Статьи Психиатрия
|
|
|
|
Социальная фобия (социофобия)
… современные статистические данные свидетельствуют о том, что в разные периоды жизни социальная фобия поражает, по меньшей мере, каждого десятого человека.Актуальность. Согласно эпидемиологическим данным распространенность социальной фобии (СФ) достигает ~15% в общей взрослой популяции (СФ является одним из наиболее распространенных тревожно-фобических нарушений). Результаты современных исследований качества жизни пациентов с СФ показали, что хроническое течение этого расстройства сопровождается выраженной дезадаптацией и приводит к стойкому снижению уровня социальной деятельности. СФ является психопатологически разнородным феноменом, включающим в себя целый спектр психопатологических расстройств - от субклинических (подпороговых) проявлений социальной тревоги, которые, как правило, не требуют назначения специализированной фармакотерапии, и до генерализованных форм СФ, коморбидных с нарушениями сверхценно-бредового уровня (бредовая СФ) и отличающихся выраженной резистентностью в отношении общепринятых схем лечения СФ. Помимо указанной «внутренней» психопатологической гетерогенности для СФ характерно, что она, как правило (в 70-80% случаев) «сосуществует» с разнообразными коморбидными расстройствами (др. тревожно-фобические расстройства, депрессия, сверхценные и бредовые расстройства, расстройства личности, наркомания, алкоголизмом и др.), которые в значительной степени определяют течение и прогноз СФ, зачастую не позволяют врачу ограничить терапевтическое вмешательство рамками монотерапии и требуют комбинированного назначения препаратов различных классов.
Прежде чем переходить к клинической картине, диагностике и принципам лечения социальной фобии необходимо пояснить, что сам по себе термин «социофобия» (социальная фобия) не совсем удачен. Дословно он переводится как «страх перед обществом», а в данном случае это не совсем так. Порой, даже совсем не так! Проблемы здесь гораздо более специфичны. Больной с социофобией боится не просто толпы или конкретных людей, он боится определенных социально значимых для него ситуаций. Такой человек страшится, что его неправильно поймут, осудят, начнут критиковать или обсуждать за спиной его личные качества. Он особенно боится предстать перед другими людьми смущенным и униженным и, как следствие, начинает избегать самих ситуаций, которые этот страх провоцируют.
Клиника. СФ часто начинается в подростковом возрасте и сконцентрированы вокруг страха испытать внимание со стороны окружающих в сравнительно малых группах людей (в противоположность толпе), что приводит к избеганию общественных ситуаций. В отличие от большинства других фобий, социальная фобия одинаково часто встречаются у мужчин и у женщин. Она могут быть изолированной (например, ограничиваясь только страхом еды на людях, публичных выступлений или встреч с противоположным полом) или диффузной, включающей в себя почти все социальные ситуации вне семейного круга. Важным может быть страх рвоты в обществе. В некоторых культурах особенно пугающим может быть прямое столкновение с глазу на глаз. Социальная фобия обычно сочетается с заниженной самооценкой и боязнью критики. Она может проявляться жалобами на покраснение лица, тремор рук, тошноту или императивные позывы к мочеиспусканию, при этом иногда пациент убежден, что одно из этих вторичных выражений его тревоги является основной проблемой; симптомы могут прогрессировать вплоть до панических атак. Часто значительно выражено избегание этих ситуаций, что в крайних случаях может привести к почти полной социальной изоляции. Так называемое «избегающее поведение» представляет собой одну из главных характеристик СФ.
(!) Ситуациями, наиболее часто провоцирующими страх (СФ), являются те, в которых больным приходится: знакомиться, общаться с начальством или вышестоящими лицами, говорить по телефону, принимать посетителей, делать что-либо в присутствии других (например, принимать пищу или что-нибудь писать), становиться объектом подшучивания, выступать перед аудиторией. Наиболее частые соматические проявления страха - сердцебиение, дрожь, потливость, напряжение мышц, чувство жара или холода и головная боль.
Как уже было ранее отмечено (см. «актуальность») СФ характеризуется всевозможными побочно возникающими (коморбидными, т.е. связанными с болезнью) психопатологическими состояниями. В большинстве случаев симптомы социофобии предшествуют симптомам коморбидных состояний. Исследователи Всемирной ассоциации психиатров установили, что социальная фобия является первичной патологией у 70,9% людей с коморбидной депрессией, у 76,7% - с коморбидной наркоманией и у 85% - с коморбидным алкоголизмом. Эти показатели - еще один довод в пользу необходимости как можно более раннего выявления и лечения социофобии с целью предупреждения развития наиболее часто встречающихся при этом видов патологии, среди которых преобладают простые фобии, агорафобия (боязнь открытых пространств), ! алкоголизм и злоупотребление лекарствами. Замечено также, что существует тесная связь между СФ и последующим развитием расстройства питания, например ожирения. Страдающие социофобией и коморбидными состояниями больные, разумеется, находятся в более сложном положении, чем те, у кого имеется неосложненная форма этого заболевания. Так, вероятность попытки самоубийства в течение жизни у больных с коморбидной социальной фобией в 5,73 раза выше, чем у больных с такой патологией в целом.
(!) Наиболее частая проблема, связанная с коморбидными состояниями, заключается в том, что хотя начало развития социофобии предшествует возникновению любого из них, больные чаще получают лечение именно по поводу вторичного заболевания: тревожного расстройства, депрессии или панического расстройства. Все это снижает качество оказываемой помощи, и пациенты с коморбидной социофобией в большей степени инвалидизируются, чем пациенты с неосложненным заболеванием.
(!) Многие больные, страдающие социальной фобией, никогда не слышали о подобном заболевании. Они могут считать свои симптомы проявлением крайней робости или особыми чертами характера, поэтому их следует убедить в том, что им может помочь длительное лечение.
Диагностика. Для постановки достоверного диагноза СФ должны быть удовлетворены все следующие критерии:
• психологические, поведенческие или вегетативные симптомы должны быть проявлением, прежде всего тревоги, а не быть вторичными по отношению к другим симптомам, таким, как бред или навязчивые мысли;
• тревога должна быть ограничена только или преимущественно определенными социальными ситуациями;
• избегание фобических ситуаций должно быть выраженным признаком.
Принципы лечения. Социальная фобия хорошо поддается лечению. Современный подход предполагает применение специальных психотропных препаратов при обязательном сочетании с психотерапией. Раннее начало лечения позволит предотвратить тяжелую дезадаптацию, развитие неблагоприятных осложнений типа алкоголизма или депрессии. К сожалению, лишь менее четверти больных, страдающих от этой болезни, получают в настоящее время хоть какое-то лечение, а терапию с доказанной эффективностью получает еще меньшее число больных. Современные принципы фармакотрапии СФ базируются на приоритетном использовании психотропных средств нового поколения. Выбор препарата для первичного назначения пациенту с СФ должен основываться наряду с учетом свойственного тому или иному препарату основного терапевтического эффекта в отношении проявлений социальной тревоги и на других особенностях клинического действия лекарственного средства: (1) эффективность в отношении коморбидных аффективных и тревожных расстройств и (2) возможность длительного применения с учетом риска развития разного рода осложнений. Наиболее полно этим требованиям соответствуют лишь селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС - сертралин, пароксетин, флуоксетин, флувоксамин и др.), что позволяет многим авторам квалифицировать их как средства выбора при лечении СФ. ! Назначение СИОЗС при СФ в отличие от панического расстройства редко приводит к интенсификации тревожно-фобических нарушений в начальном периоде терапии, что на практике позволяет вообще отказаться от использования бензодиазепиновых транквилизаторов уже с первых дней лечения. Данных о том, что бета-блокаторы оказывают какой-либо благоприятный эффект на основное заболевание при социальной фобии, очень мало. Однако их можно принимать периодически для купирования тремора, сердцебиения и тахикардии, которые часто испытывают больные социальной фобией в определенных ситуациях, вынуждающих их к активности. По этой причине многие больные социальной фобией при необходимости принимают такие препараты, как пропранолол и другие лекарственные средства этого ряда.
Для фармакотерапии СФ можно применять и другие эффективные и безопасные препараты, например, представители группы обратимые ингибиторы МАО - пиразидол, моклобемид и др., также демонстрирующие высокую эффективность при СФ и отсутствие существенных побочных явлений даже при длительном (до 6 месяцев) применении. Кроме того, применение данных препаратов приводит к значительному уменьшению числа и частоты патологических эпизодов, а также выраженности тревоги ожидания. Менее эффективными препаратами, но подходящими, однако, для лечения СФ являются бензодиазепины. Среди них следует отметить клоназепам, который оказывает также и действие, активизирующее продукцию серотонина. Достаточно высокую эффективность при социальной фобии показывает альпразолам (ксанакс), активно подавляя тревожные переживания и улучшая настроение больных. Однако лечение ими социальной фобии имеет некоторые недостатки, и не последний из них - опасность развития физической зависимости у больных, длительно получающих эту терапию. При социальной фобии может быть использован буспирон (анксиолитиком не-бензодиазепинового ряда).
Используемые для лечения социальной фобии психотерапевтические методы включают тренинг социальных навыков, обучение релаксациии, экспозицию и систематическую десенсибилизацию. Некоторые пациенты с социальными фобиями испытывают недостаток определенных социальных навыков, таких как умение завязать беседу. Для таких пациентов тренинг социальных навыков и ассертивный тренинг могут быть весьма эффективной частью лечения, направленного на уменьшение фобической тревожности. Методом выбора в лечении социальных фобий является когнитивно-поведенческая психотерапия, которая сочетает экспозицию пугающих ситуаций с управлением тревогой. Рецидивы после лечения этим методом встречаются реже, чем после лечения только одной экспозицией.