Статьи Психиатрия
|
|
|
|
Тревожно-фобические расстройства
Тревожно-фобические расстройства - эта группа расстройств связана с психологическими причинами и внешними факторами (при этом необходимо учитывать относительный характер психотравмы).Этиология и патогенез Психотравмирующие раздражители, информация о семейных или любовных неприятностях, потере близких, крахе надежд, служебных неприятностях, предстоящем наказании за правонарушение, угрозе жизни, здоровью или благополучию. Раздражитель может быть однократный сверхсильный — при этом речь идет об острой психической травме, или многократно действующий слабый раздражитель — в этом случае говорят о хронической психической травме или психотравмирующей ситуации. Значимость информации именно для данного индивидуума определяет степень ее патогенности. Ослабляющие нервную систему заболевания - черепно-мозговые травмы, инфекции, интоксикации, заболевания внутренних органов и желез внутренней секреции, а также длительное недосыпание, переутомление, нарушение питания и длительное эмоциональное напряжение - все эти факторы предрасполагают к возникновению психогенных заболеваний.
Тревога - эмоциональное переживание, характеризующееся дискомфортом от неопределенности перспективы и имеющее определенный биологический смысл: мобилизация ресурсов организма, обеспечивающих поведение в экстремальных состояниях.
Разделяют варианты тревоги:
•адаптивный
•патологический
Эволюционное значение тревоги заключается в мобилизации организма в экстремальных ситуациях. Определенный уровень тревоги необходим для нормальной жизнедеятельности и продуктивности человека. Нормальная тревога помогает адаптироваться к различным ситуациям, она возрастает в условиях высокой субъективной значимости выбора, внешней угрозе, при недостатке информации и времени. Патологическая тревога, хотя и может провоцироваться внешними обстоятельствами, обусловлена внутренними психологическими и физиологическими причинами. Она непропорциональна реальной угрозе или не связана с ней, а главное – не адекватна значимости ситуации и резко снижает продуктивность и адаптационные возможности
Тревога бывает:
•ситуационной и эндогенной
•приступообразной или непрерывной
•чаще всего кратковременной
Когда она становится настолько выраженной, что начинает мешать жизнедеятельности, ставится диагноз – тревожное расстройство.
Клинические симптомы тревожных расстройств разделяются на:
•общие - включают в себя психические и вегетативные признаки с характерной полисистемностью соматических нарушений
•специфические - определяют конкретный тип тревожного расстройства, которому присуща сложная психопатологическая структура, включающая:
- приступообразные проявления
- постоянные проявления
Приступообразная тревога характеризуется паническим приступом, который представляет четко очерченный эпизод сильного страха или дискомфорта, в результате которого резко возникают и достигают максимальной выраженности в течение 10–20 мин четыре (или более) симптома из следующих:
вегетативные симптомы:
•усиленное или учащенное сердцебиение либо учащение пульса
•потливость
•чувство нехватки воздуха или духоты
•ощущение удушья
•боль или дискомфорт в груди
•тошнота или желудочно-кишечные расстройства
•чувство головокружения, неустойчивости, приближающегося обморока
•парестезии (ощущения онемения или покалывания)
•ознобы или приливы жара
когнитивные симптомы:
•дереализация или деперсонализация
•страх утраты контроля или страх сойти с ума
•страх смерти
двигательные симптомы:
•тремор или внутренняя дрожь
Тревожное расстройство диагностируется, когда многие из специфических симптомов тревоги выражены одновременно в течение по меньшей мере нескольких недель (постоянно или периодически) и в такой степени, что это препятствует нормальному функционированию личности (это побуждает лечащего врача или самого пациента обратиться за консультацией к специалисту).
Общепринятые диагностические критерии тревожных расстройств содержатся в DSM-IV и МКБ-10.Эти критерии подразделяются на :
•качественные - описание типичных симптомов
•количественные - сколько из этих симптомов должно одновременно присутствовать, как часто они должны возникать и как долго длиться для постановки диагноза
В зависимости от соответствия этим критериям, возможна констатация факта наличия у пациента либо субклинической тревоги, либо тревожного расстройства.
Субклиническая тревога
У большей же части пациентов, обращающихся к врачу общей практики, недостаточно проявлений специфических симптомов для диагностики какого-либо тревожного расстройства, основные признаки заболевания представлены неспецифическими вегетативными симптомами, которые дезактуализируют психогенные проявления. Недавние эпидемиологические исследования показали высокую распространенность в популяции пациентов с субклиническими (подпороговыми) тревожными расстройствами. Субклиническая тревога - два тревожных симптома и более, присутствующих одновременно у индивидуума в течение как минимум 2 недель и приводящих к социальной дезадаптации. Основу заболевания составляют неспецифические полисистемные вегетативные нарушения с тенденцией к быстрой изменчивости по характеру и интенсивности проявлений, преимущественно связанные с повышением симпатического тонуса.
Пациенты чаще всего предъявляют жалобы на:
•повышенную утомляемость
•слабость
•напряженность
•повышенную раздражительность
•трудности при сосредоточении и переключении внимания
•моторное напряжение - суетливость, головные боли, тремор, неспособность расслабиться
•нарушения цикла «сон–бодрствование»
•беспокойство
•волнение
•тревожные ожидания
•периодические приступы сердцебиения
•затруднения дыхания
•тошноту
•озноб
•кишечные расстройства
При осмотре у этих пациентов возможно выявление сухости кожных покровов, гипергидроза ладоней и стоп, повышение артериального давления.
Классификация
Согласно МКБ-10 тревожные расстройства делятся на:
ТРЕВОЖНО-ФОБИЧЕСКИЕ
•агорафобия
•фобия социальная
•фобия специфическая
ДРУГИЕ ТРЕВОЖНЫЕ РАССТРОЙСТВА
•паническое расстройство
•генерализованное тревожное расстройство (ГТР)
•смешанное тревожно-депрессивное расстройство
•обсессивно-компульсивные расстройства
•реакции на тяжелый стресс
•расстройства адаптации (куда входит посттравматическое стрессовое расстройство)
Тревожно-фобические расстройства F40
Этиология: Тревожно-фобические расстройства возникают на особой психастенической конституциональной почве, для которой характерна мнительность, тревожность, эмоциональность, застенчивость, робость. Начало по типу условного рефлекса. Вначале страх возникает при наличии патогенной ситуации, затем при воспоминании и, наконец, заполняет все мышление, превращаясь в навязчивость. Клиника: проявляются конкретным навязчивым страхом и тревогой, возникающими в определенной ситуации, сопровождающимися вегетативной дисфункцией. В результате эти ситуации или объекты избегаются или переносятся с чувством страха. Старые авторы называли эту группу заболеваний "садом греческих корней" с приставкой — фобия, например, клаустрофобия, мизофобия, агорафобия. Поведение больных носит соответствующий характер. Страх при фобиях кондиционален — то есть появляется лишь при определенных условиях и вне этих условий не возникает. Дифференциальная диагностика: следует дифференцировать с обсессиями (ананказмами), которые развиваются на иной конституциональной почве (педантичность, застреваемость, порядочность, ригидность), а также с органическими расстройствами, сопровождающимися тревогой - сердечно-сосудистыми, легочными, неврологическими, эндокринными, интоксикационными, абстинентными.
Агорафобия F40.0
Страх открытых пространств, толпы и невозможность вернуться в безопасное место, страх потерять сознание в людном месте, отсутствия немедленного доступа к выходу. Возникает психогенно у людей с достаточно развитым воображением, чаще у женщин. Манифестации могут предшествовать депрессивные эпизоды. Начавшись как страх открытых пространств, симптоматика обогащается страхом толпы, невозможностью сразу же вернуться в безопасное место (домой), боязнью путешествовать одному в транспорте. В результате пациенты дезадаптируются и становятся прикованными к дому. Отсутствие немедленного доступа к выходу резко усиливает страх. Течение волнообразное, имеет тенденцию к хронизации. При наличии попытки резко покинуть место возникновения страха ставится диагноз агорафобии с паническим расстройством. Следует дифференцировать с депрессивным эпизодом, если к моменту появления фобии была отчетливая депрессия.
Социальные фобии F40.1
Страх испытать внимание со стороны окружающих — публичных выступлений сочетается со сниженной самооценкой и боязнью критики. В преморбиде строгое оценочное воспитание в детстве, отсутствие поощрения со стороны родителей, формирующие низкий уровень самооценки. Стремление любыми путями завоевать интерес и признание окружающих. Начало чаще в подростковом возрасте со страха ответа у классной доски или при любой иной оценочной ситуации, закрепляющейся рефлекторно. Социальные фобии могут носить изолированный характер и заключаться в специфическом характере страха — при публичных выступлениях, еде, встреч с противоположным полом. Если фобические переживания распространяются на все ситуации вне семейного круга, говорят о диффузном характере социальной фобии. Больные жалуются на покраснение лица, чувство кома в горле, сердцебиение, сухость во рту, слабость в ногах, невозможность сосредоточиться на действии. Формирующееся избегание критических ситуаций приводит к частичной или полной социальной изоляции.
Специфические (изолированные) фобии F40.2
Фобии, ограниченные строго определенными ситуациями и не возникающие вне таковых. Развиваются в детстве или подростковом возрасте. Пусковая ситуация является изолированной. Боязнь животных, высоты, замкнутых пространств, экзаменов, грозы, темноты, полетов в самолетах, мочеиспускания и дефекации в общественных туалетах, приема определенной пищи, лечения у зубного врача, вида крови или повреждений, страх заболеть определенным заболеванием.
Другие тревожные расстройства F41
Проявления тревоги сочетаются с другими симптомами и не ограничиваются особой ситуацией. Фобические или обсессивные элементы могут присутствовать, но они являются вторичными и менее тяжелыми.
Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога) F41.0
См.: статья «Паническое расстройство» в разделе «неврология и нейрохирургия» медицинского портала DoctorSPB.ru
Генерализованное тревожное расстройство (ГТР) F41.1
Этиология: хронический стресс, чаще встречается у женщин. Возникает нефиксированная, стойкая тревога, жалобы на нервозность, дрожь, мышечное напряжение, потливость, головокружение и дискомфорт в эпигастральной области.Носит генерализованный и стойкий характер, не ограничивается окружающей обстановкой и ситуацией. Страхи, что больной или его родственники скоро заболеют или с ними произойдет несчастный случай, а также другие волнения и дурные предчувствия. Течение волнообразное с тенденцией к хронификации. Основной чертой ГТР (самого частого из психических расстройств) является тревога, которая носит генерализованный и стойкий характер, не ограничивается какими-либо определенными обстоятельствами и даже не возникает с явной предпочтительностью в этих обстоятельствах (т.е. является «нефиксированной»).
Для постановки диагноза первичные симптомы тревоги должны присутствовать у больного в течение как минимум нескольких недель. Наиболее часто в этом качестве выступают:
•опасения - беспокойство о будущих неудачах, ощущение волнения, трудности в сосредоточении и др.
•моторное напряжение - суетливость, головные боли напряжения, дрожь, невозможность расслабиться
•вегетативная гиперактивность - потливость, тахикардия или тахипноэ, эпигастральный дискомфорт, головокружение, сухость во рту и пр.
Клинико-эпидемиологические исследования показали высокую сопряженность ГТР с такими соматическими заболеваниями, как аллергия, бронхиальная астма, люмбалгия, мигрень, болезни обмена веществ, желудочно-кишечного тракта.
Обсессивно-компульсивное расстройство F42
Навязчивые мысли и (или) действия. Во французской (P. Janet) и отечественной литературе — психастения, в немецкой — ананказмы, в англосаксонской — обсессивно-компульсивное расстройство. Играют роль биологические (травма в родах, изменения при ЭЭГ), генетические (частота патологии у ближайших родственников — 3-7% по сравнению с 0,5% при других видах тревожных расстройств), психогенные факторы (нарушение нормального роста и развития, связанное с анально-садистской фазой). Жалобы на повторяющиеся тягостные обсессивные мысли, образы или влечения, воспринимающиеся как бессмысленные, которые в стереотипной форме вновь и вновь приходят на ум больному и вызывают безуспешную попытку сопротивления. Компульсивные действия или ритуалы представляют собой повторяющиеся вновь и вновь стереотипные поступки, смысл которых заключается в предотвращении каких-либо объективно маловероятных событий. Обсессии и компульсии переживаются как чужеродные, абсурдные и иррациональные. Пациент страдает от них и сопротивляется. Наиболее часто встречается навязчивый страх загрязнения (мизофобия), навязчивые сомнения, сопровождающиеся компульсивными проверками, и навязчивая медлительность, при которой обсессии и компульсии объединены и пациент очень медленно выполняет повседневные дела.
Преимущественно навязчивые мысли или размышления (умственная жвачка) F42.0
Субъективно неприятные, бесполезные идеи, страхи, образы, философские рассуждения по малосущественным альтернативам, не приводящие к решениям.Преимущественно компульсивные действия (обсессивные ритуалы) F42.1 Навязчивые действия, касающиеся непрерывного контроля за предотвращением потенциально опасной ситуации или за порядком и аккуратностью. В основе — страх (например, страх загрязнения, приводящий к навязчивому мытью рук). Компульсивные ритуальные действия могут ежедневно занимать помногу часов в день и сочетаются с нерешительностью и медлительностью. Часто сочетаются в равной степени нарушения как мышления, так и поведения, в таком случае диагностируют смешанные обсессивные мысли и действия (F44.2).
Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации F43
Расстройства, возникающие при исключительно сильном стрессовом жизненном событии или значительном изменении в жизни, приводящем к продолжительно сохраняющимся неприятным обстоятельствам, в результате чего развивается расстройство адаптации. Важным моментом является относительный характер психотравмы (то есть индивидуальная, часто особая уязвимость).
Острая реакция на стресс F43.0
Этиология: сильное травматическое переживание (природная катастрофа, несчастный случай, изнасилование, потеря близких). Клиника: оглушенность с сужением сознания, снижением внимания, неадекватной реакцией на внешние стимулы, дезориентировка. В дальнейшем — уход от ситуации вплоть до диссоциативного ступора или ажитация и гиперактивность (реакция бегства или фуга). Обычно проходит в течение часов или дней. Риск развития заболевания увеличивается при физическом истощении или у пожилых.
Посттравматическое стрессовое расстройство F43.1
Развивается у лиц, переживших эмоциональный или физический стресс (боевые действия, катастрофы, нападения бандитов, изнасилование, пожар в доме). Клиника: переживание травмы вновь и вновь (во сне, мыслях и бодрствующем состоянии), эмоциональная глухота ко всем остальным переживаниям в жизни, включая отношения с другими людьми, сопутствующие симптомы в виде вегетативной лабильности, депрессии и когнитивных нарушений. Психическое оцепенение выражается в уходе от социальной активности, утрате интереса к повседневной деятельности и снижении способности испытывать эмоции. Чрезмерное возбуждение приводит к трудностям засыпания, ночным кошмарам и повышенной пугливости. Тип тревожного расстройства и степень его выраженности широко варьируют у различных больных. Часто симптомы различных психических расстройств сочетаются между собой и с другими заболеваниями. Развивается ангедония. Тяжелее стресс переносят дети и старые люди. Длительность расстройства более 1 месяца.
Расстройства адаптации F43.2
Расстройство, препятствующее социальному функционированию и продуктивности, возникающее в период адаптации к значительному изменению в жизни или стрессу (потеря близких, переживание разлуки, миграция, положение беженца). Начало — в течение месяца после стрессового события, длительность — до 6 месяцев. Этиология: воздействие стрессового фактора на фоне индивидуальной предрасположенности или уязвимости. Клиника: депрессия, тревога, беспокойство, неспособность справляться, планировать или продолжать оставаться в ситуации, снижение продуктивности в повседневных делах. У подростков могут отмечаться агрессивное или диссоциальное поведение.