Статьи Психиатрия
|
|
|
|
Патологическое опьянение
В наркологии и психиатрии неотложные состояния возникают в результате не только тяжелой патологии жизненно важных органов и систем, но и острых психотических расстройств, когда угроза жизни больного и окружающих вызвана, например, его психомоторным возбуждением, бредовым агрессивным поведением, нарушением сферы влечений по компульсивному типу и т.д.К наиболее распространенным неотложным состояниям в наркологии относятся:
•острая алкогольная интоксикация - среднетяжелые степени, алкогольная кома, измененные формы алкогольного опьянения
•алкогольный абстинентный синдром - синдром депривации, лишения, отмены
•компульсивные формы влечения к алкоголю - на фоне особых состояний сознания, алкогольного неистовства
•судорожные состояния - алкогольная эпилепсия
•острые алкогольные психозы – патологические формы опьянения (эпилептоидная, параноидная)
•тяжелые интоксикационные поражения жизненно важных органов и систем - энцефалопатия, кардиомиопатия, гепатиты, нефриты, панкреатиты, полиневропатия и др.
•осложнения и побочные эффекты лекарственной терапии
•алкогольный травматизм
•постинтоксикационное обострение до степени ургентности сопутствующих соматических заболеваний
Рассмотрим такое патологическое и неотложное состояние, возникающее при приеме алкоголя, как патологическое опьянение.
Патологическое опьянение – острое кратковременно протекающее психотическое расстройство, возникающее при приёме алкоголя (как правило, небольших доз), представляющее собой форму сумеречного помрачения сознания, характеризующуюся внезапным возникновением искажённого, бредового восприятия обстановки в сочетании с аффектами страха, тревоги, гнева, ярости, с развитием резкого двигательного возбуждения, часто с агрессивными действиями в отношении окружающих. У больных нередко сохраняется способность осуществлять сложные целенаправленные действия, однако чаще больной дезориентирован. Больные говорят мало, преимущественно о своих болезненных переживаниях.
Патологическое опьянение заканчивается сном так же внезапно, как и начинается, после пробуждения развивается амнезия или сохраняется смутное воспоминание о происходившем.
Патологическое опьянение не является тяжелой формой простого алкогольного опьянения, это качественно иное состояние психики - тяжелое психическое расстройство, спровоцированное алкоголем.
Термин «патологическое опьянение» представляет собой не столько результат алкогольной интоксикации, сколько выражение своеобразной идиосинкразии к алкоголю, которая может возникнуть при определенном сочетании ряда факторов (см. далее по тексту). Картина патологического опьянения и внешне мало напоминает алкогольное опьянение, поскольку отсутствуют нарушения статики и координации движений, а также пантомимические особенности, характерные для облика опьяневшего человека.
Патологическое опьянение может проявиться один раз в жизни, но может и повторяться в отличие от других форм исключительных состояний. Для его развития требуется сочетание ряда привходящих моментов. Оно может развиться и у лиц с безупречным здоровьем, но чаще возникает при различных органических заболеваниях ЦНС у лиц, страдающих алкоголизмом, при мягко или латентно протекающей эпилепсии, у психопатических личностей.
Возникновению патологического опьянения способствуют:
•вынужденная бессонница
•психическое или физическое утомление
•психогении
•недоедание
•аффективные расстройства в форме дисфории
Диагноз ставится судебными психиатрами преимущественно по материалам уголовного дела, на основании свидетельских показаний, если они достаточно убедительны и демонстративны и позволяют сделать вывод о психическом (в форме патологического опьянения) состоянии обследуемого в определенный период. Имеют значение и его собственные отрывочные воспоминания. В общей статистике судебно-психиатрической диагностики патологическое опьянение составляет весьма малую долю.
!!! по существу патологическое опьянение - это транзиторный психоз, а в синдромологическом отношении - сумеречное состояние сознания
При патологическом опьянении нередко сохраняется способность к некоторому синтезу психических явлений, к связыванию отдельных восприятий с известной их систематизацией. Выраженность и систематизированность психотических нарушений при патологическом опьянении у различных лиц неодинаковы. Некоторые из них ярко, живо и подробно рассказывают о пережитом в состоянии патологического опьянения, но чаще болезненная психотическая продукция отрывочна, неясна, нестойка, хотя, судя по внешним проявлениям, она есть всегда. Особенности внешности, необычная, странная манера себя держать в этом состоянии также могут свидетельствовать о галлюцинаторно-бредовых расстройствах.
Совершаемые в патологическом опьянении поступки не являются следствием реальных мотивов и действительных обстоятельств и вместе с тем редко представляют собой хаотические беспорядочные действия. В основе таких поступков всегда лежат болезненные импульсы, побуждения, представления. Насильственные действия имеют особый, защитный для субъекта характер, они обычно направлены на устранение воображаемой опасности.
Формы патологического опьянения
Согласно И. Н. Введенскому, существует:
•эпилептоидная форма патологического опьянения, которая протекает либо с тяжелым расстройством сознания, психомоторным возбуждением и амнезией, либо в форме сумеречного состояния с автоматическими действиями
•параноидная форма патологического опьянения в генезе которой играют роль психогенные моменты
Эпилептоидная форма характеризуется внезапным развитием нарушения ориентировки, потерей контакта с реальностью, резким двигательным возбуждением, подозрительностью, злобностью, аффектами страза и гнева. Двигательное возбуждение проявляется интенсивными, бессмысленными, хаотичными действиями, носящими характер автоматизмов и стереотипий, совершаемыми с невероятной злобностью и жестокостью. Нападение на мнимых врагов происходит обычно без речевой продукции или с бормотанием, реже с криком.
Параноидная (галлюцинаторно-параноидная) форма характеризуется внезапным появлением бредовых переживаний, утратой контакта с реальностью, психомоторным возбуждением. Больные могут совершать сложные действия, их поведение отражает искажённо воспринимаемую ими окружающую обстановку. Речь отрывочна, в виде отдельных слов, фраз, которые нередко носят характер приказаний, угроз.
Обе формы патологического опьянения заканчиваются так же внезапно, как и начались, очень глубоким сном, граничащим с комой.
Кроме того существует еще один вариант патологического опьянения, проявляющийся стереотипиями, персеверациями, негативизмом - «алкогольная кататония». Убедить этих лиц в чем-либо невозможно, они монотонно повторяют одни и те же слова, гримасничают, оказывают бессмысленное противодействие. Иногда возникают и другие шизофреноподобные симптомы, что сообразно С. Г. Жислину, наблюдается при наличии шизофренического отягощения.
Диагностика и дифференциальная диагностика патологического опьянения
Описывается большое количество вариантов опьянения, которые по своей сути являются не патологическими формами опьянения, а представляют собой измененные (осложненные) формы простого алкогольного опьянения, но имеющие в своих проявлениях (некоторые формы) некоторые общие черты с патологическими формами опьянения, отличаясь степенью выраженности психопатологической и психотической симптоматики, а так же степенью выраженности социальных последствий :
•сумеречная форма патологического опьянения с изменением сознания, аффектом страха, склонностью к разрушительным действиям, часто комплексными переживаниями
•делириозная форма патологического опьянения с тревогой, витальным страхом, двигательным беспокойством, массивными зрительными иллюзиями и галлюцинациями
•маниакальная (ажитированная) форма патологического опьянения характерезуется выраженной эйфорией, беспечностью, назойливостью, что иногда переходит в кривляние, паясничанье, сопровождающееся речевыми и двигательными стереотипиями
•депрессивная форма патологического опьянения с преоблоданием в эмоциональном фоне подавленности со слезливостью и жалости к себе
•истерическая форма патологического опьянения в виде театральности и демонстративности в поведении с примитивными моторными реакциями (истерические припадки, астазия-абазия, истерическое возбуждение)
•эксплозивная форма патологического опьянения – на фоне слабо выраженной эйфории спонтанно или по малозначительному поводу возникают вспышки недовольства, раздражения и злобы
•дисфорическая форма патологического опьянения отличается преобладанием стойкого состояния напряжения, недовольства, угрюмости, неприязни и злобы
•импульсивная форма патологического опьянения характерезуется тем, что на фоне опьянения на первый план в клинической картине выступают внезапные необъяснимые произвольные импульсивные действия, чаще перверзного характера (гомосексуализм, эксгибиционизм, флаггеляция), могут встречаться клептомания и пиромания
•соммнолентная форма патологического опьянения – после периода кратковременной эйфории развивается выраженная сонливость переходящая в продолжительный сон
Отграничение параноидной формы патологического опьянения от простого алкогольного опьянения или его осложненной формы должно основываться не только на отсутствии острого, внезапного начала и окончания психомоторного и аффективного возбуждения при простом опьянении, но и на признаках сумеречного помрачения сознания, свойственного патологическому опьянению (страх, гнев, автоматизированное поведение, двигательные разряды, определенная речевая продукция и т. п.).
Нередко обследуемые в состоянии простого опьянения в момент агрессии выкрикивают отдельные слова («шпион», «фашист», «война») и отрывочные фразы («вы окружены», «сегодня опасно»). Рассмотренные изолированно, оторванно от всей клинической картины опьянения высказывания могут наводить на мысль о бредовых расстройствах или обманах восприятия. Эти высказывания сочетаются с обычным пьяным возбуждением, употребляются опьяневшими в качестве оскорблений и угроз. Высказывания имеют определенную динамику, отражают внешнее воздействие, сочетаются с другими физическими и психическими признакам простого алкогольного опьянения. Можно предположить связь между этими высказываниями и иллюзорными обманами, возможными в состоянии тяжелого простого алкогольного опьянения у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом.
Отграничение патологического опьянения эпилептоидной формы от внешне сходных выраженных вариантов простого алкогольного опьянения должно основываться на симптомах сумеречного помрачения сознания (искаженность восприятия, сохранность моторики, автоматизмы, аффекты ужаса, страха и т. д.).
Имея ряд сходных черт с двигательным возбуждением при патологическом опьянении (интенсивность, острота возбуждения, склонность к моторным разрядам, разрушительным, немотивированным, жестоким действиям и пр.), двигательное возбуждение при простом опьянении не исчерпывает клиническую картину в целом. Его длительность зависит от реальных обстоятельств, оно доступно внешнему воздействию. Кажущееся однообразие, однотипность моторных разрядов не достигают степени автоматических, стереотипных действий, присущих эпилептоидной форме патологического опьянения.
Бессвязная речевая продукция при простом опьянении в ряде случаев может создать впечатление галлюцинаций или бреда, свойственных сумеречным состояниям. Однако в основе психических эквивалентов, как правило, лежит сумеречное состояние различной глубины и продолжительности с дезориентировкой в окружающем, извращенным восприятием реальности, устрашающими зрительными и слуховыми галлюцинациями. Психические эквиваленты имеют неожиданное начало и внезапное окончание. Искаженно-бредовое восприятие реальной действительности определяет внезапность, немотивированность, бессмысленность агрессивных разрядов (чаще неожиданное нападение на случайных лиц, реже — защита от мнимых врагов).
Однообразные агрессивные действия на высоте двигательного возбуждения могут внешне напоминать стереотипию или двигательный автоматизм, характерные для эпилептоидного возбуждения. Однако при простом алкогольном опьянении они имеют другое происхождение и качество, являются результатом предшествующего аффективного и двигательного возбуждения, злобности, мстительности, связаны с реальной ситуацией, зависят от реальной обстановки.
Двигательное возбуждение при патологическом опьянении выступает на передний план, является следствием сумеречного помрачения сознания, окрашено патологическими аффектами в виде страха, гнева. Иногда необходимо отграничить патологическое опьянение от абортивных алкогольных психозов (острый алкогольный параноид, острый галлюциноз, абортивные формы белой горячки), нередко возникающих на фоне опьянения.
При патологическом опьянении нет достаточно типичных для абортивных делириозных состояний симптомов: подвижных зрительных галлюцинаций, характерного изменения сознания, своеобразного расстройства аффекта (сочетание эйфории с тревогой) и соответствующих самотовегетативных расстройств.
Диагностика патологического опьянения и его отграничение от обычного тяжелого опьянения связаны с большими трудностями и должны строиться на внезапности изменения поведения, моторики, появления бредовых и галлюцинаторных явлений, дезориентированности и утрате контакта с окружающими. Особенно трудно отграничить патологические опьянения от опьянений при хроническом алкоголизме, при котором также отмечается амнезия событий, агрессивность поведения, а иногда и наличие галлюцинаторных эпизодов. В этих случаях отграничению может помочь выявление других признаков хронического алкоголизма, наличие в прошлом подобных форм опьянения, отсутствие той глубины помрачения сознания, которое свойственно патологическому опьянению.
Распознавание патологического опьянения должно основываться на совокупности ряда признаков, которые, однако, не всегда бывают выражены все вместе. К этим признакам относятся:
•внезапность наступления патологического опьянения без предварительных проявлений легкой степени обычного опьянения
•возникновение его от небольших доз алкоголя
•глубокое помрачение сознания
•наличие галлюцинаций и бредовых идей
•глубокие нарушения в чувственной сфере с резким изменением настроения в сторону депрессии и аффектами гнева, страха, ужаса
•резкое двигательное возбуждение
•отсутствие нарушений координации движений
•внезапность прекращения патологического опьянения с очень быстрым погружением в сон
•полная амнезия всего того, что имело место во время данного состояния.
Лиц, совершивших правонарушение в состоянии патологического опьянения, следует признавать невменяемыми. Судебно-психиатрическая оценка патологического опьянения всегда свидетельствует о невменяемости лица, совершившего противоправные действия в данном состоянии (в соответствии со ст. 11 УК РФ как находившиеся в состоянии временного болезненного расстройства психической деятельности).
К лицам, совершившим правонарушение в состоянии кратковременных расстройств психической деятельности и признанным невменяемыми, необходимо применять меры медицинского характера, если для этого имеются соответствующие показания (например, временное заострение постоянно присущих им нервно-психических аномалий и др.).
Иногда этих лиц можно направлять под наблюдение районного психиатра по месту жительства. Если у перенесшего патологическое опьянение или другое кратковременное расстройство психической деятельности обнаружены органические изменения центральной нервной системы или хронический алкоголизм, то целесообразно проводить специальное лечение в психиатрической больнице.
С учетом того обстоятельства, что диагноз патологического опьянения всегда ставится ретроспективно, помимо психопатологического анализа, в практике экспертизы большое значение приобретает изучение материалов уголовного дела. Материалы уголовного дела должны отражать, наряду с доказательствами совершения преступления данным лицом, описание особенностей его поведения, характера речевой продукции в исследуемой ситуации, подтверждающих или противоречащих клиническим предположениям о расстроенном сознании.
Большое диагностическое значение имеют свидетельские показания о внешнем виде правонарушителя, данные о неправильном восприятии им окружающего, ложных узнаваниях, высказываниях, отражающих наличие болезненных переживаний (страхах, непонятных выкриках и т.п.), об особенностях его движений, последовательности действий и прочее.
!!! только правильно собранный и подготовленный судебно-следственными органами материал для судебно-психиатрической экспертизы обеспечит правильность диагностики и экспертных выводов
Если невозможно получить дополнительные материалы о психическом состоянии обследуемого в момент правонарушения, то экспертизу необходимо переносить в судебное заседание. В судебном заседании эксперты могут провести квалифицированный психиатрический опрос свидетелей и обследуемого, тем самым воссоздать картину правонарушения, динамику событий и вынести соответствующее заключение.