Глава 9. Патология зрительного нерва

ДРУЗЫ ДИСКА ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА

Друзы диска зрительного нерва, или гиалиновые тельца, офтальмоскопически выглядят как очажки размером 1-2 диаметра вены с белой или желтовато-розоватой опалесценцией. Позже они могут подвергаться кальцификации. Друзы чаще появляются по периферии диска, но бывают и в его центре, а также располагаются группами в стороне от кровеносных сосудов. Различают друзы поверхностные и глубокие. Глубокие друзы лучше определяются при боковом освещении и могут напоминать отёк диска зрительного нерва. Окружая диск зрительного нерва, они обычно не выходят за его пределы более чем на ¹/₂ ДД и никогда не пигментируются. Друзы диска не сочетаются с друзами мембраны Бруха. Изменения могут быть одно- и двусторонними, иногда парный глаз поражается через несколько лет. Зрительные функции не снижены или снижены незначительно.

Гистологически друзы представляют собой отложения гиалина и локализуются чаще впереди решетчатой пластинки, но могут располагаться и позади неё.

Важную роль в диагностике друз диска зрительного нерва играет ФАГД, особенно в дифференциальной диагностике друз и отёка диска зрительного нерва. При друзах на флюоресцентной ангиограмме отмечается фестончатая краевая гиперфлюоресценция диска, не происходит контрастирования тканей за его пределами, не наблюдается изменений ретинальных и папиллярных сосудов, как это бывает при отёке (рис. 9-1-9-4).

Давление друз на ткань диска зрительного нерва может приводить к атрофии нервных волокон и обусловливать расширение слепого пятна. В отдельных случаях бывают кровоизлияния в сетчатку и стекловидное тело.

Некоторые авторы считают друзы диска зрительного нерва врождёнными изменениями.

Они могут также наблюдаться при синдроме Гренблад-Страндберга, пигментной абиотрофии сетчатки и туберозном склерозе.

Литература

Seitz R.: Die intraokularen Drusen. Klin. МЫ. Augenheilk 152. - 1968. - P. 203-211.

ПЕРЕДНЯЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ НЕЙРОПАТИЯ

Эпидемиология

Заболевание является глазным симптомом различных системных процессов. Средний возраст больных 50-60 лет.

Этиология и патогенез

Заболевание полиэтиологично. В частности, отмечают роль гипертонической болезни, генерализованного атеросклероза, сахарного диабета, ревматизма, височного артериита. В единичных случаях передняя ишемическая нейропатия может развиваться после значительных кровопотерь, наркоза, хирургических вмешательств, иногда наблюдается на фоне друз диска зрительного нерва, после экстракции катаракты. Заболевание обычно развивается на одном глазу, но не исключено вовлечение парного глаза через различные промежутки времени, вплоть до 10 лет.

В патогенезе передней ишемической нейро-патии ведущая роль принадлежит нарушению кровообращения в задних коротких цилиарных артериях.

Клиника

Передняя ишемическая нейропатия развивается остро, чаще утром после сна, реже после поднятия тяжестей и горячей ванны. Предвестники заболевания: лёгкое периодическое затуманивание зрения, сильная головная боль, боль за глазом. Передняя ишемическая нейропатия может также развиваться и без предварительных симптомов. Острота зрения снижена. Часто обнаруживаются дефекты в нижней половине поля зрения, кроме того, может выпадать височная и носовая половина поля зрения. Офтальмоскопическая

картина разнообразна. В острый период диск зрительного нерва отёчен, его границы не дифференцируются, на его поверхности и в перипа-пиллярной зоне могут появляться геморрагии. Иногда на поверхности диска зрительного нерва образуется мягкий экссудат. В ряде случаев одновременно с передней ишемической нейропатией возникает окклюзия цилиоретинальной артерии или центральной артерии сетчатки.

ФАГД на ранней стадии в острой фазе процесса: диск зрительного нерва в зоне ишемии не контрастируется. Капилляры его сохранной части эктазированы, их стенки повышенно проницаемы, что ведёт к гиперфлюоресценции здоровой части диска на поздней стадии ФАГД. К сопутствующим изменениям на ФАГД относятся неравномерность калибра артерий, неровность их контуров (атеросклеротические изменения сосудов) (рис. 9-5-9-8).

Лечение

Местно применяют кортикостероиды. Проводят дегидратационную терапию, назначают сосудорасширяющие, дезагрегационные препараты и фибринолитики. Показаны инсталляции b-блокаторов на ночь для увеличения перфузион-ного давления в глазу.

Литература

1. Кацнельсон Л. А., Форофонова Т. И., Бунин А. Я. Сосудистые заболевания глаз. - М.: Медицина, 1990. - С. 217-226.

2. Hayreh S. Anterior ischemic optic neuropathy. - Berlin-Heidelberg-New-York. - 1975. - 145 p.

ЗАСТОЙНЫЙ ДИСК ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА

Застойный диск зрительного нерва представляет собой отёк невоспалительного генеза и в большинстве случаев обусловлен повышением внутричерепного давления.

Этиология

Заболевания центральной нервной системы, общие заболевания, заболевания глазного яблока и орбиты, деформация черепа.

Среди заболеваний центральной нервной системы наиболее частой причиной развития застойного диска (64 % случаев) являются опухоли

головного мозга. Заболевание, как правило, двустороннее, односторонний застойный диск встречается при опухолях орбиты и травматической гипотонии глазного яблока.

Диагностика

В диагностике застойного диска зрительного нерва важное значение имеют анамнез, исследование поля зрения, офтальмоскопия и ФАГД.

Классификация

Классификация основана на стадиях развития процесса:

1. Начальный застойный диск зрительного нерва.

2. Выраженный застойный диск зрительного нерва.

3. Резко выраженный застойный диск зрительного нерва.

4. Застойный диск в стадии атрофии.

5. Атрофия зрительного нерва после застоя.

Клиника

На начальных стадиях диск зрительного нерва гиперемирован, его границы размыты, вены расширены, но не извиты. Кровоизлияния на этой стадии, как правило, не наблюдаются. Затем отёк захватывает весь диск зрительного нерва, отмечается его увеличение. Вены не только расширены, но и извиты, артерии несколько сужены. На этой стадии еще сохраняется сосудистая воронка.

При выраженных застойных дисках наблюдаются гиперемия, увеличение диска зрительного нерва, размытость границ. Вены расширены, извиты, появляются кровоизлияния, белые очажки.

На стадии резко выраженного застойного диска офтальмоскопическая картина складывается из тех же деталей, что и на предыдущей стадии, но вследствие увеличения отёка диск зрительного нерва больше проминирует в стекловидное тело. При длительном существовании застойного диска постепенно начинает развиваться атрофия, появляется сероватый оттенок на фоне гиперемии диска, в дальнейшем усиливающийся по мере уменьшения отёка. При развитии атрофии диск приобретает грязно-серый цвет (рис. 9-9-9-12).

При застойном диске долго сохраняются нормальные, зрительные функции. При достаточно длительном существовании застоя в результате гибели периферических волокон зрительного не-

рва сужаются границы поля зрения. С наступлением атрофии диска зрительного нерва сужение поля быстро прогрессирует. Различные формы гемианоптических дефектов поля зрения указывают на воздействие основного патологического процесса на тот или иной участок зрительного пути. Снижение остроты зрения чаще происходит параллельно сужению поля зрения.

Лечение

Лечение заключается в устранении причины, вызвавшей застой диска зрительного нерва.

Литература

Трон Е. Ж. Заболевания зрительного пути. - Л.: Медгиз, 1955. - С. 35-108.

ОПТИЧЕСКИЙ НЕВРИТ

Оптический неврит - воспалительный процесс в зрительном нерве. В большинстве случаев заболевание захватывает как ствол, так и оболочки нерва.

Этиология

Этиологические факторы весьма многочисленны. Их объединяют в 5 основных групп:

1. Воспалительные заболевания головного мозга.

2. Острые и хронические инфекции.

3. Местные очаги воспаления.

4. Заболевания внутренних органов неинфекционного происхождения (сахарный диабет, болезни крови).

5. Воспалительные заболевания глазного яблока и орбиты.

Наиболее частыми причинами оптического неврита являются заболевания головного мозга и почек.

Патогенез

Механизм развития патологических изменений глазного дна при оптическом неврите обусловлен воспалительным процессом. Гиперемия диска зрительного нерва вызвана расширением сосудов; кровоизлияния и экссудация связаны с повышенной проницаемостью сосудистой стенки. Экссудация приводит к воспалительному отёку ткани диска зрительного нерва и вызывает размытость его границ.

Диагностика

Диагностика основывается на результатах офтальмоскопии, исследования поля зрения

и ФАГД.

Клиника

Течение оптического неврита разнообразно и определяется как тяжестью, так и причинами воспалительного процесса. При слабо выраженном воспалении диск зрительного нерва гипере-мирован, его границы стушеваны, папиллярные артерии и вены расширены.

При более интенсивном воспалительном процессе все перечисленные изменения нарастают, появляются кровоизлияния и отложения экссудата.

При резко выраженном неврите гиперемия диска и размытость его границ столь значительны, что он сливается с окружающей сетчаткой. На поверхности диска зрительного нерва, так же как и в зоне перипапиллярной сетчатки, множество кровоизлияний и белых очажков экссудата. В большинстве случаев для неврита не характерно выстояние диска зрительного нерва над уровнем сетчатки.

Типично раннее нарушение зрительных функций параллельно с развитием офтальмоскопической картины. Это наблюдается в отношении как остроты, так и поля зрения. Выраженность снижения зрительных функций коррелирует с интенсивностью воспалительного процесса и главным образом зависит от степени поражения папилломакулярного пучка.

Изменения поля зрения чаще проявляются сужением его границ, при этом чем глубже воспаление проникает в ствол зрительного нерва, тем более выражено сужение границ поля зрения. Если в воспалительный процесс вовлекаются нервные волокна, идущие в центре ствола зрительного нерва, наблюдается центральная скотома. При переходе неврита в атрофию зрительного нерва прежде всего уменьшается гиперемия и развивается сначала слабое, а затем более интенсивное побледнение диска зрительного нерва. Со временем формируется типичная картина вторичной атрофии. Сосуды становятся узкими, кровоизлияния и экссудат рассасываются.

При ФАГД в начале заболевания отмечается интенсивная гиперфлюоресценция диска зри-

тельного нерва, усиливающаяся на поздних фазах ФАГД (рис. 9-13).

На конечной стадии процесса при развитии атрофии зрительного нерва на флюоресцентной ангиограмме наблюдается стойкая гипофлюорес-ценция диска.

Лечение

Лечение наиболее эффективно при выясненной этиологии заболевания и должно быть эти-отропным. Обязательно назначение антибиотиков. Применяют также кортикостероиды местно и внутрь, витамины группы В.

Литература

1. Трон Е.Ж. Заболевания зрительного пути. - Л.: Медгиз, 1955. - С. 109-124.

2. Spar Т., Rockwell D. Treatment of optic neuritis with intrevenous megadose corticosteroids: a consecutive series/Ophthalmol. - Vol. 95. - 1988. - P. 131-134.

ЯМКИ ДИСКА ЗРИТЕЛЬНОГО

НЕРВА

Ямки диска зрительного нерва относятся к редким врожденным заболеваниям, проявляясь в возрасте от 20 до 40 лет снижением зрения, обусловленным серозной отслойкой макулы.

Диагностика

Основные методы диагностики - офтальмоскопия и ФАГД.

Клиника

Определяются овальные углубления серовато-белого цвета размером от ¹/₈ до ¹/₂ ДД в височном секторе диска зрительного нерва. В макулярной области наблюдается отёк (отслойка нейроэпи-телия), иногда кистовидное перерождение сетчатки. На ФАГД определяется поздняя флюоресценция ямок диска зрительного нерва. Отслойка нейроэпителия в макулярной области при данной патологии не контрастируется на ранних и поздних фазах ФАГД (рис. 9-17-9-24).

Лечение

Лазерная коагуляция по краю диска зрительного нерва и барьерная лазерная коагуляция, отграничивающая зону отслойки нейроэпителия.

Литература

1. Кацнельсон Л. А., Форофонова Т. И., Бунин А. Я. Сосудистые заболевания глаз. - М.: Медицина, 1990. - С. 217-226.

2. Gass J. D. Stereoscopic atlas of macular diseases. - St. Louis, etc.: CV Mosby Co., 1977. - P. 368-410.

Рис. 9-1. Поверхностные друзы диска зрительного нерва.

Рис. 9-2. Глубокие друзы диска зрительного нерва.

Рис. 9-3. Друзы диска зрительного нерва. Неравномерная фестончатая гиперфлюоресценция диска зрительного нерва. ФАГД. Артерио-венозная фаза.

Рис. 9-4. Друзы диска зрительного нерва. ФАГД. Поздняя фаза. Более интенсивная гиперфлюоресценция диска зрительного нерва, сохраняется фестончатое окрашивание его границ.

Рис. 9-5. Передняя ишемическая нейропатия. Ише-мический отек диска зрительного нерва с единичными геморрагиями.

Рис. 9-6. Передняя ишемическая нейропатия. Секторальная гиперфлюоресценция внутренней половины диска зрительного нерва (из эктазированных папиллярных капилляров). ФАГД. Поздняя фаза.

Рис. 9-7. Атрофия диска зрительного нерва после перенесенной передней ишемической нейропатии.

Рис. 9-8. Гипофлюоресценция диска зрительного нерва после перенесенной передней ишемической нейропа-тии. ФАГД. Артерио-венозная фаза.

Рис. 9-9. Застойный диск зрительного нерва. Отек диска зрительного нерва и перипапиллярной сетчатки, расширенные вены, отложения твердого экссудата и геморрагии в перипапиллярной области.

Рис. 9-10. Застойный диск зрительного нерва. ФАГД. Поздняя фаза, резко расширенные, извитые вены. Гиперфлюоресценция диска зрительного нерва.

Рис. 9-11. ФАГД больного с застойным диском зрительного нерва. Артериальная фаза. Резко расширенные вены, экстравазальная гиперфлюоресценция из расширенных папиллярных и перипапиллярных сосудов.

Рис. 9-12. Застойный диск зрительного нерва. Резко расширенные извитые ретинальные вены и сосуды папиллярной и перипапиллярной областей. Калибр рети-нальных артерий не изменён. Ткань диска отёчна, его границы контурируются не чётко.

Рис. 9-13. Оптический неврит. Гиперфлюоресценция диска зрительного нерва в результате повышения проницаемости папиллярных сосудов. ФАГД. Поздняя фаза.

Рис. 9-14. Оптический неврит. Диск зрительного нерва гиперемирован, границы его стушеваны. Ретинальные вены и папиллярные сосуды расширены.

Рис. 9-15. Оптический неврит с начальной атрофией нервных волокон.

Рис. 9-16. Маленькая ямка в виде округлого сероватого углубления в височной половине зрительного нерва.

Рис. 9-17. ФАГД. Артерио-венозная фаза. Гиперфлюоресценция ямки диска зрительного нерва без вторичных очаговых изменений в центре.

Рис. 9-18. Ямка диска зрительного нерва, занимающая ¹/₄ ДД.

Рис. 9-19. Большая ямка диска зрительного нерва.

Рис. 9-20. Нефлюоресцирующая ямка диска зрительного нерва. Гиперфлюоресценция в центральной зоне глазного дна в виде мелких очажков в результате дезорганизации пигментного эпителия. ФАГД. Артерио-венозная фаза.

Рис. 9-21. ФАГД того же больного, что на рис. 9-20. Поздняя фаза. Яркая гиперфлюоресценция ямки диска зрительного нерва с вторичными изменениями в центре.

Рис. 9-22. Глаукоматозная экскавация в дифференциальной диагностике с большой ямкой диска зрительного нерва.

Рис. 9-23. Уникальный случай - инородное тело на диске зрительного нерва, имитирующее ямку диска зрительного нерва.