Статьи Психиатрия
|
|
|
|
Постинсультная депрессия
Впервые развитие депрессии как одного из возможных осложнений инсульта было описано в 1980 г. Депрессия является достаточно серьезным осложнением ишемического инсульта, связанным с эмоционально-волевой сферой. Огромное значение постинсультной депрессии определяется не только ее высокой частотой, но и ролью в течении и влиянии на прогноз цереброваскулярного заболевания. Влияние депрессии настолько велико, что она считается независимым фактором риска в патофизиологическом прогрессировании сердечно-сосудистых заболеваний.Постинсультные депрессии по частоте намного превышают другие аффективные расстройства, возникающих посте инсульта (тревогу, апатию, эмоциональную лабильность, манию, патологический плач) достигая 30-50%. По данным разных авторов, частота развития самой постинсультной депрессии колеблется от 25 до 79%. Причем, важно отметить, что ее развитие возможно как в ранние, так и в поздние сроки после инсульта, хотя максимальная частота депрессивных эпизодов регистрируется в восстановительном периоде ишемического инсульта. Следует отметить, что пациенты с сосудистой патологией и лица с «немыми» очагами инсульта - без неврологических нарушений страдают депрессиями чаще, чем лица без указанных расстройств, при этом генетические факторы и психосоциальные травмирующие события играют меньшую роль. Единого мнения до сих пор нет и в вопросе уязвимости возраста и пола.
Возникновение депрессий после инсульта является примером их тесной связи с цереброваскулярной патологией. Различными авторами предложены следующие подходов к анализу связи цереброваскулярной патологии и депрессии:
два типа депрессий, связанных с сосудистой патологией головного мозга:
•депрессия при макроангиопатии - соответствует постинсультной депрессии
•депрессия при микроангиопатии - соответствует понятию «васкулярная депрессия»
три категории взаимоотношений цереброваскулярной патологии и аффективных расстройств:
•развитие депрессии при цереброваскулярной патологии
•появление цереброваскулярной патологии у больных с аффективными расстройствами
•депрессии при сосудистой деменции
выделяются следующие аспекты депресии:
•депрессия как психогенная реакция на нарушение неврологических функций после инсульта
•депрессия как прямое следствие повреждения некоторых зон мозга или локальных инфарктов
•влияние депрессии на течение неврологических расстройств
принято выделять следующие виды депрессии при цереброваскулярной патологии:
•постинсультная депрессия
•депрессия, возникшая на фоне хронических нарушений мозгового кровообращения
Депрессия может способствовать развитию прогрессирования сосудистых заболеваний посредством следующих механизмов (что может приводить к увеличению риска повторного инсульта):
•активация гипоталамо-питуитарно-адренокортикальной оси
•увеличение симпатоадреналовой активности
•сосудистое воспаление
•гиперкоагуляция
Основными факторами, определяющими развитие постинсультной депрессии, считаются:
•локализация очага
•размер очага
•время от момента возникновения инсульта
•размер желудочков
•предполагается, что некоторые цереброваскулярные факторы риска, которые увеличивают риск инсульта, также увеличивают риск развития депрессии
Считается, что наиболее часто постинсультная депрессия развивается вследствие очагов поражения в левой лобной области или в прилежащих базальных ядрах, в других исследованиях показана роль подкорковых ганглиев правого полушария или склоняются к объединению этих вариантов. В некоторых исследованиях обосновывается, что на развитие постинсультной депресии влияют нарушения таламокортикальной и стриатной систем. Кроме того, очаг локализации влияет не столько на сам факт развития постинсультной депрессии, сколько на ее клинические проявления. В качестве одной из причин можно рассматривать и нарушение обмена нейромедиаторов, в частности серотонина и норадреналина, в базальных ганглиях и лобных долях.
По данным некоторых авторов имеются различия времени начала депрессивных симптомов после инсульта (постинсультной депрессией) в зависимости от локализации очага:
•у больных с левополушарными инсультами выше частота постинсультной депрессии в остром периоде инсульта
•у правополушарных больных частота постинсультной депрессии выше через один год после перенесенного инсульта
В развитии постинсультной депрессии огромное значение, является психиатрический анамнез. Больные, имеющие в анамнезе указание на депрессивные эпизоды, в 6 раз чаще имеют депрессию через 2 года после перенесенного инсульта. Кроме того, психические расстройства могут явиться следствием соматического заболевания и в силу психологически понятной реакции на болезнь и связанных с ней ограничений деятельности, и в силу возможных метаболических изменений или интоксикации при тяжелой соматической патологии. В группу риска развития постинсультной депрессии попадают и пациенты с нарушением речи, низким функциональным уровнем, индивидуальной предрасположенностью к депрессии. Отрицательную роль играют и неблагоприятные факторы, связанные с личной и социальной сферой жизни пациента: одиночество, развод, потеря работы, социальная изоляция и другие немедицинские факторы.
Для сосудистой (в том числе, постинсультной) депрессии характерны: обилие соматических и ипохондрических жалоб, однообразие и назойливость поведения - «жалующиеся», «ноющие» депрессии. Постинсультные депрессии по своим проявлениям немногим отличаются от эндогенных депрессий, возникших в пожилом возрасте. В остром постинсультном периоде возможно усложнение картины депрессии патологическим (насильственным) плачем; возможны вспышки тревожно-боязливого возбуждения и ночные делириозные эпизоды. Длительность постинсультных депрессий варьирует в широких пределах от 2-3 месяцев до 1-2 лет.
В вопросе нозологических типов постинсультной депрессии авторитетные специалисты расставляют различные акценты. Например, одни выделяют два нозологических типа:
•реактивная депрессия - возникает как психогенная реакция на нарушение неврологических функций
•органическая депрессия - является следствием нарушения определенных зон головного мозга
По мнению профессора Богусславски, все симптомы постинсультной депрессии соответствуют лишь реактивному типу. А Стюарт считает, что постинсультная депрессия может протекать по реактивному и эндогенному типам.
Несмотря на исключительную важность своевременного распознавания депрессивного состояния, сделать это не всегда просто. По некоторым данным, это удается лишь в 10% случаев. Наряду с характерными клиническими проявлениями ведущее место в диагностике постинсультной депрессии и оценке степени ее тяжести занимают различные шкалы, опросники и тесты. Классифицируются они по различным уровням чувствительности и специфичности. Достоинством этих методов является их информативность при использовании в исследованиях. Недостаток же заключается в ощутимой сложности для практических целей.
На сегодняшний день необходимость проведения специфической терапии при обнаружении депрессивных расстройств является доказанной. В настоящее время основной задачей является восстановление исходного уровня социального функционирования, при этом особое внимание уделяется восстановлению и сохранению когнитивных функций (ранее внимание в основном уделялось собственно купированию депрессивной симптоматики). Для больных, перенесших ишемический инсульт и имеющих в большей или меньшей степени выраженные когнитивные нарушения, этот аспект является особенно важным. Допустимо только использование препаратов, обладающих минимальным холинолитическим и седативным действием. Для лиц пожилого возраста идеальный антидепрессант в дополнение к эффективности должен обладать минимальным числом побочных эффектов, безопасным профилем взаимодействия с другими медикаментозными средствами и алкоголем и приниматься 1 раз в день.
Важными методами коррекции постинсультной депрессии являются:
•раннее начало реабилитационных мероприятий (кинезотерапия, физиотерапия, занятия по восстановлению речи)
•применение антидепрессантов
•психотерапия
При лечении постинсультной депрессии была установлена эффективность таких антидепрессантов, как нортриптилин, тразодон, циталопрам, флуоксетин, дезипрамин, пароксетин, амоксапин, серталин. Препарат первого выбора пока не определен. Чаще рекомендуется использовать ингибиторы обратного захвата серотонина ввиду меньшего числа побочных эффектов и высокой эффективности, не уступающей действию трициклических антидепрессантов.
Выбор антидепрессанта обычно определяется ведущими симптомами депрессии и характером сопутствующих заболеваний:
•наличие тревоги, беспокойства, раздражительности являются показаниями к назначению тразодона, венлафаксина, циталопрама
•при апатии, психомоторной заторможенности, усталости предполагается использование таких антидепрессантов, как пароксетин, серталин, ребоксетин
•при лечении постинсультной депрессии, сочетающейся с генерализованным тревожным расстройством, эффективен нортриптилин
На настоящий момент не существует определенных рекомендаций относительно времени начала и продолжительности терапии. Но предпочтение явно отдается раннему началу терапии антидепрессантами и их длительному применению. Обсуждается и вопрос о возможности назначения антидепрессантов всем больным после инсульта с целью профилактики постинсультной депрессии. Показано, что прием серталина снижает риск развития постинсультной депрессии почти в 3 раза, тогда как применение миансерина такого действия не оказывает.
Значительно реже антидепрессантов для лечения постинсультной депрессии применяются психостимуляторы, хотя в исследованиях эффективности декстроамфетамина и метилфенидата отмечено уменьшение выраженности симптомов депрессии. Обсуждается также вопрос об использовании при постинсультной депрессии электросудорожной терапии. Речь идет в основном о случаях резистентности депрессии к антидепрессантам.
В последние годы при лечении постинсультной депрессии находят применение транскраниальная магнитная стимуляция, которая при значительно меньшей частоте побочных реакций по эффективности не уступает электросудорожной терапии. Есть основание полагать, что транскраниальная стимуляция станет наиболее безопасным методом лечения постинсультной депрессии, резистентной к антидепрессантам.
Необходимым дополнением к медикаментозному лечению считается психотерапевтическое воздействие. В ряде исследований доказана эффективность когнитивной поведенческой терапии у больных с постинсультной депрессии. На большой выборке пациентов показано, что сеансы когнитивной поведенческой терапии способствуют более заметному регрессу депрессивной симптоматики, чем обычная рациональная психотерапия.