацидозах и алкалозах

Задача 16.1. Пациент А., 38 лет, доставлен в реанимационное отделение с тяжелой дыхательной недостаточностью, сопровождающейся кашлем, тахипноэ, обильным потоотделением, цианозом.

Таблица 16.3. Данные анализа газового состава крови

Окончание табл. 16.3

Какое нарушение КОС имеет место в данном случае?

Задача 16-2. У больного тяжелая форма токсического поражения печени и почек с олигурией.

Таблица 16.4. Данные анализа газового состава крови

Какое нарушение КОС имеется у больного?

Задача 16-3. В терапевтическую клинику поступил пациент В. в возрасте 48 лет в бессознательном состоянии. В течение нескольких дней у больного после каждого приема пищи отмечалась спорадическая рвота, переходящая в неукротимую. Больной ослаблен, истощен.

Таблица 16.5. Данные анализа газового и электролитного состава крови

Какое нарушение КОС наблюдается у больного?

Задача 16-4. Больная С., 45 лет, страдающая сахарным диабетом, поступила в приемное отделение в тяжелом состоянии. Известно, что

накануне пациентка грубо нарушила диету и ввела недостаточную дозу инсулина. У больной отмечается спутанность сознания, ранее беспокоили тошнота и рвота. Объективно: частота дыхательных движений -32 в минуту, частота сердечных сокращений - 105 в минуту, АД - 95/60 мм рт.ст., запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Анализ крови:

■ содержание гемоглобина - 160 г/л;

■ количество эритроцитов - 4,9х10¹²/л;

■ количество лейкоцитов - 10х10⁹/л.

Таблица 16.6. Данные анализа газового состава крови

Какое нарушение КОС развилось у больной?

Задача 16-5. Больной И., 8 лет, поступил в клинику в тяжелом состоянии с жалобами на участившиеся приступы удушья экспираторного типа. Болен с 6 лет, когда без видимой причины стали появляться приступы удушья, заложенность носа, ринорея. Анализ мочи: кислотность увеличена, содержание бикарбонатов уменьшено, количество аммонийных солей увеличено.

Таблица 16.7. Данные анализа газового состава крови

Какое нарушение КОС имеется у ребенка? О чем свидетельствует изменение ВЕ в данном случае?

Задача 16-6. Больная В., 15 лет, поступила в клинику с острой пневмонией. В анамнезе легочная патология отсутствует. Состояние тяжелое, температура тела - 39,8 °С.

Таблица 16.8. Данные анализа газового состава крови

Какое нарушение КОС имеется у больной? Какова причина нарушения КОС в данном случае?

Задача 16-7. Ребенок М., 4 года, доставлен в больницу в связи с повышением температуры тела и частым водянистым стулом (8- 10 раз в сутки). При осмотре хорошо заметны признаки умеренной дегидратации организма (снижение тургора мягких тканей, впавшие глаза), одышка.

Таблица 16.9. Данные анализа газового состава крови

Какое нарушение КОС имеется у ребенка? Какова причина нарушения КОС в данном случае?

Задача 16-8. В терапевтическую клинику машиной скорой помощи доставлен мальчик Л. в возрасте 10 лет в тяжелом состоянии. Объективно: исхудание, снижение тургора тканей и тонуса мышц, дыхание типа Куссмауля, пульс 105 в минуту. Ощущается слабый запах ацетона. Уровень глюкозы в крови - 15 ммоль/л. Анализ мочи: рН = 4,5, количество аммонийных солей увеличено, обнаруживаются ацетоновые тела.

Таблица 16.10. Данные анализа газового состава крови

Окончание табл. 16.10