Статьи Психиатрия
|
|
|
|
Реактивные психозы
Реактивные психозы - психические нарушения психотического уровня, возникающие в результате воздействия сверхсильных потрясений, неблагоприятных событий и значимых для личности психических травм.С клинической точки зрения выделяются следующие формы реактивных психозов:
•острая реакция на стресс (аффективно-шоковая реакция)
•истерические психозы
•психогенные депрессии
•психогенные мании
•психогенные параноиды
К группе реактивных психозов могут быть отнесены и психотические состояния, представляющие собой один из этапов развития посттравматического стрессового расстройства.
ОСТРАЯ РЕАКЦИЯ НА СТРЕСС (аффективно-шоковая реакция)
В литературе фигурируют также такие определения острой реакции на стресс, как эмотивный шок, острые аффектогенные реакции, кризисные реакции, реакции экстремальных ситуаций. Во всех этих случаях речь идет о транзиторных расстройствах значительной тяжести с резкими эндокринными и вазомоторными сдвигами, развивающихся у лиц без психической патологии в экстремальных условиях. В качестве реализующих стрессовых факторов выступают ситуации, опасные для жизни или благополучия. Чувствительность к стрессовым воздействиям повышается у астенизированных лиц, людей пожилого возраста и при соматических заболеваниях.
Различают следующие формы острых реакций на стресс:
•гиперкинетическая форма («двигательная буря» по E. Kretschmer 1924) - поведение больных теряет целенаправленность; на фоне быстро нарастающей тревоги, страха возникает хаотическое психомоторное возбуждение с беспорядочными движениями, бесцельными метаниями, стремлением куда-то бежать (фугиформная реакция); ориентировка в окружающем нарушается; продолжительность двигательного возбуждения невелика, оно, как правило, прекращается через 15—25 мин
•гипокинетическая форма («мнимая смерть» E. Kretschmer 1924) - характерны состояния резкой двигательной заторможенности, доходящей до полной обездвиженности и мутизма (аффектогенный ступор); больные обычно остаются на том месте, где возник аффект страха; они безучастны к происходящему вокруг, взгляд устремлен в пространство; продолжительность ступора от нескольких часов до 2—3 дней; переживания, относящиеся к острому периоду психоза, обычно амнезируются; по выходе из острого психоза наблюдается выраженная астения, длящаяся до 2—3 недели
ИСТЕРИЧЕСКИЕ ПСИХОЗЫ (диссоциативные психозы)
Истерические (диссоциативные) психозы представлены следующими неоднородными по клинической картине психотическими состояниями:
•истерическое сумеречное помрачение сознания (синдром Ганзера) - характерны сужение поля сознания, дезориентировка, обманы восприятия, отражающие психотравмирующую ситуацию, избирательная фрагментарность последующей амнезии; клиническую картину истерических сумеречных состояний отличают мозаичность проявлений и демонстративность поведения больных: смех, пение и плач могут прерываться судорожным припадком, застывание в скорбной позе сменяется кратковременным возбуждением; нередко возникают обильные зрительные галлюцинации, яркие образные видения; данное состояние может длиться иногда до 1—2 недели; выход из психоза постепенный
•псевдодеменция - мнимое, кажущееся слабоумие - возникает на фоне суженного сознания и характеризуется мнимой утратой простейших знаний, неправильными ответами (миморечь) и действиями (мимодействия); больные при этом таращат глаза, дурашливо улыбаются, не могут выполнить простейших арифметических операций, беспомощны при счете пальцев рук, не называют своего имени и фамилии, недостаточно ориентированы в обстановке, нередко белое называют черным и т.д.
•пуэрилизм - ребячливость, детскость поведения на фоне истерически суженного сознания; наиболее часто симптомами пуэрилизма являются детская речь, моторика и эмоциональные реакции; больные говорят с детскими интонациями, шепелявят, бегают мелкими шажками, строят карточные домики, играют в куклы; надувая губы или топая ногами, они просят взять их «на ручки», обещают «вести себя хорошо; симптомы пуэрилизма, как правило, сочетаются с другими истерическими проявлениями
•синдром бредоподобных фантазий - характерны нестойкие, не имеющие тенденции к систематизации идеи величия, богатства, особой значимости; в фантастически-гиперболизованной форме они отражают стремление больных к реабилитации и уходу от травмирующей ситуации; содержание таких фантазий очень изменчиво и в значительной мере зависит от внешних моментов (разговоров окружающих, вопросов врача и т. п.)
•синдромом регресса личности - характеризуется распадом психических функций, сопровождающимся утратой навыков человеческого поведения; больные лишаются речи, навыков самообслуживания, передвигаются на четвереньках, едят руками, не держат на себе одежду
•истерический ступор - сопровождается выраженным психомоторным торможением, мутизмом, явлениями помрачения сознания (истерически суженное сознание); поведение больных при этом отражает напряженный аффект (страдание, отчаяние, злобу)
ПСИХОГЕННЫЕ ДЕПРЕССИИ
Одна из наиболее частых форм психогенных реакций. Депрессивные состояния составляют около 40 % общего числа реактивных психозов.
П. Б. Ганнушкин выделял две группы реактивных депрессий:
•острые депрессивные реакции с чрезмерной силой аффективных проявлений в виде эксплозивных вспышек
•затяжные, медленно развивающиеся депрессии, симптоматика которых приобретает наиболее тяжелые формы лишь спустя определенное время после психической травмы.
В зависимости от преобладающих психопатологических явлений можно выделить 4 основных типа реактивных депрессий:
•меланхолический тип - в клинической картине этих психогений преобладают подавленность, тоскливое настроение, а иногда и эпизоды тоски, воспринимаемой как мучительное физическое страдание; как прошлое, так и будущее представляется в мрачных тонах; иногда на первый план выступают идеи греховности; однако в отличие от идей самообвинения, отмечающихся в рамках эндогенных аффективных расстройств, они тесно связаны с психотравмирующей ситуацией и составляют основное содержание психогенного комплекса; больные упрекают себя в том, что не приняли необходимых мер для предотвращения несчастья, не обеспечили квалифицированной помощи умирающему, не сделали всего возможного для облегчения его страданий, плохо ухаживали за ним; на протяжении депрессии могут возникать кратковременные обострения, сопровождающиеся тревогой, ощущением безысходности, идеями бессмысленности дальнейшего существования, суицидальными мыслями; аффективные расстройства непродолжительны и по мере дезактуализации травмирующей ситуации полностью редуцируются, не оставляя после себя никаких патологических изменений; однако в некоторых случаях обнаруживается тенденция к затяжному течению до 8—10 месяцев с витализацией аффективных проявлений
•тревожно-депрессивный тип - больные целиком поглощены мыслями о грозящем несчастье, боязливы, угнетены, подавлены, обеспокоены своей дальнейшей судьбой, будущим близких, исходом сложившейся ситуации; тревожные опасения (чаще ипохондрического содержания), преобладающие в клинической картине, могут приобретать окраску фобий либо овладевающих представлений и сочетаются с массивными соматовегетативными нарушениями (сердцебиения, чувство удушья, гипергидроз); в период наибольшей остроты состояния тревога сопровождается двигательным беспокойством, иногда достигающим ажитации
•истеродепрессивный тип - отличается большой драматичностью, иногда приобретает оттенок нарочитости и карикатурности; больные открыто говорят, что окружающие явно недооценивают их «муки» или не понимают «трагизма» переживаемой ими ситуации; одни жалуются на то, что тоска «ломит» им душу, печаль камнем лежит на сердце, другие, наоборот, говорят об утрате воображения, интеллектуальных функций, о мучительном бесчувствии, неспособности получать удовольствие, испытывать положительные эмоции и требуют при этом внимания окружающих; в высказываниях больных преобладают мотивы жалости к себе, незаслуженности обрушившегося на них несчастья; к особенностям истерических депрессий относится также выраженность соматовегетативных проявлений, расстройств аппетита, сна, эндокринных функций
•астенодепрессивный тип - преобладают астенические нарушения (разбитость, постоянная физическая усталость, раздражительность, гиперестезия, головные боли), тревожные опасения по поводу своего физического благополучия, многообразие вегетативных расстройств и телесных ощущений; засыпание нарушено из-за неотвязных мыслей о психотравмирующей ситуации; сон поверхностный, не приносит отдыха, с вялостью и разбитостью по утрам и сонливостью в течение дня; среди аффективных расстройств доминируют апатия, чувство тягостного бессилия, ощущение собственной несостоятельности, неспособности разрешить возникшие проблемы; психогенный комплекс сосуществует с внешней безучастностью, общей медлительностью, заторможенностью. Течение астенической депрессии, как правило, затяжное, выход - с постепенным восстановлением психической и физической активности
ПСИХОГЕННЫЕ МАНИИ
Психогенные мании встречаются сравнительно редко: по данным различных авторов от 3% до 13 %. В клинической картине психогенной мании с самого начала преобладают явления взбудораженности, раздражительности, суетливости при незначительной выраженности витальных расстройств - аффекта радости, довольства, расторможения влечений. Характерно сочетание полярных аффектов - горя и воодушевления, контрастных переживаний жизненного краха и оптимистической приподнятости. Нередко на первый план выступают расстройства сна: трудности засыпания, связанные с наплывами воспоминаний о трагических событиях, небольшая продолжительность ночного сна с ранними пробуждениями и отсутствием сонливости днем. Активность повышена. Пациенты обнаруживают несвойственную им ранее энергию, подвижность, стремление к деятельности, которая носит адекватный сложившимся обстоятельствам характер, предпринимают усилия, направленные на предотвращение распада семьи, поиск редких лекарств, «светил» медицины для умирающего родственника, организацию похорон, поминок. На высоте аффекта гиперактивность утрачивает продуктивный, организованный характер. На первый план выступают суетливость, назойливость, конфликтность. Нередко обнаруживаются и сутяжные тенденции - стремление без учета реальных обстоятельств наказать «виновников» трагедии, лиц, обнаруживших в представлениях пациентов недопустимое равнодушие или преступную халатность. При благоприятном развитии с полным восстановлением преморбидного уровня психического функционирования аффективные расстройства подвергаются обратному развитию в течение от 1-2 недель до 1 мес. Однако возможно и протрагированное течение психогении, сопровождающееся либо инверсией аффекта (смена мании психогенной депрессией), либо формированием постреактивного развития со стойкой фиксацией психогенного комплекса. В некоторых случаях обнаруживается тенденция к витализации аффективных проявлений (по типу эндореактивной дистимии), приобретающих черты аутохтонной, не связанной с изменениями ситуации динамики. Возрастающая интенсивность гипертимии сопровождается стойкой бессонницей, повышенной толерантностью к физическим нагрузкам, расторможением влечений (психогенно провоцированные мании.
ПСИХОГЕННЫЕ ПАРАНОИДЫ
Пациенты с психогенными параноидными психозами составляют примерно 0,88 % от общего числа больных, госпитализированных в психиатрическую больницу.
Выделяют острые, подострые и затяжные психогенные параноиды:
•острый психогенный параноид - основным психогенным моментом при параноидах становится как бы вытекающая из сложившейся ситуации и проецированная в ближайшее будущее угроза самому больному или его близким - свойственны простота, элементарность, образность, эмоциональная насыщенность бреда и резко выраженный аффект страха и тревоги; чаще всего возникает бред преследования и отношения; содержание бреда отражает в прямом или противоположном (бред невиновности и помилования осужденных) виде травмирующую ситуацию; после короткого (иногда не более нескольких часов) продрома с еще неясными тревожными опасениями и нарастающей подозрительностью у больных внезапно возникает ощущение смертельной опасности; в период кульминации психоза поведение больных целиком определяется содержанием патологических переживаний и может вылиться в опасные действия; психоз носит транзиторный характер, и в большинстве случаев через несколько дней после госпитализации бредовые расстройства исчезают; однако на протяжении последующих 2—4 недель сохраняется остаточная симптоматика в виде тревоги по вечерам, подозрительности, боязни появления преследователей; резидуальный бред при психогенных параноидах обычно нестоек и редуцируется в процессе обратного развития тревожных расстройств, психической слабости и восстановления критики
•подострый параноид - его появление тесно связано с ситуациями, возникающими в условиях заключения (арест, страх судебного разбирательства, наказания, тревога за свою судьбу, за семью); в качестве триггерного механизма могут выступать также обстоятельства, связанные с ожиданием освобождения из заключения; чаще возникают в одиночной камере и могут пройти после того, как заключенному разрешают общаться с другими людьми; быстрое выздоровление (несмотря на актуальность судебного разбирательства) наступает у большинства больных после перевода в больницу; заболевание чаще всего проявляется галлюцинаторно-параноидным психозом; в клинической картине преобладают бредовые идеи отношения, преследования, отражающие своеобразие психической травмы; в некоторых случаях на первый план выступают идеи осуждения: больные убеждены, что им приписывают тягчайшие преступления, их будут судить, приговорят к смерти.; галлюцинации имеют пространственную проекцию: голоса раздаются из соседней камеры, из-за окон и дверей; содержание обманов восприятия аффективно окрашено и соответствует опасениям больных: они видят себя в окружении врагов, слышат речь прокурора или следователя, ждут наказания; в других случаях среди проявлений психогении преобладает бред невиновности и помилования
•затяжные психогенные параноиды (паранойяльные развития) - заболевание чаще всего возникает у психопатических личностей с преобладанием параноических черт и склонностью к формированию сверхценных комплексов, но также при патохарактерологических аномалиях аффективно-гипертимного круга с чертами завышенной самооценки; провокация психогенных расстройств происходит по механизмам ключевого переживания; бред обычно формируется после событий, обнаруживающих аффинитет к сверхценным образованиям и тем самым особенно глубоко поражающих воображение пациента; поведение окружающих оценивается как двуличное («все обманщики»); больные начинают замечать, что сотрудники, руководствуясь некими скрытыми мотивами, многозначительно хмыкают, морщатся, всем своим видом демонстрируя пренебрежение, а конкуренты тайно, через своих «ставленников» пытаются всячески очернить и дискредитировать их; «злоумышленники» специально вычеркивают наиболее существенные научные положения, а затем используют соответствующие данные в собственных работах; встав на путь защиты своих интересов, больные в многочисленных письмах и жалобах, направляемых в различные инстанции, сообщают о «фальсификации» и «махинациях» научных оппонентов и их «приспешников», предпринимаемых с целью «плагиата» и «мести; длительность затяжных психогенных параноидов составляет от 2 до 5 лет, однако в некоторых случаях протяженность бредовых реакций может достигать и 10 лет