Статьи Психиатрия
|
|
|
|
Рекуррентное кратковременное депрессивное расстройство
… незаслуженно осталось в стороне от активного клинического внимания.Введение. Появляется все больше доказательств того, что рекуррентное кратковременное депрессивное расстройство (РКДР) является важным клиническим феноменом, достойным отдельного рассмотрения, и которое не следует рассматривать как продромальное или резидуальное проявление большой депрессии. РКДР может считаться самым распространенным психическим расстройством с отчетливым нарушением социального функционирования и повышенным суицидальным риском. Рекуррентное кратковременное депрессивное расстройство может возникать неожиданно, спонтанно или вследствие легких психосоциальных стрессоров и характеризуется полной ремиссией. Следует заметить, что при РКДР практически не регистрируются маниакальные эпизоды, но у многих пациентов при данном расстройстве (до 60% ) могут отмечаться 1–2-дневные гипоманиакальные колебания настроения (так называемые рекуррентные короткие гипоманиакальные эпизоды), что позволяет говорить о проблеме соотношения РКДР со спектром биполярных аффективных расстройств. Согласно МКБ-10 рекуррентное кратковременное депрессивное расстройство (F.38.10) относится к рубрике «Другие рекуррентные (аффективные) расстройства настроения» (F.38.1), а в DSM-IV РКДР кодируется в рубрике «неуточненное депрессивное расстройство».
Клинические проявления РКДР. Средняя продолжительность РКДР (короткая депрессия) составляет чаще всего 3 дня; короткие дерпессивные эпизоды (т.е РКДР) в среднем появляются 1 раз в месяц (через 14–60 дней). Начало короткой депрессии внезапно и степень ее тяжести очень быстро усугубляется. Исчезновение депрессивных симптомов, так же как и их появление, как правило, бывает весьма быстрым. РКДР тесно связано с мыслями о смерти, суицидальными планами и попытками. РКДР имеет достаточно серьезные социальные последствия в виде потери работы, расставания с супругом или партнером. Нередко пациенты, страдающие РКДР, сообщают о том, что во время короткого эпизода депрессии они прибегают к различным способам самолечения (например, с помощью алкоголя). Обычно пациенты ошибочно трактуют короткие эпизоды депрессии как проявления своих личностных особенностей или пытаются объяснить ухудшение своего самочувствия теми или иными социальными проблемами. По мнению M. Amore и соавт. (1995), РКДР может считаться болезнью, серьезным образом «выводящей из строя» вследствие именно повышенной частоты и непредсказуемости повторения коротких депрессивных эпизодов (ДЭ), и может быть образно обозначено как «беспорядочная регулярность» («irregularly regular»). Необычный хронологический паттерн и прогредиентный характер течения РКДР пытаются объяснить с помощью киндлинг-гипотезы. В пользу этого говорят факты достаточно высокой эффективности антиконвульсантов в случае РКДР (карбамазепина ламотриджина). Киндлинг (раскачка) представляет собой феномен, когда повторяющаяся субконвульсивная стимуляция определенных областей мозга приводит к прогрессирующему развитию судорожной активности. Интерес к килдинг-феномену объясняется двумя причинами. С одной стороны, киндлинг является моделью эпилептогенеза, которая напоминает прогрессирующее развитие эпилепсии при локальных повреждениях височной области коры мозга у человека. С другой - данный феномен рассматривается как зависимая от предшествующей активности форма нейропластичности, связанная с развитием клеточномолекулярных и сетевых событий, приводящих к возникновению судорожной активности в нейронных популяциях определенных структур мозга.
Диагностика. В соответствии с МКБ-10 основными диагностическими требованиями для верификации РКДР являются: наличие ДЭ, продолжающихся в течение нескольких дней (менее 2 недель, типично 2–3 дня) и повторяющихся по крайней мере ежемесячно в течение года, и отвечающих критериям легкой, умеренной или тяжелой депрессии. При этом ДЭ не возникают в связи с менструальным циклом. В целом концепция РКДР находится в рамках дефиниции интермиттирующего депрессивного расстройства. Диагностические критерии для ДЭ и РКДР «на срезе» практически одинаковые, дифференцирование идет лишь на основании временного критерия длительности эпизода (менее 14 дней) и критерия течения (примерно ежемесячное появление). Верификация РКДР возможна с помощью применения проспективного исследования, например с помощью «дневника настроения», который должен охватывать по крайней мере 3-месячный промежуток времени и в котором для женщин дополнительно учитываются начало и длительность месячных. Кроме того, для идентификации РКДР можно использовать и метод актиграфии, позволяющий оценить колебания моторной активности в течение дня, нескольких дней и/или даже недель у соответствующего пациента. Ретроспективный анализ клинической картины не является надежным методом диагностики РКДР. Дифференциальная диагностика РКДР в первую очередь проводится с другими аффективными растрйствами, пограничным личностным расстройством, а также с теми психическими расстройствами, которые проявляются преимущественно непродолжительной психопатологической симптоматикой (например, паническое расстройство, предменструальное дисфорическое расстройство, аффективные расстройства с быстрой и ультрабыстрой цикличностью). (!) Всегда необходимо исключать возможность индукции психопатологической симптоматики за счет применения психоактивных веществ (например, при лишении кокаина и т.д.).
Принципы терапии. Имеющиеся данные в отношении фармакологической терапии РКДР являются весьма немногочисленными и противоречивыми. В целом к настоящему времени отсутствует общепринятая стратегия терапии РКДР, основанная на доказательных данных. Однако, опираясь на имеющиеся данные, достаточно уверенно можно говорить о том, что в основе разрабатываемых фармакологических стратегий при РКДР должен лежать принцип применения современных антидепрессантов с минимальными побочными эффектами. В качестве возможно оптимального препарата для терапии РКДР в последние годы все чаще упоминается ламотриджин (что имеет свое патогенетическое обоснование в свете обсуждаемого киндлинг-механизма в случае рекуррентных аффективных расстройств).