Статьи Психиатрия
|
|
|
|
Психогенные кардиалгии
Психогенные кардиалгии являются наиболее часто встречающимися вариантами болей в сердце, когда сам феномен боли, будучи на какой-то период ведущим в клинической картине, находится одновременно в структуре различных аффективных и вегетативных нарушений, патогенетически связанных с болями в сердце.Патогенез психогенных кардиалгий связан с дисфункцией структур лимбико-ретикулярного комплекса, нарушением вегетативной регуляции сердца.
В основе болезненности мягких тканей и вегетативных точек в предсердечной области лежит феномен реперкуссии с раздражением периферических вегетативных образований, иннервирующих мышцы, надкостницу, фасции, подкожную жировую клетчатку.
Закономерное вовлечение в процесс надсегментарных отделов вегетативной нервной системы с появлением психоэмоциональных расстройств преимущественно ипохондрического и депрессивного круга заканчивалось формированием соматогенной вегетативной дисфункции.
Существуют следующие критерии психогенных кардиалгий:
•локализация болей проецируется чаще в зону верхушки сердца, левого соска и прекардиальную область, возможна «миграция» болей
•характер болевых ощущений разнообразен – от дискомфорта и неприятного «чувства сердца» до колющих, жгучих, пронизывающих
•типичен волнообразный характер болей, который успешно купируется приемом валидола или седативных средств
•боли в области сердца чаще всего бывают продолжительными
•диагностически более трудны случаи болей за грудиной приступообразного характера длительностью 3-5 минут, особенно у лиц старше 40-50 лет
•закономерна иррадиация боли в левую руку, плечо, подреберье, под лопатку, подмышечную область
•нехарактерна иррадиация болей в зубы и нижнюю челюсть
•давность кардиалгий на протяжении многих лет повышает вероятность их психогенного характера
•наличие психовегетативного фона (проявлений тревожно-ипохондрического и фобического характера), на котором формируется кардиалгия
•наличие перманентных и пароксизмальных вегетативных расстройств (панические атаки, симпатоадреналовые и гипервентиляционные кризы)
•практически неизмененная ЭКГ
В диагностике психогенных кардиалгий можно пользоваться следующими параметрами классификации DSM-IV, в которой выделяется 2 основных критерия и 3 дополнительных фактора для выявления психогенной боли.
Основные критерии:
1)Преобладание множественных и пролонгированных болей.
2)Отсутствие органической причины боли или при наличии какой-либо органической патологии жалобы больного намного превышают те, которые возможны при данных изменениях.
Дополнительные факторы:
1)Существование временной связи между психологической проблемой и развитием или нарастанием болевого синдрома.
2)Существование боли дает пациенту возможность избежать нежелательной деятельности.
3)Боль дает пациенту право достичь определенной социальной поддержки, которая не может быть достигнута другим путем.
Несомненно, указанные выше критерии психогенной боли в определенном смысле облегчат своевременную диагностику психогенных кардиалгий.
Типы психогенных кардиалгий:
1)Кардиалгия в виде постоянных ноющих или щемящих ощущений. Боль умеренно интенсивна, не снижает трудоспособность. Препараты валерианы приводят к улучшению через 30 минут.
2)Кардиалгия проявляется продолжительным и интенсивным жжением в прекардиальной области. Боль длительная, облегчается приемом анальгетиков и седативных средств.
3)Кардиалгия как приступообразная затяжная боль. Внезапно возникает интенсивная боль в перикардиальной области с широким распространением по грудной клетке. Боль не купируется приемом нитроглицерина и валидола.
4)Кардиалгия – приступообразная кратковременная (2-20 минут) боль, провоцируется эмоциями, локализуется парастернально, реже – за грудиной или в области верхушки сердца. Купируется валидолом и нитроглицерином в течение 2-5 минут.
Анализируя каждый тип кардиалгии, следует указать на то, что 1 и 2 типы являются прогностически самыми благоприятными, в то время как 3 и 4 вызывают опасения и требуют проведения функциональных проб для окончательного исключения их органического генеза.
В этой связи, несомненно, важна помощь нагрузочных и медикаментозных проб:
•При изменении конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ нагрузочный тест в случае функциональной кардиалгии приводит к временной реверсии зубца Т, а у пациентов с ИБС он усугубляется.
•Медикаментозные пробы в первом случае также ведут к временной инверсии, во втором – нет.
Существенную помощь оказывают неинвазивные методы:
•эхокардиография (ЭхоКГ)
•сцинтиграфия миокарда
•стресс-ЭхоКГ
•динамика лактата во время предсердной стимуляции
•инвазивные методы (коронарография) для исключения ИБС
Общая схема лечения некардиогенных кардиалгий включает в себя назначение следующих фармакологических групп:
•вегетотропные препараты (α- и β-адреноблокаторы)
•вазоактивные средства (винпоцетин, пентоксифиллин)
•нейрометаболиты (фенотропил, ноопепт)
•малые нейролептики (сульпирид, пиразидол)
•классические бензодиазепины (диазепам, феназепам, тофизепам)
•высокопотенциальные диазепины (алпрозолам, афобазол)
•трициклические антидепрессанты (амитриптилин)
•ингибиторы обратного захвата серотонина (тианептин, флуоксетин)
Лечение пациентов с психогенными кардиалгиями антиангиальными препаратами бесперспективно и нежелательно, поскольку у них возникает убеждение присутствия серьезного заболевания. Исключение в этом плане составляют лишь α- и β-адреноблокаторы, длительное назначение которых постепенно приводит к смягчению клинических проявлений кардиалгии и психоэмоциональных расстройств.
Лучший эффект следует ожидать от рациональной психотерапии, аутогенной тренировки, гипноза, рефлексотерапии, мануальной терапии, дыхательной гимнастики, лечебной физкультуры, курортного лечения.
Вспомогательную роль играют малые транквилизаторы (седуксен, лоразепам), антидепрессанты (золофт, азафен). Наилучшие результаты достигаются в тех случаях, когда больного совместно лечат кардиолог и психотерапевт.