Статьи Психиатрия
|
|
|
|
Соматизация (соматоформные расстройства)
ВведениеПонятие соматоформные расстройства было введено в качестве самостоятельной клинической группы лишь в 1980 году в результате 3-го пересмотра американской диагностической системы. Однако, с другой стороны, само выделение этих расстройств в отдельную диагностическую группу можно связать с более тесным взаимодействием между психиатрией и общей медициной, а также эпидемиологическим ростом количества так называемых трудных больных или больных с телесными симптомами, но без объясняющего их соматического диагноза. Именно это дало толчок к интенсивной разработке и реформации понятия «соматизация» и закреплению этого понятия за определённой диагностической группой.
В МКБ-10 соматоформные расстройства включены в главу F-4 «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства».
В отечественной соматической медицине самым распространённым аналогом соматоформного расстройства является вегето-сосудистая дистония. Врачи общей практики крайне злоупотребляют этим диагнозом в затруднительных случаях, что нередко ведёт к ятрогениям, фиксации на болезни и неправильному лечению.
Соматоформные расстройства относят к психическим нарушениям, наиболее распространённым среди населения. Однако поскольку чаще всего эти больные попадают в поле зрения врачей общей практики, недостаточно знакомых с психиатрией, они не выявляются в качестве соматоформных и не получают соответствующего лечения. Кроме того, имеются все основания полагать, что эти больные часто обращаются к альтернативной медицине (гомеопатия, акупунктура, фитотерапия) или же к так называемым экстрасенсам.
В общемедицинской практике, по разным данным, наличие соматоформных расстройств оценивается как достаточно высокое - около 20 %. При этом следует учесть, что без выявления и при обычном лечении они обходятся медицине в 6–14 раз дороже средней суммы, затрачиваемой на лечение человека в западной популяции.
Этапы «развития» понятия «соматизация»
1. Впервые психоаналитик W. Steckel в 1943 году предложтл термин «соматизация» для обозначения конверсионных расстройств, то есть истероформных соматических нарушений, рассматриваемых в психоанализе как символическое выражение бессознательного конфликта, как правило, сексуального по своей природе.
2. Позднее произошло расширение этого понятия, и оно стало применяться для обозначения соматических заболеваний, в происхождении которых большая роль отводится психологическим факторам. Эти заболевания получили название психосоматических.
3. Далее понятие соматизации, как акцентирующее психологические факторы в происхождении соматических болезней, отходит на второй план и начинает употребляться опять в несколько ином значении, а именно, в значении функционального расстройства, под которым понимаются нарушения функционирования той или иной системы без достаточного органического основания, но при важной роли психологических факторов.
4. В последние десятилетия понятие «соматизации» всё больше закрепляется за функциональными расстройствами при акцентировании ведущей роли социальных и психологических факторов.
В 1980 годы J.I. Escobar и соавт. выделили три наиболее часто употребляемых в настоящее время понимания соматизации.
1. «Первичная» соматизация - функциональное или так называемое соматоформное расстройство. Главный критерий - присутствие телесных симптомов и озабоченность ими.
2. «Вторичная» соматизация (соматизация, как «сопутствующее» вторичное расстройство) - соматизация или соматоформное расстройство, связанное с шизофренией, аффективными и тревожными расстройствами.
3. Соматизация как «маскированное» расстройство - при жалобах на соматические симптомы имеются явные указания на высокую вероятность депрессивного расстройства (например, указания в виде биологических – семейных, генетических предпосылок). Тогда предлагается говорить о скрытой депрессии или депрессивном «эквиваленте».
Наряду с тенденцией сужения понятия соматизации до группы соматоформных расстройств существует тенденция к их расширительной трактовке (A. Van Hemert, M. Hengeveld и соавт., 1993). Согласно последней точке зрения, пациент-соматайзер – это любой пациент, предъявляющий соматические симптомы, не находящие подтверждения и объяснения с позиций общей медицины.
Соматоформные расстройства - критерии и классификация
Соматоформные расстройства не являются гомогенной диагностической группой, выделяются:
•полисимптоматические нарушения - разнообразные и изменяющиеся с течением времени жалобы, когда в центр выдвигается предполагаемая дисфункция то одной, то другой системы
•моносимптоматические нарушения - жалобы ограничены по числу, относятся к одной системе и достаточно устойчивы во времени
!!! В обоих случаях - важным дополнительным диагностическим признаком является ложная интерпретация этого состояния как серьёзной или даже смертельной болезни.
К полисимптоматическим соматоформным нарушениям относятся:
•соматизированное расстройство - жалобы носят множественный и относительно изменчивый характер, зачастую предъявляются напористо и драматически, сопряжены с нарушениями семейного и социального функционирования
•недифференцированное соматоформное расстройство - жалобы также множественны и варьируют, но нет типичного для соматизированного расстройства драматического эмоционального фона
К моносимптоматическим соматоформным нарушениям относится:
•хроническое соматоформное болевое расстройство - выражается в устойчивых жалобах на тот или иной болевой синдром
•соматоформная вегетативная дисфункция - жалобы предъявляются больным таким образом, будто они обусловлены расстройством какой-то одной системы или органа, находящегося под значительным влиянием вегетативной нервной системы, т. е. сердечно-сосудистой, дыхательной и т. д.
!!! Классическое психиатрическое конверсионное расстройство (обычно моносимптоматическое и выражающееся в неврологических симптомах) в МКБ-10 вынесено за пределы группы соматоформных расстройств, в то время как в американской классификации оно находится внутри этой группы на основании её центрального признака – соматически необъяснимые телесные симптомы. Эти различия ещё раз указывают на преемственность и близость понятий соматизации и конверсии, с одной стороны, и гипотетические различия в их механизмах – с другой.
!!! В рамках группы соматоформных расстройств в обеих классификациях помещено давно известное в психиатрии ипохондрическое расстройство, где главным признаком является сильный и устойчивый страх тяжёлого или даже смертельного заболевания. В МКБ-10 в подгруппу ипохондрических синдромов включено дисморфофобическое расстройство, которое в американской классификации выделено в самостоятельное внутри группы соматоформных расстройств. Как ипохондрическое, так и дисморфофобическое расстройства занимают, фактически, промежуточное положение между тревожными и соматоформными расстройствами.
!!! Диагноз соматоформного расстройства может быть поставлен только в том случае, если наряду с соматическими жалобами имеет место социальная, профессиональная или семейная дезадаптация и если человек испытывает субъективные страдания.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика проводится:
•с депрессивными расстройствами
•с тревожными расстройствами
•с личностными расстройствами
•с психотическими расстройствами
Наибольшие трудности связаны с дифференциальной диагностикой с тревожными и депрессивными расстройствами. Следует отметить, что эти трудности во многом обусловлены недостаточной проработанностью концепции соматоформных расстройств и их границ.
•Депрессивные, тревожные и соматоформные расстройства отличает высокий уровень коморбидности друг с другом и с личностными расстройствами, имеется много общего в их феноменологии, в аспекте динамики существует высокая вероятность взаимных переходов, проблема их классификации является остро дискуссионной.
•Дискуссионным является также вопрос об их самостоятельности и границах. Представление об их общей биологической природе, развиваемое в рамках концепции аффективного спектра, может быть дополнено представлениями о сходстве их психологических факторов и механизмов (унитарная концепция расстройств аффективного спектра). Унитарной концепции противостоит дифференциальный подход, обосновывающий необходимость выделения депрессивных, тревожных и соматоформных расстройств в отдельные диагностические категории.
•Необходимо дальнейшее исследование психологических факторов расстройств аффективного спектра с целью уточнения общего и различного, и выработки адекватных мишеней и методов психологической помощи.
Психологические модели соматизации
Давно дискутируется вопрос о наличии особой когнитивно-аффективной организации личности, предрасполагающей к соматизации. Можно выделить два основных направления поиска:
•концепция алекситимии (разрабатываемая с 1970 гг.)
•концепция особых когнитивных нарушений (разрабатываемая в последнее десятилетие)
Концепция особых когнитивных нарушений
В качестве важной детерминанты соматоформных нарушений рассматривается особый когнитивный стиль восприятия телесных ощущений, обозначемый термином «cоматосенсорное усиление или амплификация» (somatosensory amplification):
•этот стиль описывает по-разному выраженную у разных пациентов тенденцию воспринимать телесные ощущения как чрезмерно интенсивные, потенциально опасные и неприятные
•этот стиль характеризуется повышенным вниманием к телесным ощущениям и склонности интерпретировать их не как нормальные физиологические реакции, а как признаки патологии (у людей с интероцептивным стилем восприятия выше страх смерти, больше озабоченность здоровьем, они больше склонны интерпретировать неясные телесные симптомы как признаки опасного заболевания)
Концепция алекситимии
Предложенный в 1972 году П. Сифнеусом термин «алекситимия» («безречечувствие» в буквальном переводе) обозначает целый ряд нарушений, обусловливающих особый способ переживания и выражения индивидом собственных эмоций:
•затруднения в осознании и словесном описании собственных чувств или трудности в вербализации эмоций
•особый стиль мышления с бедностью символизации, ориентацией на детали внешних событий (так называемое операторное мышление)
•трудности разведения эмоциональных состояний и телесных ощущений, с периодическими вспышками гнева или слезливости, но неспособности объяснить свои переживания при расспросах
•высокая социальная конформность, благодаря которой зачастую люди с высоким уровнем алекситимии выглядят хорошо адаптированными, но на самом деле часто ведут роботоподобное существование с опорой на внешние нормы и инструкции
•сниженная эмпатическая способность и выраженные трудности интернализации конфликтов
Основным инструментом для выявления алекситимии является специально созданная для этих целей Торонтская шкала алекситимии, включающая три подшкалы:
•осознание эмоций
•выражение эмоций
•экстернальное мышление
Некоторые авторы предлагают различать первичную и вторичную алекситимию:
•первичная – по тем или иным причинам неразвившаяся способность к осознанию и выражению чувств
•вторичная – доминирование в процессе развития защитных механизмов избегания, отрицания и вытеснения. Следует, однако, отметить, что резкое преобладание таких защитных механизмов также может вести к утрате навыков осознания и выражения чувств, т. е. устойчивой алекситимии
Можно выделить 4 модели возможной этиологии самого феномена алекситимии:
1 - генетически запрограмированное свойство организации центральной нервной системы
2 - защитный механизм, складывающийся с детства, как способ защиты от большого количества негативных эмоций, например, в семьях с проблемой алкоголизации
3 - раннее научение от алекситимной матери
4 - общее влияние социального окружения, в котором навыки эмоциональной жизни подавляются и мало развиваются
А.Б. Холмогоровой и Н.Г. Гаранян была предложена многофакторная психосоциальная модель расстройств аффективного спектра, включающая макросоциальный, семейный, личностный и интерперсональный уровни.
!!! К социальным факторам соматизации можно отнести вторичные выгоды, получение внимания и помощи, которые связаны в нашей культуре с наличием соматического заболевания гораздо в большей степени, чем с наличием психического расстройства. Стигматизация, связанная с психическим расстройством, делает психологические жалобы условно нежелательными. Социально-психологические модели исходят из того, что в нашей культуре соматические симптомы могут выступать в качестве способа коммуникации и построения межличностных отношений. Принятие роли пациента позволяет избежать дополнительных нагрузок, даёт право на определенные льготы, поэтому больные с подобной, пусть бессознательной мотивацией, могут быть очень фрустрированы благоприятными результатами обследования и вступать по этому поводу в конфликты с врачами, настаивая на дальнейших обследованиях и праве на помощь. Таким образом, здесь в качестве макросоциальных факторов соматизации могут выступать вторичная выгода и социальное подкрепление.
Основные методы психотерапии расстройств с выраженной соматизацией
Психоаналитическая модель
Психоаналитическая психотерапия требует существенной модификации при работе с соматоформными больными. Эта модификация заключается в подключении принципов и компонентов когнитивно-бихевиоральной психотерапии, таких как структурированность сеансов и информационно-образовательная работа с больным. Основная причина необходимости такой модификации – отсутствие мотивации к психотерапевтической работе и готовности к длительным усилиям в плане психологического анализа и преодоления своих проблем. В рамках психоаналитической модели соматизация – это прежде всего защитный механизм, причём достаточно примитивный и трудный для осознания и преодоления, поэтому достижение психотерапевтического альянса требует значительных временных затрат. Главное условие рабочего союза с самотоформным больным – создание атмосферы безопасности. Следует учитывать довольно сильные реакции переноса, возникающие у этих больных. Разъяснения, ответы на вопросы, конфронтация и научение через моделирование терапевтом имеют приоритет над техниками интерпретации. В групповой работе интерпретация должна быть направлена, прежде всего, на ситуацию здесь и сейчас. Другие модификации классических техник соответствуют принципам работы с психотравмой, в связи с тем, что в истории жизни этих больных, как правило, имеют место физическое и психологическое насилие, эмоциональная депривация в детстве.
Когнитивно-бихевиоральная модель
Когнитивно-бихевиоральная модель помощи больным соматоформными расстройствами основана на концепции соматосенсорной амплификации и была описана П. Сальковскисом. Центральным в этой модели является работа с характером восприятия больными своих телесных ощущений. Как правило, у этих больных имеются установки и убеждения о высокой вероятности развития соматического заболевания. В соответствии с этими убеждениями интерпретируются все воспринимаемые телесные ощущения. Более того, в силу постоянного прислушивания и отыскивания симптомов возрастает общее напряжение, растёт тревога, а значит и её вегетативное сопровождение, которое, в свою очередь, приводит к усилению телесных сенсаций. Окружающие, в т. ч. доктора, нередко склонны подкреплять эту тревогу собственной озабоченностью, назначением многочисленных обследований и т. п. Таким образом, возникает порочный круг соматизации.
Интегративная модель психотерапии расстройств аффективного спектра с выраженной соматизацией ( предложена А.Б. Холмогоровой и Н.Г. Гаранян Московский НИИ психиатрии Росздрава)
Цели интегративной психотерапии расстройств аффективного спектра с выраженной соматизацией:
•помощь в понимании психологических механизмов своего заболевания и обретения смысла психологической работы
•тренировка способности распознавания, дифференциации и понимания эмоций и сопровождающих их когнитивных процессов, развитие рефлексивной способности
•проработка жизненного и семейного контекста проблем
•проработка межличностных затруднений, не осуществляемая в групповой когнитивно-бихевиоральной терапии в отличие от психодинамической
Психотерапевтический процесс разбивается на две ступени:
I ступень – когнитивная - доминируют когнитивно-бихевиоральные задачи, а психодинамические играют подчиненную роль
II ступень – психодинамическая - указанная выше пропорция изменяется; переход к глубинной психологической работе (II ступень) возможен только на основе первой ступени, после тренировки способности к самонаблюдению и пониманию своих чувств, а также развития рефлексивной способности; они выступают в качестве необходимых новообразований для перехода к следующим задачам
Этапы интегративной психотерапии расстройств аффективного спектра с выраженной соматизацией:
I этап – информационно-мотивирующий
II этап – тренинг в осознании и выражении чувств
III этап – тренинг управления эмоциональными состояниями
IV этап – рефлексивно-позиционный анализ
V этап – проработка семейного контекста
VI этап – анализ и проработка личных проблем