Статьи Психиатрия
|
|
|
|
Аффективные психозы
Аффективные психозы - это группа психических заболеваний, протекающих в основном с аффективными синдромами: депрессивными, маниакальными или смешанными.Значительный психопатологический полиморфизм этих синдромов, вариабельность их динамики делают крайне затруднительным попытки создания типологии фаз маниакально-депрессивного психоза. Сложность этой проблемы усугубляется тем, что до настоящего времени не существует единой классификации аффективных синдромов.
При разделении аффективных синдромов на относительно простые и сложные с выделением в каждой из этих групп ряда психопатологических вариантов можно получить наиболее полное представление об их многообразии:
•к относительно простым аффективным синдромам относятся состояния, проявления которых не выходят за рамки аффективного регистра - прежде всего классическая циркулярная депрессия и мания; характерная их особенность - гармоничность выраженности аффективной триады симптомов: при депрессии - подавленное настроение, двигательное и идеаторное торможение, при мании - повышенное настроение, идеаторное и двигательное возбуждение
•к психопатологически сложным относятся синдромы, сочетающие аффективные расстройства с проявлениями других психопатологических регистров
Циркулярная (витальная) депрессия
Классической циркулярной (витальной) депрессии свойственны:
•депрессивные бредовые или сверхценные идеи самообвинения и самоунижения
•проявления депрессивной анестезии
•суицидальные мысли и попытки
•суточные колебания настроения
•соматовегетативнне проявления (расстройства сна, аппетита, нарушения менструального цикла, запоры и т.д.)
К группе простых депрессий относятся:
•депрессии с бредом самообвинения
•анестетическая депрессия
•тревожная депрессия
•ажитированная депрессия
•ступорозная депрессия
•дисфорическая (брюзжащая) депрессия
•слезливая депрессия
• улыбающаяся (ироническая) депрессия
• адинамическая депрессия
К сложным вариантам депрессий относятся:
•депрессии с бредом обвинения и осуждения
•депрессии с бредовыми идеями, близкими к паранойяльным (ущерба, обыденных отношений, проследования, отравления и т.п.)
•депрессии с синдромом Котара
•депрессии чувственным бредом
•депрессии с галлюцинозами и проявлениями синдрома Кандинского-Клерамбо
•депрессии сенестопатиями, ипохондрическим бредом, навязчивостями
•депрессии с психастеническими проявлениями, вегетативными и соматическими расстройствами
Циркулярная мания
Циркулярные мании, помимо проявлений аффективной триады, характеризуются:
•идеями переоценки или величия
•расторможенностью влечений
•отвлекаемостью
•нарушением сна
•повышением аппетита и т.д.
Наиболее распространенными вариантами простого маниакального синдрома являются:
•непродуктивная мания
•спутанная мания
•гневливая мания
К сложным вариантам маниакального синдрома относятся:
•мании с чувственным бредом
•мании с галлюцинозами и явлениями психического автоматизма
•мании с сенестопатиями и ипохондрическим бредом
Маниакально-депрессирный психоз
Маниакально-депрессивный психоз (циркулярная болезнь, циркулярный психоз, циклофрения, циклотимия) - это заболевание, протекающее в виде аффективных фаз, разделенных интермиссиями, которое не приводит к изменению склада личности, к формировании дефекта даже при длительном (многолетнем) течении с многократными рецидивами. Основными проявлениями маниакально-депрессивного психоза являются депрессивные и маниакальные фазы различной структуры.
Маниакально-депрессирному психозу более свойственны фазы с относительно простыми аффективными синдромами. Вместе с тем наблюдается значительное многообразие аффективных проявлений, выражающееся в различной степени их выраженности и особенностях психопатологической структуры.
Фазы маниакально-депрессивного психоза могут быть разделены:
•на типичные, картина которых исчерпывается аффективными проявлениями
•на атипичные с возникновением:
- сложных аффективных синдромов
- смешанных состояний (сочетающих различным образом проявления депрессии и мании)
- негармоничным развитием основных компонентов аффективных состояний
В рамках фаз маниакально-депрессивного психоза депрессивные и маниакальные состояния претерпевают видоизменение структуры и интенсивности проявлений:
•в начальных стадиях депрессий наблюдаются соматовегетативные нарушения со снижением аффективного тонуса и астеническими расстройствами. Нарушаются сон, аппетит, появляются запоры. Возникает ощущения сжатия, тяжести в голове, в области сердца, гиперестезия, плаксивость, вялость, "лень", снижение работоспособности. Депрессивная окраска состояния проявляется ослаблением контактов, способности радоваться, склонностью к пессимизму. Выявление этих симптомов в сочетании с их суточными колебаниями позволяет распознать циклотимическую фазу и служит задачам ранней диагностики более выраженных депрессий.
•на следующей стадии депрессивной фазы депрессия становится интенсивнее и проявляется уже во внешнем виде, высказываниях и поведении больных. Отмечается аффект тоски или смутной тревоги, физический дискомфорт, скованность движений, пессимистическая самооценка. Мимика депрессивная, речь тихая, монотонная, усиливаются сомато-вегетативные расстройства. Отмечаются бледность кожи, похудание, анорексия, запоры, язык обложен. Оценка прошлого, настоящего и будущего - пессимистическая. Наблюдается суточные колебания настроения, идеи неполноценности.
•при углублении явлений депрессии все указанные симптомы достигают особой выраженности ("классическая меланхолия"). На высоте развития депрессия может протекать без суточных колебаний, что свидетельствует об ее значительной интенсивности. Нередко крайними степенями развития депрессивных фаз является состояния меланхолических парафрений. Суицидальные попытки возможны при депрессиях любой выраженности. Наиболее часто они возникают в периоды с менее выраженной моторной заторможенностью, т.е. в начальной или конечной стадии фазы.
Типы депрессивных фаз:
•циклотимическая депрессия – клиническая картина исчерпывается расстройствами, характерными для начальной стадии
•простая циркулярная депрессия - наиболее частый и типичный вариант эндогенных депрессий
•бредовая циркулярная депрессия - сочетание выраженнего депрессивного аффекта с депрессивными бредовыми идеями
•меланхолическая парафрения
Степени выраженности маниакальной фазы:
•легкая - гипомания
•выраженная - типичная циркулярная мания
•тяжелая - мания с бредом величия, мания со спутанностью
В некоторых маниакальных фазах можно проследить все этапы развития от гипомании до тяжелых маниакальных состояний:
•в начальных стадиях таких фаз отмечается повышение физического и психического тонуса, появление чувства бодрости, физического и психического благополучия, хорошего настроения и оптимизма. Поведение больных отличается живостью. Самооценка повышена. Больные не ощущают усталости, аппетит повышен, продолжительность сна укорочена, далее все проявления мании становятся особенно клинически отчетливыми (простая мания)
•на следующей стадии выраженной мании (психотической мании) при значительно повышенном настроении появляется "скачка идей", доходящая иногда до спутанности. Возбуждение может сопровождаться беспорядочной агрессией.
•при дальнейшем усилении явлений мании появляются бредовые идеи величия, приобретающие иногда фантастический характер.
Симптомы мании почти на всех стадиях развития фаз более заметны, чем проявления депрессии. Вместе с тем своеобразие начальной стадии мании, создающее впечатление полного благополучия, затрудняет оценку гипоманиакального состояния самим больным и окружающими.
Фазы маниакально-депрессивных психозов могут протекать в виде смешанных состояний. Чаще эти состояния наблюдаются не в качестве самостоятельных фазовых, а на стыке депрессивного и маниакального состоянии при сдвоенном или континуальном варианте течения маниакально-депрессивного психоза. Типичная типология смешанных состояний крайне затруднительна.
Варианты течения маниакально-депрессивного психоза:
•циклотимический (амбулаторный) - наблюдается в 70% случаев; при нем возможно возникновение более тяжелых фаз на психотическом уровне; при этом варианте самым частым является течение по типу "клише" - с одинаковой структурой и продолжительностью фаз; преобладают депрессивные фазы с отчетливой выраженностью всех компонентов депрессивной триады
•циклофренический (протекающий с так называемыми психотическими фазами) - набдюдается значительное психопатологическое многообразие фаз - практически все типы простых и сложных эндогенных депрессий и маний
•атипичный – в фазах маниакально-депрессивного психоза могут наблюдаться и аффективно-бредовые расстройства
•континуальный - непрерывная смена полярных аффективных фаз
Течение маниакально-депрессивных психозов может быть:
•монополярным - в виде фаз одного типа
•биполярным - различным образом сочетаются депрессивные и маниакальные фазы
Директивные фазы в течение маниакально-депрессивных психозов могут быть строго очерченными, т.е. заканчиваться интермиссиями. Однако достаточно часто наблюдается течение в виде "сдвоенных", "строенных" фаз, когда депрессивные и маниакальные состояния сменяют друг друга без светлых промежутков.
Средняя продолжительность фаз маниакально-депрессивных психозов составляет несколько месяцев, причем депрессивные фазы обычно продолжительнее маниакальных. Не редки фазы, особенно депрессивные, длящиеся более года, иногда несколько лет. Возможны хронические фазы болезни, в большинстве случаев - депрессивные. Возникновение хронических депрессий может наблюдаться после обычных по продолжительности фаз.
Длительность интермиссий также крайне вариабельна. Могут наблюдаться случаи заболевания с первой фазой - в молодом возрасте и повторной - в период инволюции. Возможно частое рецидивирование болезни, особенно на поздних этапах. Фазы маниакально-депрессивных психозов, особенно на начальных стадиях заболевания, могут провоцироваться экзогенными факторами. Однако более типичным для маниакально-депрессивных психозов является аутохтонное возникновение фазовых состояний. Менее типичной, хотя и возможной, является провоцируемость всех или большей части фаз в течении маниакально-депрессивных психозов. Одной из особенностей течения маниакально-депрессивных психозов является сезонная предпочтительность возникновения аффективных фаз. Хотя это свойство не является исключительной принадлежностью маниакально-депрессивных психозов, оно достаточно часто наблюдается при приступообразном течении шизофрении.
Более типичным для маниакально-депрессивного психоза является дебют заболевания в виде депрессивных фаз. Начало заболевания с маниакальных состояний часто свидетельствует о менее благоприятном прогнозе. Достаточно часто при маниакальном дебюте болезни в дальнейших аффективных фазах возникают признаки атипии в виде интерпретативного или чувственного бреда, галлюцинаторных расстройств, проявлений синдрома Кандинского - в таких случаях может идти речь об аффективно-бредовых приступах шизофрении. На стадии развития атипичных аффективных состояний обычно удается обнаружить определенные негативные признаки. Дебют маниакально-депрессивного психоза в виде маний часто является признаком, свидетельствующим о возможности возникновения в последующем течении сдвоенных или строенных аффективных фаз или о переходе к континуальному течению. Течение по типу continua явно коррелирует с менее благополучным прогнозом - возможностью личностных изменений и усложнения аффективных состояний за счет различного рода "добавочной" симптоматики, т.е. дает основания заподозрить достаточно рано процессуальный характер заболевания.