Статьи Психиатрия
|
|
|
|
Послеоперационная когнитивная дисфункция
Одной из актуальных проблем в неврологии и анестезиологии является проблема повреждения центральной нервной системы после оперативных вмешательств под общей анестезией.Общая анестезия может быть причиной различных повреждений нервной системы в послеоперационный период:
•развитие психопатологических и психотических реакций
•делирия
•судорожного синдрома
•опистотонуса
•послеоперационной когнитивной дисфункции
•нарушение цикла сон – бодрствование
•возникновения расстройств координации
•хореоатетоза
•инсульта
•острой сенсоневральной тугоухости
•спастической параплегии
•злокачественной гипертермии
•летального исхода
Патологические изменения функции центральной нервной системы зависят от:
•типа анестезии
•состояния соматического и неврологического статуса пациента в предоперационный период
•возраста больного и др.
Нельзя делать вывод, что общая анестезия дает какой-то определенный тип повреждения центральной нервной системы.
В большинстве исследований, посвященных этой проблеме, приводятся данные о некотором общем угнетении функционального состояния нервной системы в послеоперационный период:
•снижении памяти
•снижение реактивности
•снижение внимания
•появление координаторных нарушений
!!! на когнитивные и психомоторные функции оказывают неблагоприятное влияние фактически все известные анестетики
Рассмотрим такое возможное осложнение общей анестезии, как послеоперационная когнитивная дисфункция.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ КОГНИТИВНАЯ ДИСФУНКЦИЯ
Частота ранней послеоперационной когнитивной дисфункции в хирургической практике достигает 30%, а стойкая послеоперационная когнитивная дисфункция, сохраняющаяся более 3 месяцев, наблюдается в среднем у 10% пациентов.
Послеоперационная когнитивная дисфункция – это:
•когнитивное расстройство, развивающееся в ранний и сохраняющееся в поздний послеоперационный периоды
•клинически проявляющееся в виде нарушений памяти, трудности сосредоточения (концентрации) внимания и нарушений других высших корковых функций (мышления, речи и т.п.)
•подтвержденное данными нейропсихологического тестирования (в виде снижения показателей тестирования в послеоперационный период не менее чем на 10% от дооперационного уровня)
•данная дисфункция влечет за собой проблемы обучения, снижение умственной работоспособности, настроения (депрессию)
Этиологические факторы послеоперационной когнитивной дисфункции:
•общая анестезия и ее длительность
•высокие или относительно высокие дозы средств для общей аненстезии
•хронические цереброваскулярные заболевания
•состояние когнитивных функций в дооперационный период
•длительность наркоза
•группа общих анестетиков и доза анестетиков
•возраст пациентов и его образовательный (интеллектуальный) уровень
В патогенезе послеоперационной когнитивной дисфункции принимают участие метаболические, гемореологические, гипоксические, токсические факторы общей анестезии, приводящие к:
•повреждению стенок церебральных сосудов на уровне микроциркулярного русла
•нарушению обмена внутриклеточного кальция
•разобщению ассоциативных и межнейрональных связей на уровне различных структур головного мозга
Считается, что механизм действия общей анестезии реализуется в центральных структурах, преимущественно в ретикулярной формации, торможение которой приводит к снижению восходящего активирующего влияния на кору большого мозга, последнее усугубляется при глубокой наркотической депрессии центральной нервной системы во время длительного наркоза.
Повреждение нейронов, возникающее при действии большого количества экзогенных и эндогенных факторов, в том числе ксенобиотиков, к числу которых относятся и средства для общей анестезии, реализуется за счет ряда механизмов, включающих в себя:
•нарушение ионного гомеостаза клеток
•изменение активности клеточных сигнальных рецептор-активируемых систем
•изменение экспрессии генов
•инициацию и прогрессию запрограммированной (апоптоз) и патологической (некроз) гибели клеток (ряд авторов объясняют развитие стойкой послеоперационной когнитивной дисфункции и медленное прогрессирование когнитивных нарушений в отдаленный послеоперационный период запуском запрограммированной гибели нейронов (апоптоза) под влиянием средств для общей анестезии)
Этиология и патогенез послеоперационной когнитивной дисфункции могут определяться тремя группами факторов:
•остаточным действием компонентов общей анестезии, прежде всего анестетиков, а также продуктов их биотрансформации, активных в отношении центральной нервной системы
•уровнем достигаемой во время операции антиноцицептивной защиты мозговых структур, несостоятельность которой приводит к перевозбуждению и истощению энергетического баланса нейронов коры большого мозга и подкорковых образований, обеспечивающих достаточный уровень сознания
•повреждающим действием гипоксии как общей, так и локальной (падение мозгового кровотока, его перераспределение), вследствие отека мозга и повышения внутричерепного давления
Клиника послеоперационной когнитивной дисфункции
Наиболее уязвимыми к действию общей анестезии являются:
•функция внимания
•краткосрочная память
•скорость психомоторных реакций
•скорость когнитивных функций
Наличие эмоциональных нарушений способно усугублять выраженность когнитивных расстройств из-за повышения уровня тревоги и связанных с этим трудностей сосредоточения, неуверенности и ожидания неудачи.
Пациенты с послеоперационной когнитивной дисфункцией предъявляют жалобы на нарушения цикла сон - бодрствование, быструю утомляемость при умственной нагрузке, снижение качества и темпов обычного ритма умственной и физической деятельности. Имеются описания более грубых расстройств высших корковых функций, в том числе у пациентов молодого возраста: нарушений сознания (отсроченное пробуждение), амнестической афазии, аграфии, акалькулии, прозопагнозии и др.
Диагностика послеоперационной когнитивной дисфункции
Для выявлеия когнитивной дисфункции применяют:
•краткую шкала исследования психического статуса (Mini-Mental State Examination)
•тесты на запоминание и воспроизведение смысловых фрагментов
•тесты на зрительную память
•тест запоминания «5 слов»
•батареи нейропсихологических тестов, включающих исследование внимания, краткосрочной и долговременной памяти (слухоречевой и зрительной), зрительно-пространственной ориентации, языка
Ряд авторов рекомендует (для уточнения этиологии послеоперационной когнитивной дисфункции) использовать лабораторные исследования газов крови (артериальной и венозной), гемоглобина, электролитов, глюкозы, сывороточного протеина S-100, нейронспецифической энолазы (NSE), определение осмолярности сыворотки крови, содержания креатинина, мочевины, кальция и магния в крови, а также анализ состояни функции печени.
!!! показано, что сывороточный протеин S-100 может быть значимым маркером развития когнитивных нарушений в послеоперационный период после большинства некардиохирургических операций, в то время как NSE не отражает послеоперационный когнитивный дефицит в общехирургической практике
!!! риск развития послеоперационной когнитивной дисфункции в большей мере зависит от степени выраженности ацидоза, чем от алкалоза - умеренно выраженный ацидоз может приводить к серьезным нарушениям в центральной нервной системе
В случаях, когда при комплексном анализе не удается установить причину послеоперационной когнитивной дисфункции с помощью вышеперечисленных методик, включая детальный неврологический осмотр, то в объем обследования включают компьютерную томографию, магнитно-ядерную томографию или позитронно-эмиссионную томографию головного мозга.
Лечение и профилактика послеоперационной когнитивной дисфункции
Пути минимизации психоповреждающего действия общей анестезии:
•проведении операций под общей анестезией в условиях гипервентиляции
•при планировании общей анестезии рекомендуется использовать анестезиологическую диаграмму, в которой учитывается взаимодействие препаратов для общей анестезии друг с другом, а также с теми лекарственными средствами, которые пациент принимал в дооперационный период
•введение препаратов рекомендовано осуществлять с использованием метода титрования дозы, начиная с минимальной и учитывая ответ организма пациента на ступенчатое ее повышение
•оценка психоповреждающего действия различных средств для общей анестезии как минимум, по трем признакам: характеру, длительности, степени повреждения на всех трех уровнях психических процессов - сенсорном, эмоциональном, интеллектуальном с адекватным выбором вида и дозы анестезии
•воздействие на всех уровнях психических процессов (сенсорном, эмоциональном и интеллектуальном) с их ранней фармакокоррекцией в послеоперационном периоде
•идентификация пациентов с высоким риском развития послеоперационной когнитивной дисфункции с подбором определенных групп и доз конкретных общих анестетиков, уточнение планируемой продолжительности общей анестезии
Если профилактические мероприятия были безуспешны, необходимо провести своевременную, раннюю коррекцию когнитивных нарушений в послеоперационный период.
К числу препаратов, имеющих перспективы широкого клинического применения при послеоперационной когнитивной дисфункции, относятся:
•антиоксиданты (танакан, идебенон, флупиртин, альфа-липоевая кислота и др.),
•агонисты рецепторов дофамина (ропинирол, прамипексол)
•нестероидные противовоспалительные средства
•различные цитокины, факторы роста
•пептидергический препарат церебролизин
•ингибиторы протеаз
Кроме того, пациентам с послеоперационной когнитивной дисфункцией рекомендуется воздерживаться от умственных нагрузок, вождения автомобиля, сдачи экзаменов и тестов в течение, как минимум, первых 1–3 месяцев после операции.
При стойкой послеоперационной когнитивной дисфункции (более 3 месяцев), подтвержденной данными медико-психологического тестирования, рассматривается вопрос о повторных курсах нейропротективной терапии.