Статьи Психиатрия
|
|
|
|
ДЕЛИРИЙ (не обусловленный алкоголем или другими психоактивными веществами)
МКБ-10 - F 05Делирий, не обусловленный алкоголем или другими психоактивными веществами, наиболее часто встречается в терапевтических и хирургических отделениях, где эти больные могут составлять от 10% до 30% всех пациентов, преобладая в отделениях интенсивной терапии и ожоговых центрах. У 10–15% лиц пожилого возраста делирий отмечается при поступлении в стационар, еще у 10–40% развивается во время пребывания там. Делирий также часто встречается у детей или, наоборот, в пожилом возрасте, а также у лиц с органической мозговой патологией в анамнезе. У детей делирий может проявляться необъяснимыми изменениями поведения, истинная причина которых становится очевидной лишь при тщательном обследовании состояния когнитивных функций.
!!! ЗАПОМНИТЕ: Изменения психического состояния могут выступать как наиболее заметные индикаторы тяжести основного соматического заболевания, особенно у людей позднего возраста, у которых делирий часто оказывается наиболее ранним проявлением инфекционного заболевания или ишемической болезни сердца.
Для 25% больных делирий завершается летальным исходом в течение 3-4 месяцев, лишь отчасти вследствие основного заболевания (повышенный риск возникновения эпилептического статуса, сердечно-сосудистых осложнений).
!!! ЗАПОМНИТЕ: Делирий - неотложное состояние, при котором необходимы экстренная помощь и немедленное и полное медицинское обследование, направленное на выявление причины делирия.
ЭТИОЛОГИЯ
Делирий можно расценивать как общий синдром различных поражений головного мозга.
Делирий вызывается целым рядом факторов, которые могут взаимодействовать и потенциировать друг друга:
•индивидуальные особенности: возраст, предшествующий когнитивный дефицит, сочетание с тяжелыми болезнями, предшествующие эпизоды делирия, преморбидные особенности личности
•органическая неполноценность мозговых структур
•действие токсических агентов, включая не психоактивные фармакологические
•лечение множеством лекарств
•употребление психоактивных препаратов или алкоголя
•прием особых препаратов, которые могут вызвать проблемы: бензодиазепины, холинолитики, наркотики
•ситуативные факторы: непривычная обстановка, темная повязка на глазах после операции на катаракте и т.д.
•личностные факторы: чрезмерный страх перед медицинскими и хирургическими вмешательствами и т.д.
•факторы операционного периода: течение послеоперационного периода, тип операции, неотложность операции
•стрессовые факторы общего порядка: послеоперационная боль, гипоксия, ишемия, кровопотеря, бессонница, нарушение баланса электролитов, инфекция, гипертермия
КЛИНИКА
Продромальные явления (как правило, могут предшествовать началу острой симптоматики):
•беспокойство, тревога в течение дня, повышенная чувствительность к звуку и свету
•короткие периоды сна сопровождаются кошмарными сновидениями, от которых больные просыпаются в холодном поту
•при засыпании в состоянии дремоты нередко возникают галлюцинации: перед глазами появляются образы умерших родственников, фигура в чёрном и т.п. -гипнагогические галлюцинации
!!! ЗАПОМНИТЕ: Основной симптом делирия - нарушение сознания.
Нарушение аллопсихической ориентации и восприятия. Пациент теряет способность ориентироваться в окружающей реальности, неспособен отличить ее от сновидений, ночных кошмаров, становящихся особенно яркими, и часто имеющих место иллюзий и галлюцинаций (обычно несистематизированных и не слуховых, а зрительных, обонятельных, осязательных); зрительные галлюцинации устрашающего, чаще зооптического характера, которые могут стимулироваться надавливанием на глазные яблоки; галлюцинированию предшествуют иллюзии и парейдолии, а также визуализированное воображение; больному трудно правильно узнавать окружающих, наблюдается повышенная отвлекаемость на внешние раздражители. Несмотря на отсутствие ориентировки во времени и месте, сознание собственной личности, как правило, остается сохранным.
!!! ЗАПОМНИТЕ: Несмотря на отсутствие ориентировки во времени и месте, сознание собственной личности, как правило, остается сохранным.
Нарушение когнитивных функций. Основным нарушением в когнитивной сфере считаются патологические изменения внимания. Мышление становится бессвязным, замедленным и более конкретным, утрачиваются высшие мыслительные функции, абстрактное мышление. Речь односложная, отрывистая, в ней находят отражение страх и связанные с ним ложные восприятия. Пациенты высказывают бредовые идеи, чаще отношения и преследования. Колебания выраженности когнитивных расстройств в течение суток с наивысшей их интенсивностью в ночные и ранние утренние часы являются характерной клинической особенностью делирия. Люцидные интервалы, в которых больной сохраняет ориентировку в окружающей действительности, длятся от нескольких минут до нескольких часов.
!!! ЗАПОМНИТЕ: Колебания выраженности когнитивных расстройств в течение суток с наивысшей их интенсивностью в ночные и ранние утренние часы являются характерной клинической особенностью делирия.
Двигательная сфера. Характерны внезапные колебания моторики от гиподинамии до выраженного возбуждения. Поведение больного соответствует переживаемому им страху и содержанию галлюцинаций. Характерные внезапные колебания поведения от психомоторной заторможённости до психомоторного возбуждения.
Вегетативная дисфункция. Обычными являются вегетативные нарушения - игра вазомоторов, потливость, резкие колебания сердечного ритма, тошнота, рвота, повышение температуры. Утрачивается нормальный ритм сна и бодрствования.
Эмоциональная сфера: доминирующим аффектом являются страх, тревога, обусловленные устрашающим содержанием обманов восприятия, нередко побуждающим больного к опасным действиям, чаще связанным с попытками бегства от воображаемой угрозы.
!!! ЗАПОМНИТЕ: Аффективные нарушения являются типичными, но не специфичными для делирия.
Нарушения памяти. Нарушения памяти проявляются в нарушении непосредственного запоминания и кратковременной памяти при относительно сохранной долговременной памяти. После выхода из делирия сохраняются лишь частичные воспоминания, напоминающие ночные кошмары.
!!! Ввиду широкого спектра симптоматики клиническая картина делирия может быть очень разнообразной, и потому часто ошибочно диагностируются - в зависимости от преобладающего синдрома и характера его развития - деменция или функциональные психические расстройства.
ТЕЧЕНИЕ и ПРОГНОЗ: Для делирия типичны острое начало (иногда внезапное, но часто развивающееся на протяжении нескольких часов или дней), флюктуирующее течение (симптоматика имеет тенденцию нарастать и ослабляться на протяжении каждых суток, причем ухудшение обычно отмечается ночью) и преходящий характер (в большинстве случаев делирий купируется в течение нескольких дней или недель). Часто клиническая картина включает также продромальную стадию (см. выше). Делирий обратим при своевременном внимании к этиологическим факторам. Течение без терапии может сопровождаться как спонтанным выходом, так и дальнейшим прогрессированием в состояние деменции или другого органического мозгового синдрома.
ДИАГНОЗ
Для постановки диагноза состояние должно соответствовать следующим критериям (МКБ-10):
•нарушение сознания, сопровождающееся неясностью восприятия окружающего, снижением концентрации и переключаемости внимания, нарушением ориентировки во времени, месте и собственной личности
•нарушение непосредственного запоминания и кратковременной памяти при относительно сохранной долговременной памяти
•наличие по меньшей мере одного из следующих нарушений психомоторики:
1. быстрая, непредсказуемая смена гиподинамии и гиперактивности
2. замедленная реакция
3. замедление или убыстрение речи
4. повышенная готовность к тревожным и паническим реакциям
•нарушение ритма сна и бодрствования, проявляющееся по меньшей мере в одном из следующих признаков:
1. нарушения сна, доходящие до полной бессонницы, или противоположный нормальному ритм сна и бодрствования,
2. нарастание симптоматики в ночное время,
3. кошмарные сны, которые после пробуждения могут продолжаться в виде иллюзий или галлюцинаций;
•внезапное начало и колебания выраженности симптоматики в течение суток
•объективные данные о наличии церебральной или иной патологии (не обусловленной психоактивными веществами), которая может вызывать симптоматику
Метод диагностики спутанности - CAM (Confusion Assessment Method) - содержит операционализацию ключевых элементов DSM–III–R и обладает высокой чувствительностью и специфичностью, позволяя диагностировать делирий.
Диагноз делирия устанавливается при наличии (1) + (2) + одного из признаков (3) или (4):
(1) Острое начало и волнообразное течение (данные о внезапном изменении психического состояния пациента по сравнению с базисным статусом, причем тяжесть состояния изменяется в течение суток)
(2) Нарушения внимания (пациенту трудно сосредоточить внимание, например, он легко отвлекается или теряет нить беседы при общении)
(3) Дезорганизация мышления (у пациента отмечается дезорганизованное или бессвязное мышление, что проявляется непоследовательными или неуместными высказываниями в процессе разговора, а также нечетким или алогичным ходом мыслей)
(4) Изменение уровня сознания (уровень сознания пациента оценивается как отличающийся от нормального; например, отмечается гиперактивация сознания или повышенный уровень бодрствования, признаки летаргии или сонливости, ступора или комы)
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Дифференциальная диагностика проводится в основном с другими психическими расстройствами, при этом установление точного диагноза еще более осложнено тем, что делирий часто сочетается с другой патологией.
Примерно в двух третях случаев делирий развивается на фоне деменции, но эти два расстройства, как правило, можно разграничить. В отличие от деменции, делирий развивается более остро, его продолжительность короче (обычно менее месяца). Для деменции нехарактерны свойственные делирию частые колебания состояния в течение суток. В отличие от делирия, при деменции в начальных стадиях сохранны ориентировка, внимание, восприятие, свойственный возрасту ритм сна и бодрствования; в меньшей степени выражена возбудимость. Содержание мышления при делирии дезорганизовано, тогда как при деменции скорее обеднено. При делирии страдает лишь кратковременная память, при деменции же нарушены и кратко-, и долговременная. Делирий может развиваться и на фоне деменции, этот случай известен как обнубилированная деменция.
Делирий необходимо отличать от вечерней спутанности - данный термин обычно употребляется для обозначения относительно легких колебаний психического состояния, наблюдаемых при деменции (хотя взаимоотношения между вечерней спутанностью и делирием еще предстоит прояснить).
При шизофрении, в отличие от делирия, обычно сохранны сознание и ориентировка. Нарушения восприятия при шизофрении в большей степени касаются слуховых обманов, они более постоянны и систематизированы, чем при делирии. В случаях кратковременных реактивных психозов отсутствует свойственная делирию глобальность когнитивных нарушений. От симулятивного поведения делирий позволяют отличить обнаружение волевого контроля симптоматики и данные ЭЭГ (при делирии часто отмечается диффузное замедление фоновой активности ЭЭГ).
Клиническая картина делирия может напоминать таковую при функциональных психических расстройствах. Эмоциональные и поведенческие нарушения при делирии легко спутать с реакциями адаптации, особенно у пациентов, которые перенесли тяжелую психическую травму или больны раком.
Часто возникают трудности при дифференциации делирия от депрессии, особенно у женщин и у пациентов с гипоактивными и летаргическими проявлениями делирия. Большинство симптомов большого депрессивного расстройства (например, психомоторная заторможенность, нарушения сна и раздражительность) могут наблюдаться и при делирии, но начало депрессивного эпизода обычно менее острое и в клинической картине преобладают расстройства настроения. К тому же когнитивные нарушения при депрессии обычно больше напоминают картину деменции («депрессивная псевдодеменция»), чем делирия.
Гиперактивность в клинической картине делирия напоминает сходные нарушения, наблюдаемые при тревожных расстройствах, ажитированной депрессии и маниакальном состоянии.
Ситуация осложняется еще и тем обстоятельством, что развитие делирия может быть спровоцировано обезвоживанием, возникающим вследствие нарушения водного обмена у пациентов с тяжелой депрессией, которые не в состоянии самостоятельно следить за своевременным употреблением жидкости.
!!! ЗАПОМНИТЕ: Постановка точного диагноза делирия очень важна, так как ошибочное установление диагноза депрессии приводит к задержке в оказании адекватной помощи и к назначению антидепрессантов, большинство из которых обладают антихолинергическими свойствами и могут способствовать утяжелению картины делирия.
ЛЕЧЕНИЕ
Терапия определяется обнаружением и воздействием на этиологические факторы с одновременным воздействием на специфические симптомы делирия.
Важно избегать как недостатка, так и избытка внешних раздражителей. Предпочтительно пребывание пациента в тихой одноместной палате с мягким приглушённым светом для облегчения ориентации больного. Многие вспомогательные мероприятия, например, внимание к шуму, освещению и подвижности – отражают основные требования к хорошей терапевтической среде, защищают от развития делирия и должны стандартно применяться во всех лечебных заведениях. Другие задачи, специфически обусловленные симптомами делирия, например, помощь пациентам в восстановлении ориентировки, должны быть особо детализированы в лечебных планах. Уже доказано, что медицинские сестры, обученные ведению пациентов с делирием, улучшают результат лечения, так как снижают факторы риска, лучше распознают это состояние и способствуют стандартизации лечения.
Члены семей или ухаживающий персонал могут ответить на вопросы о том, каково было психическое состояние пациента до болезни, и содействовать усилиям по успокоению пациента и восстановлению его ориентировки.
Разъяснение особенностей делирия членам семьи важно потому, что ухаживающий персонал, будучи огорченным и слабо информированным, могут вызвать у пациента дистресс. Делирий может предвещать собой терминальную стадию болезни, и пациент может остаться в памяти у любящих родственников как «сумасшедший» или беспокойный, если им все тактично не объяснить. Поскольку симптомы делирия порой к моменту выписки пациента из больницы могут еще не полностью исчезнуть, то решающая роль в планировании и отслеживании ухода принадлежит родственникам.
Медикаментозное лечение
Медикаментозное лечение делирия требует тщательного соблюдения равновесия между эффективным воздействием на симптомы и возможными побочными эффектами.
Использование психотропных средств усложняет текущую оценку психического статуса, может нарушить способность пациента к пониманию и к сотрудничеству по лечению, и связано с увеличением риска падений. Поэтому важно уточнить показания к назначению лекарств при лечении делирия: какая задача является первичной – смягчить проявления делирия или сдерживать неправильное поведение?
Седативные компоненты могут уменьшить возбуждение, но могут и утяжелить когнитивные нарушения. Незначительная часть пациентов нуждается в седации в целях защиты их самих. В меньшей степени медикаментозная терапия бывает нужна в случаях, когда делирий выявляется при скрининговом обследовании, но слишком мало исследований об эффективности фармакологической профилактики в популяциях высокого риска.
Антипсихотические препараты
Антипсихотики являются краеугольным камнем фармакологического лечения. Нейролептики ослабляют целый ряд симптомов, равно эффективны у пациентов гипо- и гиперактивного клинического типа, и обычно улучшают когнитивные функции. Начало их действия быстрое, улучшение обычно проявляется в течение часов или дней, и таким образом наступает раньше, чем окажется излеченной патология, лежащая в основе делирия.
Нейролептики превосходят бензодиазепины при лечении делирия, вызванного причинами, иными чем алкогольная абстиненция или седативные гипнотики.
Хлорпромазин, дроперидол и галоперидол имеют сходную эффективность, но галоперидол предпочтительней, потому что он имеет меньше активных метаболитов, ограниченный холинолитический эффект, менее выраженные седативный и гипотензивный эффекты, и может вводиться разными путями.
Хотя использование сильнодействующих антипсихотических препаратов типа галоперидола сопряжено с повышенным риском развития экстрапирамидных эффектов, выявленная в исследованиях фактическая их частота невелика. Кроме того, внутривенное применение галоперидола представляется менее опасным в плане развития экстрапирамидных расстройств у пациентов с делирием.
Дроперидол более подходит в случаях, когда необходимо более быстрое начало действия и больший уровень седации.
Пимозид является мощным антагонистом кальция и может оказаться подходящим при лечении делирия, сопровождающегося гиперкальциемией.
Доза антипсихотических препаратов определяется путями введения, возрастом пациента, выраженностью возбуждения, риском развития у пациента побочных эффектов и условиями, в которых проводится терапия. Низкая доза галоперидола при пероральном приеме (1-10 мг/сутки) вызывает редукцию симптоматики у большинства пациентов.
!!! ЗАПОМНИТЕ: Для снятия возбуждения назначают нейролептики (препараты выбора), лишённые чрезмерного седативного действия, риска развития артериальной гипотензии, побочных эффектов на сердечно-сосудистую систему. Среди нейролептиков препарат выбора - галоперидол; начальная доза варьирует от 2 до 10 мг в/м; эту дозу повторно вводят через каждый час, если больной остаётся возбуждённым. Как только больной успокоится, следует переходить на приём галоперидола внутрь. Для достижения одинакового терапевтического эффекта дозу препаратов, принимаемых внутрь, увеличивают в 1,5 раза по сравнению с дозой, вводимой парентерально. В большинстве случаев для достижения эффекта достаточно 10–60 мг галоперидола в сутки.
Бензодиазепины
Бензодиазепины являются препаратом первого выбора при делирии, ассоциированном с судорогами, они также являются полезным дополнением к лечению для пациентов, которые не переносят антипсихотических препаратов, поскольку позволяют снизить дозы последних. Терапевтические задачи лечения этими препаратами достаточно ясны, поскольку с увеличением их доз нарастает анксиолитическое, седативное и гипнотическое действие. Бензодиазепины могут как защищать против делирия, так и быть фактором риска его развития; этим подчеркивается необходимость обдуманного их использования у пациентов с зависимостью от алкоголя или бензодиазепинов.
Лоразепам имеет ряд преимуществ благодаря его седативным свойствам, быстрому началу действия, короткой продолжительности действия, низким риском кумуляции, отсутствию больших активных метаболитов; его биодоступность более предсказуема при внутримышечном введении. Необходимо применять низкие его дозы у пожилых пациентов, у лиц с заболеваниями печени, а также у тех, кто получает препараты, вызывающий усиление окислительного метаболизма в печени (например, циметидин и изониазид). Рекомендованные верхние пределы доз лоразепама – 2 мг каждые 4 часа. Введение достаточных начальных доз снижает риск парадоксального возбуждения (т. е., растормаживания с усилением поведенческих расстройств).
!!! ЗАПОМНИТЕ: Бензодиазепины не рекомендуют назначать днём: их седативный эффект может усилить дезориентацию больного. Однако при печёночной недостаточности предпочтительны именно бензодиазепины, так как вероятность развития печёночной комы при их применении меньше, чем при применении других лекарственных средств.