Статьи Психиатрия
|
|
|
|
Психогенное головокружение
Психогенное головокружение - неопределенные ощущения (опьянения, дурноты, качания перед глазами, потемнения или пелены перед глазами, ощущение приближающейся потери сознания или полной потери равновесия, движения или шевеления в голове и др.), описываемые как головокружение, которые наиболее часто возникают при невротических, связанных со стрессом, расстройствах.С феноменологической точки зрения врач, курирующий пациента с головокружением, должен ответить для себя на следующие принципиальные вопросы:
1 ??? является ли головокружение
•несистемным
или
•системным
2 ??? являются ли жалобы, оформленные в форму заключения – «несистемное головокружение»
•проявлением психогении
или
•проявлениеми страдания внутренних органов или желез внутренней секреции («кризис гомеостазиса»), то есть, является ли несистемное головокружение проявлением существующей актуальной «соматической» патологии, которая вполне может проявляться несистемными эквивалентами головокружения (см. определение "психогенное головокржение" в начале статьи) в силу соматогенной астенизации, возможных нейрогликопенического, анемического или висцеро-церебрального/кардио-церебрального синдромов и тд.
3 ??? является ли несистемное психогенное головокружение
•первично психогенным (соматизация генерализованного тревожного или тревожно-депрессивного расстройства, панического расстройства, конверсионного расстройства, эмоциогенного стрессового расстройства, эндогенного психотического процесса)
или
•является вторичным как проявление нозогении (реакция пациента на тяжело протекающее соматическое заболевание)
В целях предупреждения вопросов, которые закономерно могут возникнуть у специалистов (психиатров) после прочтения выше изложенной информации, хочу пояснить, что термин «психогенное» выбран только с целью лучшей клинической «ориентации» врачей общей практики и терапевтов, а также неврологов, и разделения пациентов на различные нозологические группы – пациенты с соматогенным головокружением (лечение у терапевта или невролога или кардиолога или гастроэнтеролога и т.д., либо лечение совместно несколькими специалистами) и психогенным головокружением (лечение у психиатра/психотерапевта либо совместно с ними)
В приведенном рассуждении («проблемном»), просматриваются четкие линии следования двум возможным путям с принципиально различными диагностическими заключениями (один из которых выделен жирным шрифтом) и как следствие с различной тактикой лечения и прогнозом.
Так же как недооценка тяжести соматического статуса пациента может привести к трагическому итогу (инвалидизация, смерть), так же и игнорирование психических проблем у пациента приводит к хронизации и утяжелению психической патологии, необоснованному назначению потенциально «опасных» (в силу отсутствия реальной соматической патологии) лекарственных средств и неназначения психотропной медикаментозной терапии или психотерапии, отсутствие которых (психоторопная медикаментозная терапии и/или психотерапия) также может привести к плачевному результату.
Рассмотрим клиническую картину и принципы диагностики психогенного головокружения.
Клинические особенности психогенного головокружения
•головокружение носит несистемный характер и описывается как «туман в голове», чувство легкого опьянения или страх падения. Возможна флюктуирующая неустойчивость в форме приступов (секунды или минуты) или ощущение иллюзорного нарушения устойчивости тела длительностью в доли секунды
•головокружение появляется спонтанно, но часто связано с особыми перцептивными стимулами (мост, лестница, пустое пространство) или ситуациями, которые воспринимаются больным как провоцирующие факторы (метро, универмаг, собрание и т. д.)
•головокружения и жалобы имеют место в положении стоя и во время ходьбы, несмотря на нормальное выполнение таких тестов на устойчивость, как проба Ромберга, тандемная ходьба, стояние на одной ноге и т. д. При психогенном головокружении нередко отмечается значительное уменьшение пошатывания в позе Ромберга при отвлечении внимания — психогенный Ромберг
•кардинальным клиническим признаком психогенного головокружения является сочетание с расстройствами в других системах (полисистемность), что указывает на его вторичный психосоматический (вегетативный) характер
•начало заболевания следует за периодом пережитого страха или эмоционального стресса, нередко возникает у лиц с вестибулопатией (врожденной неполноценностью вестибулярного аппарата)
•тревога и тревожно-депрессивные расстройства сопровождают головокружение, хотя головокружение может быть и без тревоги
•отсутствуют объективные клинические и параклинические признаки органической патологии
Диагностика психогенного головокружения
Диагностика психогенного головокружения включает два последовательных (обязательных) этапа:
I.первый этап - негативная диагностика, направленная на исключение всех других возможных причин головокружения (поражение вестибулярной системы на любом уровне; соматических и неврологических заболеваний, сопровождающихся липотимией; неврологических заболеваний, сопровождающихся нарушением ходьбы и равновесия); для этого необходимо тщательное обследование больного, в ряде случаев с привлечением специалистов отоневрологов, кардиологов, гематологов и др., а также проведением тщательного параклинического исследования
II.второй этап - позитивная диагностика невротических расстройств, связанных со стрессом (среди эмоциональных нарушений наиболее частой причиной головокружения являются тревожные или тревожно-депрессивные расстройства)
Лечение психогенного головокружения
При лечении психогенного головокружения используют комплексную терапию, сочетающую как нелекарственные, так и лекарственные методы лечения.
Нелекарственные методы лечения включают:
•вестибулярную гимнастику
•дыхательную гимнастику
•психотерапия (наиболее результативный методом лечения является)
Лекарственные методы:
•психотропная терапия
1. антидепрессанты - СИОЗС с анксиолитическим действием (паксил, феварин)
2. трициклические антидепрессанты (амитриптилин) - реже используются из-за наличия большого числа побочных действий и худшей переносимости
3. бензадиазепины (феназепам, диазепам, алпразолам, клоназепам и др.)
4. «малые» нейролептиков (сульпирида, тиаприда, тиоридазина), обычно при этом используются малые дозы
5. блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов -атаракс (гидроксизин)
•дополнительная терапия - бетагистин, который уменьшает возбудимость вестибулярного аппарата и эффективен при всех видах головокружения, в том числе психогенном