Статьи Психиатрия
|
|
|
|
Сенестопатии и депрессия
Больные с сенестопатиями и ларвированными депрессивными состояниями могут встретиться в практике врачей многих специальностей.К педиатрам могут обратиться больные с жалобами на головные боли и боли в животе. При этом дети иногда жалуются на чувство усталости, плохой сон, исчезновение способности радоваться жизни, ухудшение успеваемости, трудности в принятии решения (если речь идет о детях старшего возраста). Диагноз соматического заболевания, который мог бы объяснить подобные жалобы, обычно поставить не удается.
Невропатологи и нейрохирурги принимают больных, страдающих головными болями, которые иногда вызывают подозрение на наличие опухоли мозга, а также с жалобами на боли в области лица, позвоночника, конечностей.
К терапевтам обращаются пациенты с жалобами на нарушения деятельности сердца с появлением болей, усиленного сердцебиения, тахикардии, ощущения стеснения в груди, причем у них могут отмечаться изменения на ЭКГ, исчезающие после терапии антидепрессантами. В практике терапевтов могут встречаться "маски" в виде приступов бронхиальной астмы, колитов, псевдотиреотоксических состояний.
К хирургам могут обращаться больные с жалобами на боли и неприятные общения в брюшной полости. В некоторых случаях почти полностью имитируется картина "острого живота", что может приводить к неоправданным оперативным вмешательствам. Псевдотиреотоксические состояния иногда с небольшим увеличением щитовидной железы и повышением основного обмена встречаются в практике хирургов и также могут служить причиной оперативных вмешательств.
К гинекологам обращаются пациенты с различного рода дисменореями и болями в области придатков.
К дерматологам обращаются пациенты с экземами, дерматозами.
Больные с ларвированными депрессиями, обращающиеся к оториноларингологам, жалуются на боли в ушах или ощущения "закладывания", на нарушение глотания, хрипоту или ощущения "кома в горле", неопределенные невралгии в области рта и глотки.
К офтальмологам направляют больных с ощущением расплывчатости зрения, появлениями блефароспазма.
Стоматологи принимают больных с ларвированными депрессиями, страдающих болями невралгического характера, что может приводить к экстракции зубов, после чего боли не исчезает.
Это далеко не полное перечисление достаточно ярко свидетельствует как о многообразии депрессивных "масок", так и о трудностях, возникающих при их диагностике.
Одним из «фасадом» депрессии являются сенестопатии - психопатологические симптомы, проявляющиеся разнообразными крайне мучительными ощущениями в различных областях тела, включая внутренние органы, не имеющие констатируемых объективными методами причин.
Сочетание сенестопатии с депрессией (а также появление сенестопатии в рамках депрессивного синдрома как одного из его составных частей), рассматривают многие авторы.
Заттес, изучая ипохондрическую депрессию, находит, что неприятные ощущения в теле в ряде случаев являются одним из первых признаков наступающей меланхолии: только у 17 из 73 больных сначала наблюдалось пониженное настроение, а в остальных случаях болезнь начиналась с неприятных ощущений.
Согласно результатам, полученными Суворовым Андреем Константиновичем в его работе «Диагностическое и прогностическое значение соматопсихических ощущений (сенестопатии) при различных типах депрессии», установлено следующее соотношение между структурой телесных сенсации и характером депрессивного аффекта:
1. Нарушения телесного чувствования являются сквозным и, во многих случаях, определяющим симптомом аффективных расстройств. В своем развитии телесные сенсации при депрессиях неразрывно связаны с расстройствами аффективности, а их полиморфизм и изменчивость отражают структурную сложность и динамичность депрессивного аффекта.
2. Структурный психопатологический анализ, подтвержденный статистическими методами, позволил выделить семь типов телесных сенсаций, неоднозначно коррелирующих с характером и степенью выраженности депрессивного аффекта:
•Динамические сенсации, для которых характерно переживание внутреннего движения, возникающие при незначительной тревоге.
•Алготермические сенсации, отличающиеся термичностью и алгичностью, характерные для выраженного аффекта тревоги.
•Генерализованные сенсации, чрезвычайно алгичные, мгновенно мигрирующие по всему телу с акцентуацией в жизненно важных областях, возникающие в пароксизмах страха.
•Барические сенсации с сжимающим, сдавливающим характером, сочетающиеся с незначительным уровнем тоскливого аффекта.
•Барицентрические с висцеральной локализацией, выраженным алгическим характером, чувством сжатости и щемления, выступающие вместе с витальной тоской единым психосоматическим комплексом.
•Атонические сенсации, характеризующиеся диффузно распространенным в теле чувством общей физической слабости, релаксации
•Анестетические сенсации, с переживанием локального или общего телесного бесчувствия, выявляющиеся при преобладании апатического компонента в аффективном звене.
Отмеченные закономерности облегчают диагностику депрессий с преобладанием соматопсихических ощущений и их выявление в амбулаторной и общесоматической врачебной практике.
3. Трансформация телесных сенсаций происходит в соответствии с динамикой депрессивного состояния в целом и отражает ее закономерности. Анализ возникновения, развития и редукции телесных сенсации выявил пять вариантов их динамики, каждый из которых предпочтителен для определенного типа депрессий.
При этом отмечена общность типов сенсации на инициальных (атонические) и заключительных стадиях (барицентрические) для всех типов депрессий. В трех вариантах на определенных этапах трансформации выявлялись, возникающие, в пароксизмах страха, генерализованиые сенсации.
4. Имеется известная предпочтительность типов сенсаций, локализации их, тенденций динамики и взаимосвязей с депрессивным аффектом при различной нозологической отнесенности депрессий.
Для маниакально-депрессивного психоза характерна, преимущественно тимическая структура нарушений телесного чувствования, параллелизм и взаимозависимость между ведущим аффектом и перцептивными характеристиками телесных сенсаций, на что указывали такие их признаки как приступообразный характер с безболезненными интервалами, отчетливая суточная ритмика с максимальной интенсивностью в утренние часы, преобладание перцептивной актуальности и чувственной насыщенности сенсаций над идеаторными построениями ипохондрического содержания.
В структуре депрессий при шизофрении отмечается постепенно нарастающая диссоциация между ведущим аффектом и перцептивными характеристиками телесных сенсаций с усложнением их за счет деперсонализационных нарушений и идеаторных построений ипохондрического содержания, которые могли преобладать над перцептивной актуальностью и обуславливать феноменологические особенности сенсаций. Для сенсаций была характерна устойчивая интенсивность с некоторым снижением алгичности, слаженность суточной ритмики, более отчетливая и конкретная висцеральная локализация.
При депрессиях на фоне органического поражения головного мозга телесные сенсации сохраняли тимический характер, но отличались полиморфизмом, что соответствовало структурной сложности собственно аффективного звена, включающего, как правило, аффект тревоги, имели обычно выраженный алгический характер, склонность к пароксизмальности и зависели от внешних факторов.
5. Наибольшей прогностической значимостью для оценки течения депрессии обладают психопатологические взаимозависимости доминирующего в клинической картине аффекта с перцептивными характеристиками телесных сенсаций. Параллелизм и взаимозависимость аффективных нарушений и расстройств общего чувства может указывать на относительно благоприятное течение. Постепенно нарастающая диссоциация ведущего в психопатологической картине аффекта с характерными для него модальностям телесных сенсаций предполагает менее благоприятный прогноз депрессии, усложнение синдрома и склонность к затяжному течению. Определенной прогностической значимостью обладают также качественные характеристики телесных сенсаций и варианты их динамики.
6. При анализе нарушений психической адаптации у больных с различными типами депрессии выявилась определенная роль нарушений телесного чувствования в формировании специфических нарушений адаптационной деятельности, характеризующихся на ранних этапах депрессии компенсаторно-защитными реакциями стенического характера и формированиемипохондрического стереотипа поведения, астенической беспомощностью и поисками врачебной помощи па стадии развернутой клинической картины тревожной, тоскливой и апатической депрессий.
7. Синдромологические и нозологические особенности нарушении телесного чувствования могут быть критерием выбора различных терапевтических методов с предпочтительной эффективностью ряда психофармакологических средств и их комбинаций, общие принципы которых сводятся к ограниченному применению нейролептиков, преимущественно стимулирующего действия и дифференцированному выбору антидепрессантов и транквилизаторов.
Т. Н. Морозова, которая прицельно исследовала депрессивный синдром в группе эндогенных депрессий, наряду с другими вариантами депрессии (гипотимической депрессией, неврозоподобным вариантом депрессии, депрессией с явлениями деперсонализации, дереализации и психической анестезией, депрессией с инволюционной патопластикой), выделяет сенестопатическую депрессию.
Имеется тесная связь между сенестопатической и так называемой вегетативной депрессией. В рамках последней могут наблюдаться не только сенестопатии, но, и переходные варианты между сенестопатиями и вегетативными расстройствами.
Так, Галл считает, что ощущения бывают как бы психосоматическими эквивалентами депрессии: «только после того, как проходит чувство печали, грусти, наблюдаются психические поражения «на периферии» в виде психосоматических страданий». Во всех случаях применение болеутоляющих средств, а также соматическое лечение не улучшают состояние – нужны антидепрессанты.
Лопез-Ибор на основе анализа собственного материала предложил следующие диагностические критерии в пользу вегетативной депрессии:
•Отсутствие данных об органическом поражении (это следует иметь в виду, при наличии болей в течение длительного времени, например ряда лет).
•Фазное течение болезни, хотя фазы не всегда четко выражены. Чаще всего они бывают осциллирующего характера с временным улучшением состояния больных или их выздоровлением; последующие фазы лишь в 27% случаев были более длительными, а остальные – более короткими.
•Наличие субдепрессивного фона, причем депрессия имеет все черты эндогенной, а не реактивной депрессии. Она не провоцируется стрессовыми ситуациями.
•Депрессивные приступы чаще всего в анамнезе.
•Невозможность снять боли ни с помощью операций (проведенных, например, при подозрении на дискоз позвоночника), ни болеутоляющими средствами.
•Депрессия может сочетаться с болями или же боли появляются перед или после эпизода депрессии.
•Положительные результаты достигаются лечением антидепрессантами.
Депрессия у больных сенестопатиями, как правило, значительно отличается от типичной заторможенной меланхолии и имеет ряд особенностей. Она включает в себя компоненты:
•как эндогенной (суточные колебания настроения и интенсивности сенестопатий с улучшением к вечеру, сезонные колебания настроения)
•так и экзогенной депрессии (отмечается астеническая симптоматика – плаксивость, раздражительность, больные не заторможены, а скорее беспокойны, тревожны, недовольны, ворчливы).
У многих больных наблюдается взаимосвязь между интенсивностью сенестопатий и тяжестью депрессии в пределах суток или всей депрессивной фазы.
Своеобразны острые состояния, когда в клинической картине, болезни сочетаются не только сенестопатии и депрессия, но также вегетативные расстройства, тревога, страх (страх умереть, реже – сойти с ума).
Больные в таких случаях не могут находиться в состоянии покоя, вызывают скорую помощь, требуют немедленного лечения.
Если у больных с депрессией и сенестопатиями бывают суицидальные мысли или попытки, то пациенты, как правило, их не мотивируют тяжелыми, неприятными ощущениями. Несмотря на характерную для подавленного настроения пессимистическую оценку состояния и ситуации в целом, больные даже при наличии интенсивных сенестопатий все же надеются, что ощущения со временем пройдут и что они излечимы.
Сенестопатии могут наступать как на фоне депрессии, так и, наоборот, депрессия может присоединяться к ранее имевшим место сенестопатиям.
•Сенестопатии на фоне депрессии. Вариант, когда сенестопатии возникают на фоне имеющейся депрессии, наиболее характерен. В ряде таких состояний сенестопатии бывают единственным ярким продуктивным симптомом скрытой (матовой, ларвированной, сенестопатической) депрессии.
Обнаружить пониженное настроение у больных с сенестопатической депрессией не всегда легко. В этих случаях применимы сходные дифференциально-диагностические критерии, такие же, как при выявлении вегетативной депрессии.
Как правило, жалоб на тоскливое настроение больные активно не предъявляют и отмечают несколько сниженное настроение лишь при расспросе врача, как бы поясняя свое самочувствие и «оправдывая» наличие тоскливости.
При расспросе пациентов удается выяснить, что у больных за время атипичной депрессивной фазы происходит заметное снижение умственной (больше) и физической (меньше) активности, падение энергии, сужение круга интересов, нарастает пассивность, временно нарушаются контакты с друзьями, сотрудниками по работе, меняются отношения с членами семьи. При этом, в отличие от соматически больных, активность и жизнерадостность не восстанавливаются даже тогда, когда патологические ощущения в рамках фазы временно исчезают. Имеются расстройства сна и аппетита. В анамнезе больных нередко можно обнаружить сходные по проявлениям атипичные депрессивные состояния (с наличием или без сенестопатий), которые в прошлом были менее интенсивными и чаще всего проходили спонтанно или после неспецифического общеукрепляющего лечения.
•Депрессия присоединяется к сенестопатиям. Обращает на себя внимание клинический факт, что нередко депрессия по времени наступления бывает вторичной и присоединяется к уже имеющимся сенестопатиям. Но нельзя с полной уверенностью считать депрессию лишь реактивным образованием, «психологически понятной реакцией» на неприятные ощущения. Предположения о том, что депрессия может быть только психологическим экзогенным расстройством, опровергаются наблюдениями за некоторыми больными шизофренией, у которых при течении болезненного процесса выявилась тенденция к тому, что депрессия принимала все более эндогенный характер («эндогенизировалась»), в то время как сенестопатические ощущения ослабевали и в некоторых случаях даже временно исчезали, астенические проявления уменьшались, а меланхолия углублялась, выступали черты идеаторной и моторной заторможенности.
Тот факт, что болезнь имеет эндогенный механизм, подтверждается наличием тенденции к фазному течению болезни, причем все большую роль начинает играть аффективный компонент и депрессивные фазы становятся все более длительными.
Вместе с тем «реактивный фактор» все же имеет определенное значение и полностью отбрасывать его нельзя. Так, именно в данной группе больных наиболее часто выявляется зависимость между степенью интенсивности сенестопатий и глубиной атипичной депрессии.
На основании статьи Л. А. Ивановой «Депрессия с патологическими телесными сенсациями» (целью которой было установление особенностей клинических проявлений и течения депрессии с наличием патологических телесных сенсаций (ПТС) и уточнение закономерностей их развития) можно сделать следующие выводы относительно связи депрессии и сенестопатий (патологических тлесных сенсаций).
В большинстве наблюдений пациентов с непсихотической депрессией с ПТС оказалось возможным четко выделить этапы течения заболевания:
•инициальный
•манифестный
•активный
Для клинической картины инициального периода была типична его определенная индивидуальность в отношении преобладания у того или иного больного одного симптома или расстройства, например цефалгии, кардиалгии, тахикардии, абдоминального дистресса, эпизодического расстройства сна в виде ранней или средней инсомнии, парциального варианта симптома утраты интересов (по аналогии с локальным или тотальным «объемом анестетических переживаний»).
Иногда инициальный этап характеризовался проявлениями субсиндромальной депрессивной симптоматики, наличием сенестоалгий или термических сенестопатий.
У части пациентов начало депрессии было острым, т.е. отсутствовал инициальный этап, что соответствует данным литературы.
На этапе манифестации происходила трансформация алгий инициального этапа в сенестоалгии, при наличии сенестоалгий - их «переход» в сенестопатии; возможно изначальное возникновение ПТС либо сохранение их синдромальной структуры от инициального этапа.
Манифестное проявление заболевания характеризовалось формированием очерченной депрессии. Это были депрессивные состояния преимущественно умеренной или легкой степени тяжести с тревожной модальностью гипотимии, реже имела место тяжелая депрессия либо парциальные проявления депрессивной симптоматики, и единичными были случаи промежуточной между умеренной и тяжелой степенью ее выраженности.
В зависимости от структуры и степени генерализации ПТС пациенты разделяются на две подгруппы:
•с монолокальными ПТС
•с би- и полилокальными ПТС
Среди пациентов с монолокальными ПТС отмечены три их синдромальных варианта:
•сенестоалгический синдром
•сенестопатический синдром
•сенестоалгически-сенестопатический синдром
В группе с би- и полилокальными ПТС были диагностированы :
•сенестоалгический синдром
•сенестоалгически-сенестопатический синдром
Сенестоалгии в этих случаях имели сходство с болевыми ощущениями соматической и неврологической природы, но при наличии особенно тягостного, физически непереносимого их оттенка. Они характеризовались мигрирующим характером в пределах одного органа и наиболее частой церебральной или торакальной (в том числе в области сердца) локализацией.
Существенной особенностью сенестоалгического синдрома является возможность локализации в одном органе или системе - монолокальный сенестоалгический синдром либо локализации сенестоалгий в двух и значительно реже в трех и более органах или системах - би- и полилокальный сенестоалгический синдром.
Сенестопатический синдром был представлен монолокальной локализацией. Наиболее часто речь шла о его церебральной локализации. Но достаточно частыми были также ощущения «комка» в горле («ощущение кома в горле, словно пленка стоит постоянно, хочется откашляться»). Иногда соответствующие ощущения касались брюшной полости. Сенестопатии чаще всего были представлены термическим или алготермическим вариантом. К ним относились ощущения «жжения», «горения», «похолодания» с возможной дополнительной характеристикой путем сравнений и аналогий. Значительно реже сенестопатии имели психосенсориальный оттенок, в единичных случаях ассоциировались с сенсориальными феноменами, либо могли включать проявления соматопсихической деперсонализации, а также собственное словотворчество в их определении типа «нехорошесть в груди».
Сенестоалгически-сенестопатический синдром был представлен сложным вариантом сенестоалгий с алгическими ощущениями особенно тягостного оттенка, нередко до степени невыносимого физического страдания. Больные часто затруднялись описать такие ощущения путем сравнений и аналогий. Сенестоалгии сочетались с достаточно простыми по своей структуре (например, термическими) сенестопатиями.
Существенной характеристикой монолокального сенестоалгически-сенестопатического синдрома являлась возможность локализации сочетанных патологических ощущений в одном органе или системе. Наиболее часто это была церебральная локализация, локализация в грудной или брюшной полости.
Сенестоалгически-сенестопатический синдром с би- и полилокальной локализацией отличался тенденцией к распространению сенестопатий по оси тела (спина, грудь, нижние конечности) в комбинации с сенестоалгиями той же локализации. Достоверно большая частота локализации ПТС в области головы, грудной клетки и опорно-двигательном аппарате выявлена у пациентов с би- и полилокальными ПТС; в области брюшной полости, напротив, ПТС достоверно чаще отмечались в группе с монолокальными ПТС. ПТС в области лицевого скелета и полости рта имели место лишь в группе пациентов с би- и полилокальными ПТС.Развитие на активном этапе болезни выраженных проявлений ПТС в виде сенестоалгий, сенестопатий и их комбинации, как правило, соответствовало нарастанию тяжести депрессии.