Статьи Психиатрия
|
|
|
|
Паранойяльные состояния при церебральных атрофических заболеваниях позднего возраста
Паранойя (греч. paranoia - умопомешательство) — хронический психоз в форме постепенно развивающегося систематизированного интерпретативного бреда различного содержания (преследования, ревности, изобретательства, реформаторства и др.) при отсутствии снижения интеллекта, отчетливых изменений личности и сохранении приобретенных знаний. У больных паранойей нет вычурного поведения, эмоциональной нестабильности, гротескных галлюцинаций и необычных идей, отмечаемых при других психопатологических состояниях. Термин «паранойя» употребляется также для обозначения систематизированного бреда у больных паранойяльной психопатией и входит в названия ряда хронических бредовых психозов различной этиологии (например, алкогольная паранойя, инволюционная паранойя, сенильная паранойя).Психические заболевания позднего возраста, вызванные органическими процессами, подразделяют по преимущественным морфологическим изменениям на атрофически-дегенеративные и сосудистые (см. статью «Сосудистые психозы» в разделе «психиатрия» медицинского портала DoctorSPB.ru).
Психические нарушения при церебральных атрофических заболеваниях позднего возраста
Объединение различных психозов позднего возраста в одну группу на основе морфологического критерия (мозговые атрофии позднего возраста) хорошо аргументировано. Вариантам атрофического процесса, определяемым макроскопически и гистологически, в известной мере соответствуют клинические особенности нозологических форм рассматриваемой группы. Церебральные атрофические заболевания объединяются обычно малозаметной начальной симптоматикой, медленным, постепенным, но хронически прогредиентным, необратимым развитием.
Ослабоумливание прогрессирует в подавляющем большинстве случаев от легкого снижения уровня личности до глубокого распада психической деятельности, т.е. до тотального (глобального) слабоумия. В разных стадиях заболевания к психическим расстройствам постепенно присоединяются неврологические симптомы: эпилептические припадки, корковые и другие неврологические расстройства.
Процесс преимущественно эндогенный, различные экзогенные факторы играют чаще подчиненную (провоцирующую, утяжеляющую) роль. Даже при отдельных редких формах (болезнь Крейтцфельда-Якоба), в этиологии которых весьма вероятно значение экзогенных воздействий (вирусная инфекция), не исключено и участие генетического фактора.
Современная классификация атрофических процессов с психическими нарушениями включает:
•пресенильные деменции: системные атрофии - болезнь Пика, хорея Гентингтона, болезнь Паркинсона, болезнь Крейтцфельда-Якоба и другие редкие заболевания; близкую к старческому слабоумию болезнь Альцгеймера
•сенильные деменции: основную форму и ее варианты
Инволюционные психозы объединяют группу психических заболеваний, манифестирующих в инволюционном периоде (45-60 лет) и в старости (поздние варианты инволюционных психозов), которые не приводят к слабоумию, т.е. являются функциональными. Нозологическая самостоятельность инволюционных психозов остается спорной.
К пресенильным психозам относят:
•инволюционные депрессии (меланхолии), в том числе злокачественно протекающий вариант (болезнь Крепелина)
•инволюционные бредовые психозы
•кататонические и галлюцинаторные психозы позднего возраста
В связи с резким расхождением в определении и диагностике инволюционных психозов практически нет достоверных данных об их распространенности. Трудности диагностики связаны с тем, что в позднем возрасте клинические проявления многих психозов утрачивают типичность и приобретают общие (общевозрастные) черты. В частности, особые тревожно-ажитированные и тревожно-бредовые синдромы, свойственные инволюционным психозам, могут наблюдаться и при других заболеваниях, возникающих в позднем возрасте (шизофрения, МДП, атеросклеротические и иные органические психозы).
Диагностика. Диагностика инволюционных психозов только по клинической картине оказалась во многих случаях несостоятельной. Длительные катамнестические наблюдения показали, что многие «инволюционные депрессии» в дальнейшем протекают периодически, причем повторные фазы приобретают все большее сходство с типичными депрессивными или маниакальными фазами. Изучение катамнезов выявило приступообразные формы с усложнением последующих приступов, т.е. с появлением в них типичных шизофренических расстройств, а на более поздних этапах - шизофренических изменений личности. Предманифестный период жизни таких больных и их семей также иногда имеет особенности, характерные для эндогенных психозов. В целом клинические исследования последних лет способствовали сужению понятия инволюционных психозов и позволили отнести их немалую часть к эндогенно или органически обусловленным заболеваниям.
Этиология и патогенез. Имеют значение преморбидный склад личности (ригидность, черты тревожной мнительности и т.п.), предшествующие психозу ситуационные и психотравмирующие факторы, нетяжелые, но снижающие сопротивляемость организма соматические заболевания и др. Роль перечисленных факторов оказалась при всех психических заболеваниях позднего возраста значительнее, чем при психозах среднего возраста. Предположение о патогенетической роли связанных с инволюцией эндокринных факторов не получило подтверждения.
Рассмотрим особенности паранояльного расстройства при инволюционных процессах и при заболеваниях сопровождающихся атрофией головного мозга.
Инволюционная паранойя
Течение хроническое (до нескольких лет) или волнообразное. Клиническая картина определяется систематизированным монотематическим паранойяльным бредом в виде то идей ревности (преимущественно у мужчин), то идей ущерба (чаще у женщин) или преследования. Такие психозы богаты аргументацией и бредовыми интерпретациями, постепенно развивается детально разработанный бред. Бред распространяется и ретроспективно (бредовое переосмысление фактов прошлого). Больные отличаются стеническим, чаще приподнятым, аффектом, оптимизмом, проявляют высокую бредовую активность по типу «преследуемого преследователя». Эти психозы обычно не сопровождаются значительными изменениями личности и не переходят в органическое снижение.
По материалам монографии «Проблема паранойи» Смулевич А.Б., Щирина М.Г.; раздел «Паранойяльные состояния при атрофических заболеваниях головного мозга» (Научный центр психического здоровья РАМН).
Выводы сделаны по результатам наблюдения различных паранойяльных состояний (бред ревности и ущерба) у 10 больных (8 женщин и 2 мужчин) со следующими церебрально-атрофическими заболеваниями: болезнь Альцгеймера — 2 больных, болезнь Пика — 3, хорея Гентингтона — 2, сенильная деменция — 3 больных. Заболевание у этих больных началось в возрасте от 52 до 76 лет.
Атрофический процесс головного мозга как морфологический компонент входит в структуру достаточно большого количества разнородных нозологических форм, но несмотря на это целесообразно объединить их в одну общую группу (разнородные нозологические формы) и рассмотреть совместно, поскольку общим для них свойством является нарастающее слабоумие, а в некотором проценте случаев на фоне начинающегося атрофического процесса мозга может возникнуть паранойяльный бред.
В относительно небольшом количестве случаев атрофические заболевания могут манифестировать различными продуктивными психопатологическими расстройствами - аффективными, бредовыми.
В клинической практике часто наблюдаются случаи, длительное время протекающие с бредом ревности, ущерба, реформаторства, а в дальнейшем обнаруживающие несомненные признаки интеллектуального распада. Как правило, все продуктивные синдромы, в частности паранойяльные состояния, которые возникают на фоне развивающегося ослабоумливающего процесса, бывают рудиментарные и поверхностные. В дальнейшем конфабуляторные расстройства отодвигают (маскируют) бредовые идеи на второй план. Таким образом, паранойяльные состояния — как бы этап в общем течении заболевания.
Однако в гериатрической практике накапливается все больше данных, указывающих на то, что в ряде случаев паранойяльные состояния могут длиться долго, общее заболевание протекает на первоначальных этапах без явных признаков слабоумия, что в ряде случаев дает повод для диагностических ошибок. Лишь длительный катамнез (до 15 лет и более) и патологоанатомические данные позволяют констатировать атрофическое заболевание. Надо отметить, что именно такие проявления атрофических заболеваний мозга наименее изучены.
В период манифестации бредовых идей обычно уже заметны клинические признаки развивающегося слабоумия и изменения личности:
•больные становятся небрежными, они как бы «опускаются», забывают причесываться, не моются
•в их поведении можно отметить все большую бестолковость, суетливость, рассеянность
•появляются отдельные апрактические и речевые расстройства
•больные становятся все более раздражительными, грубыми, циничными, эгоцентричными
На фоне таких изменений личности и интеллектуального снижения появляются отдельные бредовые идеи, которые носят скорее характер почти не аргументированных утверждений, чем определенных выводов или суждений (несистематизированный бред).
Они не представляют собой толкование каких-либо конкретных фактов, а скорее носят характер застывших, однообразных высказываний, обычно нелепых, противоречивых, грубо циничных, эротических.
Интерпретативный компонент выражен очень слабо, бредовая проверка почти полностью отсутствует; проявления бредовой активности стереотипны, а формы бредовой защиты не связываются с изменением окружающей ситуации, однообразны и постепенно становятся проявлениями старческой бессмысленной суетливости. параллельно возможно достаточно интенсивное развитие слабоумия. Быстро нарастают изменения памяти и осмысления, протекающие с типичной для старческого слабоумия последовательностью. Отмечается глубокое слабоумие, наступающее в некоторых случаях в течение 5—6 лет, характеризующееся выраженными явлениями прогрессирующей амнезии. Запасы памяти «приходят» к опустошению. Запоминание происходящего невозможно. Очаговые расстройства выражены очень незначительно и проявляются в нерезко выраженных афатически-амнестических расстройствах.
Особенности бреда, характерные для этих заболеваний в отдельности:
•при болезни Пика бредовые высказывания носят стереотипный, однообразный характер, постепенно превращаясь в «стоячие обороты»
•при хореи Гентингтона обнаруживается связь между возникновением бредовых идей и характерной для этого заболевания аффективной неустойчивостью, т. е. склонностью к дисфорическим состояниям и аффективным вспышкам
На фоне характерологических изменений, неврологических расстройств, а также начинающегося прогредиентного снижения интеллекта появляются отдельные, малоразработанные бредовые идеи. Вначале они проявляются чаще всего на фоне дисфории, недовольства и подозрительности. Бредовые идеи обнаруживают явную зависимость от аффективного состояния. В состоянии возбуждения и раздражительности больные высказывают нелепые обвинения в отношении родных, а при смене настроения, т. е. при переходе к благодушию и беспечности, идеи отношения, ревности блекли, чтобы затем возникнуть вновь.
Лечение
Лечение как бредовых, так и аффективных инволюционных психозов в принципе не отличается от психофармакотерапии аналогичных синдромальных состояний при других психических заболеваниях. В случаях тревожно-ажитированных и тревожно-бредовых депрессий одних антидепрессивных препаратов недостаточно. Рекомендуется комбинированное лечение нейролептиками (аминазин, хлорпротиксен, тизерцин и др.) и антидепрессантами (амитриптилин). Часто целесообразно начинать лечение с нейролептиков и только после уменьшения тревожно-бредового возбуждения присоединять к ним антидепрессанты.
При резистентных к психотропным средствам инволюционных аффективных и аффективно-бредовых психозах применяют ЭСТ (при отсутствии противопоказаний). При бредовых формах ЭСТ (электросудорожная терапия) неэффективна, показано лечение аминазином, трифтазином, галоперидолом. Такое лечение необходимо проводить в условиях психиатрического стационара, где возможно обеспечить больным всестороннее соматическое обследование, контроль за их состоянием в процессе терапии, профилактику осложнений, а также эффективную терапию осложнений в случае их возникновения. Следует иметь в виду и вероятность суицидальных тенденций.