Статьи Психиатрия
|
|
|
|
Симуляция психозов
Согласно DSM–IV American Psychiatric Association, 1994 симуляцией называется намеренное представление фальсифицированных или резко преувеличенных соматических либо психопатологических симптомов, связанное с внешними побудительными мотивами.Симуляция упоминается в DSM–IV как состояние, не относящееся к психическим расстройствам.
Наличие внешних побудительных мотивов отличает «симуляцию» от «искусственно вызываемых расстройств», которые в соответствии с DSM–IV характеризуются соматическими либо психопатологическими симптомами, намеренно воспроизводимыми или демонстрируемыми для того, чтобы играть роль больного.
Таким образом, хотя при обоих состояниях симптомы представляются намеренно, в случае симуляции цель заинтересованного лица можно легко выявить. И то, и другое состояние требуют, по мнению исследователей, склонности к лживости.
По данным Resnick (1994), люди обычно симулируют психические расстройства по одной из пяти причин:
•чтобы избежать наказания; они изображают человека, неспособного отвечать на обвинения и предстать перед судом, невменяемого на момент совершения противоправного деяния, заслуживающего смягчения наказания и в некоторых случаях не подлежащего смертной казни
•чтобы избежать участия в боевых действиях и выполнения других нежелательных заданий, а в некоторых странах — для уклонения от призыва в армию (это касается военнослужащих)
•чтобы получить денежную компенсацию за якобы полученную психическую травму
•чтобы добиться перевода из тюрьмы в психиатрическую больницу или получить какое-нибудь лечение, находясь в тюрьме
•чтобы быть госпитализированным в психиатрическую больницу с целью избежать ареста или получить кров и еду
Resnick также делает различия между:
•чистой симуляцией, которую он определяет как придумывание болезни, которая отсутствует у данного пациента
и
•частичной симуляцией, которая, по описанию автора, является сознательным преувеличением существующей симптоматики или ложными утверждениями о том, что имевшаяся ранее симптоматика сохраняется в то время, когда она уже исчезла
Термин «псевдосимуляция» используется для характеристики лиц, которые изображают психические расстройства перед тем, как действительно заболевают.
Schneck считает, что такая псевдосимуляция является способом поддерживать «интактный образ Я», который может страдать от осознания того, что некоторые психологические проблемы не могут быть преодолены на сознательном уровне.
Клинические признаки симулируемых психозов
Одним из основных признаков симулируемого психоза является наличие определенной мотивации к симуляции, хотя некоторые из описанных феноменологических признаков психозов также рассматриваются как проявления симуляции.
Для диагностики симулируемых психозов наиболее важно глубокое знание психопатологии. По данным Resnick, индивиды, изображающие галлюцинаторные переживания, часто описывают свою симптоматику как непрерывную, а не интермиттирующую и обычно не могут сообщить ни о каких способах преодоления этих симптомов, например занятие конкретной деятельностью (например, просмотр телевизионных программ) или поиски общения с другими людьми с целью уменьшить интенсивность галлюцинаций.
Очень яркие и атипичные зрительные галлюцинации также должны вызывать подозрения.
Симулируемые бредовые расстройства встречаются реже, а когда их демонстрируют, сообщая об их внезапном возникновении, часто они не отражаются непосредственно на поведении обследуемого лица, за которым наблюдают.
Симулирующие индивиды изображают психотические расстройства, основываясь на собственном представлении о них, а также исходя из своего прошлого опыта общения с лицами, страдающими психическими расстройствами. Они часто переигрывают, чрезмерно утрируя изображаемые симптомы в попытке убедить сомневающегося специалиста. Симулирующий человек «считает, что его психическое расстройство должно иметь множественные и явные симптомы, и он, так сказать, «перебарщивает», нагромождает симптом на симптом и таким образом картина превосходит само психическое расстройство, изображая неуклюжую карикатуру роли больного». Придерживаясь такой тактики, подобные лица часто стремятся привлечь внимание к своему заболеванию, в отличие от больных шизофренией, которые нередко насторожены и подозрительны.
Редко имитируются симптомы шизофренических нарушений мышления, например необычные ассоциации и словесная окрошка, что объясняется трудностью симуляции таких симптомов. Также нетипична демонстрация таких негативных симптомов, как снижение аффекта, абулия и бедность речи.
Cornell и Hawk (1989) в исследовании правонарушителей, которым был установлен диагноз симуляции психотической симптоматики, отмечали, что лица, признанные симулирующими, чаще подтверждали наличие несуществующих симптомов, давали нелепые ответы, отмечали у себя суицидальные мысли и жаловались на наличие зрительных галлюцинаций и нарушений памяти. Описываемые ими симптомы невозможно было сгруппировать в соответствии с общепринятыми синдромами.
Общей особенностью симулирующих индивидов является то, что у них есть обусловливающие их поведение те или иные проблемы, например финансовые, социальные и психологические, или соматические заболевания.
Исследователи уделили внимание структуре личности индивидов, изображающих психотические симптомы. Pope и коллеги (1982) обнаружили девять пациентов, имитирующих психозы, при анализе 219 последовательных случаев госпитализации в их исследовательское учреждение. Все девять человек согласно критериям DSM–III соответствовали либо пограничному, либо демонстративному расстройству личности, что было подтверждено данными семилетнего катамнеза (American Psychiatric Association, 1980). Pollock и коллеги (1997), исследуя лиц, поступивших из мест заключения, обнаружили, что у тех, кто симулировал, проявлялись более выраженные расстройства личности зависимого и тревожного (избегающего) типов. Однако эти результаты не подтверждают предположение о том, что существует связь между симуляцией и антисоциальными чертами личности.
Клиническая оценка симулируемых психозов
Трудность выявления симулируемых психозов признается давно. Эти трудности отчасти связаны с тем, что психиатрия — далеко не точная наука, вместо точных биологических маркеров диагноз основывается на клиническом наблюдении и субъективной интерпретации симптомов. Однако эта проблема усложняется неумением специалистов заподозрить возможность симуляции даже при наличии соответствующей мотивации, таким образом, мы игнорируем старую истину — «кто не ищет, тот не найдет».
Во всех публикациях на данную тему подчеркивается необходимость применения при выявлении возможной симуляции углубленного клинического интервью.
Resnick (1997) считает, что такое интервью предполагает применение следующих приемов:
•при возможности задавайте открытые вопросы
•старайтесь не прерывать пациента при изложении анамнеза
•избегайте наводящих или подсказывающих вопросов, поскольку они могут давать намеки в отношении истинных признаков реальных психотических симптомов
•получите информацию о том, не сталкивался ли пациент с проявлениями психозов ранее, например в связи с родом своей работы
•не проявляйте раздражения или недоверия, так как это может усиливать защитные формы поведения со стороны пациента
•интервью должно продолжаться в течение довольно длительного времени, поскольку усталость уменьшает способность симулирующего лица придерживаться придуманной версии.
•задавайте вопросы о невозможных в данном случае симптомах, чтобы проверить, будет ли пациент подтверждать их наличие
•упоминайте в присутствии пациента о легко имитируемом симптоме; последующее внезапное появление этого симптома будет явно свидетельствовать в пользу симуляции
В сложных случаях, когда подозревается симуляция, особенно в судебно-психиатрической практике, следует прибегнуть к стационарному обследованию при условии полного прекращения психофармакологической терапии.
Изображать психотические симптомы в течение 24 часов, день за днем, крайне сложно, это требует значительного психического напряжения, так что пациенты психиатрических стационаров часто могут выявлять тех лиц, которые прибегают к симуляции.
Госпитализация также позволяет получить объективную информацию об анамнезе пациента, что поможет дезавуировать отдельные элементы придуманного пациентом анамнеза, как это было в описанном нами случае.
Несомненно, одним из ключевых элементов при выявлении возможной симуляции является тщательное исследование описываемой пациентом психопатологической симптоматики; при этом особое внимание следует обращать на особенности описываемых бредовых идей и галлюцинаций, поскольку типичные признаки таких симптомов хорошо изучены.
Resnick (1997) предлагает «пороговую» модель для оценки галлюцинаций и бреда.
Симуляцию следует подозревать при наличии одного из таких признаков:
1. галлюцинаций:
а) непрерывных, а не интермиттирующих
б) неопределенных или невнятных
в) не связанных с бредом
г) сообщаемых неестественным языком
д) пациент не может указать приемы, применяемые для уменьшения интенсивности «голосов»
е) пациент сообщает, что он подчиняется всем приказам «голосов»
2. бредовых идей:
а) внезапно возникающих и прекращающихся
б) к которым пациент старается привлечь внимание
в) не соответствующих поведению пациента
г) имеющих странное содержание при отсутствии формальных нарушений мышления
В недавнем прошлом при обследовании случаев симуляции психозов повышенное внимание уделялось использованию психометрических тестов, и некоторые авторы (Resnick, 1994) рекомендовали применять психологическое тестирование во всех подозрительных случаях.
1. Схема Структурированного интервью для оценки сообщаемых симптомов (The Structured Interview of Reported Symptoms [SIRS; Rogers et al., 1992]) была разработана в 1985 году, и с тех пор она несколько раз существенно пересматривалась. Это структурированное интервью содержит три группы вопросов:
•подробные, касающиеся конкретной симптоматики и ее тяжести;
•повторные, которые дублируют вышеназванные и служат для проверки соответствия ответов;
•общие, направленные на конкретные симптомы, распространенные психологические проблемы и паттерны симптомов.
Важнейшей характеристикой структурированного интервью для оценки сообщаемых симптомов является то, что с его помощью можно выявлять не один необычный симптом, а скорее множество необычных симптомов как признаков симуляции.
2. Тест М (Beaber et al., 1985) представляет собой краткий опросник, заполняемый испытуемым, и применяется для оценки симуляции шизофрении. Тест М основывается на предположении, что человек, пытающийся симулировать шизофрению, не сможет отличить истинные симптомы шкалы шизофрении от с виду похожих симптомов шкалы симуляции. Этот метод представляет одну из первых попыток создания скринингового инструмента для выявления симуляции.
Применение обоих методов — теста М и Структурированного интервью для оценки сообщаемых симптомов — основано на предположении, что признание пациентом наличия атипичных симптомов является признаком возможной симуляции. На самом деле то, что человек описывает необычный атипичный симптом, не обязательно говорит о том, что он пытается симулировать болезнь: лица, страдающие психозами, могут высказывать любые бредовые идеи и испытывать любые нарушения восприятия. Однако чем больше количество описываемых фантастических и необычных симптомов, тем более вероятна симуляция, поэтому упомянутые выше инструменты учитывают подтверждение нескольких подобных симптомов. Единичный симптом, каким бы странным он ни был, не может служить убедительным доказательством симуляции, но чем более необычен симптом, тем больше вероятность симуляции.
Resnick (1997) предлагает следующую модель принятия клинического решения, которая предусматривает соответствие нескольким критериям для подтверждения симуляции:
1) понятный мотив симуляции
2) изменчивость преподнесения симптоматики, что проявляется как минимум одним из следующих признаков:
а) выраженное несоответствие поведения при осмотре и вне ситуации осмотра
б) непоследовательность в описании психотических симптомов
в) противоречия между сообщаемым анамнезом заболевания и медицинской документацией
3) изображение несуществующих симптомов, что проявляется по меньшей мере одним из следующих признаков:
а) детальное описание симптомов, не имеющих отношения к распространенным темам параноидного бреда, идей величия или религиозного бреда
б) внезапное появление симптоматики, объясняющей антисоциальные формы поведения
в) атипичные бредовые идеи или галлюцинации
4) подтверждение факта симуляции психоза следующими данными:
а) госпитализация после попытки разоблачения
б) убедительная подкрепляющая мнение о симуляции информация, например данные психометрических тестов или объективного анамнеза.
Обнаружение фактов фальсификации симптоматики не должно, однако, исключать последующее обследование и лечение в связи с тем, что такую фальсификацию следует рассматривать как обусловленное болезнью отклоняющееся от нормы поведение часто беспомощного, неадекватного и уязвимого индивида.