Статьи Психиатрия
|
|
|
|
Невротическая депрессия
… важнейшей отличительной чертой депрессивных состояний на современном этапе является их выход за пределы психиатрической патологии, неуклонное повышение удельного веса невротических и соматогенных форм по сравнению с классическими эндогенными депрессиями. Так, в настоящее время доля непсихотических форм в общей структуре депрессивной патологии превышает 60%.… теоретическая и практическая необходимость разграничения депрессий на невротические и психотические очевидна в первую очередь для выбора оптимальной тактики терапии.
В классификации депрессий, распространенной в отечественной психиатрии, принято выделять простые и сложные депрессии (невротические и психотические).
В настоящее время можно выделить три отличительные особенности, характеризующие современные депрессии непсихотического регистра:
•преобладание тревожного компонента в клинической картине заболевания (примерно у 77% всех больных);
•коморбидность, т.е. сочетание депрессивных и соматических проявлений;
•доминирование соматовегетативной составляющей в симптоматике.
Термин невротическая депрессия ввел Э. Крепелин в конце 19 века для обозначения субпсихотических депрессивных расстройств. Впервые довольно подробное описание невротической депрессии дал G.Т. Stockings (1944). Он выделил два варианта: в первом преобладала апатия, во втором – тревога. В обоих вариантах наблюдались бессонница, вегетативные и истерические расстройства. Невротическая депрессия, по мнению автора, возникала в связи с домашними и супружескими неприятностями, связанными с отдалением от дома, невозможностью приспособиться к новым условиям.
В советской литературе термин «невротическая депрессия» стал широко использоваться, однако трактовка его неоднозначна; рассмотрим толкования понятия «невротическая депрессия» различными авторами:
• «… самостоятельная форма невроза или этап невротического развития»;
• «… депрессивная симптоматика невротического уровня, наблюдающуяся при неврозах и неврозоподобных состояниях»;
• «… выделяют депрессивный невроз, рассматриваемый как синоним невротической депрессии»;
• «… ряд советских авторов не признают депрессивный невроз как самостоятельную форму невроза, считая, что депрессивная симптоматика может быть симптомом при всех неврозах».
Невротическая депрессия в качестве самостоятельной нозологической единицы в МКБ-10 не выделяется. Состояния, объединяемые этим термином, в зависимости от особенностей динамики рассматриваются при фазовом течении в рамках рекуррентных депрессий, при затяжном течении в пределах дистимии.
«F34.8 Другие устойчивые (хронические) расстройства настроения (аффективные расстройства)
К этой резидуальной категории относятся хронические аффективные расстройства, которые недостаточно тяжелы или длительны, чтобы отвечать критериям циклотимии (F34.0) или дистимии (F34.1), но вместе с тем клинически значимы. Некоторые типы депрессий, которые прежде назывались «невротическими», включены в эту рубрику в тех случаях, когда они не отвечают критериям циклотимии (F34.0) или дистимии (F34.1), или депрессивного эпизода легкой (F32.0х) или средней степени (F32.1х).»
В формировании невротической депрессии существенная роль принадлежит неблагоприятным внешним воздействиям, а также личностному предрасположению. Депрессивный невроз и невротическая депрессия чаще возникают у лиц с преморбидными особенностями, которые проявляются в прямолинейности, ригидности, гиперсоциальности, формальном или «чрезмерно серьезном» понимании чувства долга, бескомпромиссности. Наряду с этими чертами характера им (лицам с преморбидными особенностями) также свойственна аффективная насыщенность переживаний со стремлением тормозить внешние проявления эмоций. И.С. Кириллов полагал, что страдают невротической депрессией люди с чертами инфантильности в характере, которые плохо могут противостоять «жизненным ударам». Значительная роль в формировании невротических депрессий принадлежит личностной уязвимости, предрасположенности к «нервному срыву». С одной стороны, характерна выраженная лабильность настроения, сопровождающаяся аффективно окрашенными реакциями, с другой стороны характерна ригидность, сдержанность, склонность к фиксации на отрицательных эмоциях. Речь идет о лицах, которые легко приободряются, воодушевляются в связи с приятными событиями, но так же легко впадают в уныние, разочаровываются, «зацикливаются» на неудачах, неприятных жизненных коллизиях. Следует отметить, что вклад генетических факторов незначителен (среди родственников первой степени родства аффективных заболеваний, как правило, не обнаруживается).
Манифестация аффективных расстройств чаще всего сопряжена с теми или иными травмирующими событиями. Интенсивность стрессового воздействия большей частью невелика, не многим отличается от событий обыденной жизни (семейные или служебные неурядицы, материальные затруднения и т. п.), но субъективно значима.
Выделено два варианта травмирующих ситуаций, приводящих к депрессивной невротической симптоматике.
При первом варианте «неудачна вся жизнь больного», при этом во всех сферах деятельности больного складываются неблагоприятные взаимоотношения.
При втором варианте больной вынужден жить в ситуации эмоциональной изоляции (длительная разлука; отсутствие эмоционального контакта с близкими; взаимоотношения, которые надо скрывать; неудовлетворенность жизнью; «отсутствие эмоциональной отдушины» и т. п.). Иными словами, человек вынужден жить в такой обстановке, где нет стимулов для эмоционально положительных реакций. Изменить ситуацию такой больной не может из-за личностных особенностей. Ситуация продолжается обычно долго и внешние проявления отрицательных эмоций подавляются. Однако эмоциональный разряд, как указывал П.К. Анохин (1956), разрешается вначале по вегетативным путям, и у больного наблюдаются вегетативно-соматические расстройства. После этого этапа соматических нарушений начинает преобладать сниженное настроение, которое сами больные редко связывают с травмирующей ситуацией. При ухудшении состояния появляется повышенная слезливость, больные по любому поводу, а часто и без повода не могут удержать слезы. Именно слезливость часто приводит больного за помощью к врачам, так как окружающие видят их необычное состояние.
Среди клинических проявлений, чаще всего наблюдающихся в картине невротической депрессии, наряду с подавленностью выступают: расстройства сна (инициальная инсомния, прерывистый сон, раннее пробуждение); слезливость; варьирующая по интенсивности тревога; жалобы на слабость, разбитость; снижение активности; жалость к себе, нередко сочетающаяся с тенденциями к обвинению окружающих.
И. С. Кириллов приводит почти исчерпывающие сведения о клинических проявлениях невротической депрессии:
•выраженный общий слабодушно-депрессивный тон (без заторможенности);
•обильная слезливость;
•быстрая физическая истощаемость, часто до приступов адинамии и обмороков;
•психическая истощаемость;
•вазомоторные расстройства в виде гипотонии, носовых кровотечений, кровоизлияний в кожу и слизистые оболочки;
•разнообразные невротические боли, синдром тибиальных болей;
•наклонность к обморокам и припадкам;
•функциональные наслоения истерического типа.
Н. Volkel (1959) указывал на трудность, а подчас и невозможность отграничения невротической депрессии от эндогенной. И в том, и в другом случае больному не ясна причина заболевания, а сама клиническая картина отличается совпадением соматических и психических симптомов. При невротической депрессии нет очерченных границ приступа, начало медленное и незаметное. Авторы, вкладывающие в понятие «невротической депрессии» иное, чем Н. Volkel, содержание, наоборот, указывали на острое начало и благополучный исход.
Как показали клинические наблюдения и изучение самого синдрома невротической депрессии, колебания настроения в течение суток не носят истинного характера. В утренние часы, как уже отмечалось, наблюдается не усиление тоскливости, а более выраженная вялость и разбитость. Больные просыпаются с трудом и этим больше похожи на больных неврастенией, чем на больных эндогенной депрессией, для которых характерны ранние утренние пробуждения.
Сам тоскливый аффект также имеет отличительные особенности. У больных невротической депрессией не наблюдается тоскливого отношения к будущему. Больные обычно не жалуются, что будущее мрачно, бесперспективно, скорее имеет место «надежда на светлое будущее».
Гипотимия, выступающая в клинической картине невротической депрессии, лишена свойств эндогенной депрессии - аффекта тоски, идей самообвинения, идеаторной и моторной заторможенности. Не наблюдается и нарушений циркадного ритма. Депрессия больше звучит в высказываниях больных, не отражаясь существенным образом на их внешнем облике и поведении. По мере течения болезни пониженное настроение не приобретает свойств стойкой подавленности, а, напротив, подвержено значительным колебаниям, амплитуда которых тесно связана с изменениями жизненных обстоятельств.
P. Currau (1937) установил 11 критериев для различения невротической и психотической депрессии. При невротической депрессии больные жалуются на страх и усталость, предъявляют много соматических жалоб, но потери в весе обнаружить не удается, отмечается лабильность настроения, чаще всего известна причина заболевания. При психотической депрессии больные говорят об угнетении и тоске, соматических жалоб мало, может быть значительная потеря в весе, настроение изменяется в вечерние часы, причина заболевания не выявляется. По мнению Ascher E. (1952) при невротической депрессии сами больные обычно не чувствуют себя депрессивными и не считают, что обстоятельства их жизни могли бы вызвать депрессию. При невротической депрессии мимика не теряет экспрессии, поскольку выражение лица и пантомимика отражают депрессию только при упоминании психотравмирующей ситуации, полагает Kulawik H. (1979). Ю.С. Савенко (1974) считает, что для невротической депрессии характерны яркие, экспрессивные варианты, динамизм, изменчивость – выражения поверхностной, но достаточно интенсивной дезорганизации. При психометрическом тестировании, реактивная депрессия отражается в более высоких показателях, чем невротическая (Танчев О., 1985).
Основной принцип лечения невротических депрессий – ведущая роль психотерапии и подчиненное, вспомогательное место психофармакотерапии. В теоретическом и отчасти в практическом плане это положение справедливо, если исходить из понимания данных расстройств как непсихотических психогенной или психогенно-личностной природы. Комплекс лечебных мероприятий включает общеукрепляющую терапию (витамины, ноотропные препараты, рациональная диета, прогулки, физические упражнения, массаж и др.), назначение психотропных средств, а также психотерапию для создание у больного новой жизненной установки.
Трициклические антидепрессанты (ТЦА), несмотря на всю свою эффективность, популярность и доступность, не могут рассматриваться в качестве инструмента терапии этих форм депрессивных расстройств (невротической депрессии) в силу отсутствия у них достаточной избирательности фармакологического действия, а так же в силу имеющейся узости терапевтического индекса (значительное число побочных эффектов: холинолитические, кардиотоксические, гематологические, психотические, развитие судорожного синдрома, увеличение массы тела, аллергические реакции и др.). У ТЦА отсутствует направленный вегетостабилизирующий и аналгетический эффект; имеется неблагоприятное влияние на когнитивные функции, а также имеется обширный потенциал межлекарственных взаимодействий и наличие значимых возрастных сдвигов в фармакодинамике и фармакокинетике. Таким образом, ТЦА следует исключить из терапии больных депрессиями непсихотической природы, сохранив их использование только в случаях эндогенных форм под постоянным врачебным контролем.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Наиболее популярными средствами терапии невротических депрессий остаются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Этому способствовует высокая эффективность данных средств в сочетании с благоприятными характеристиками безопасности. В то же время и препараты СИОЗС при всей своей клинической ценности не могут рассматриваться в качестве универсального средства терапии депрессивных расстройств у всех категорий больных, вследствие наличия определенной популяции пациентов, рефрактерной к терапии СИОЗС; проявления у ряда больных таких нежелательных эффектов, как седация, нарушение сексуальной функции, в ряде случаев – более или менее выраженного холинолитического действия; достаточно высокой стоимости препаратов СИОЗС нового поколения.
Выходом из данной ситуации является назначение тианептина – антидепрессанта с комплексным механизмом действия. Тианептин (Коаксил) на сегодняшний день является единственным антидепрессантом с доказанным комплексным механизмом действия в отношении нейропластических свойств гиппокампа. В основе действия Коаксила лежит необычный фармакологический эффект. Данный препарат является селективным стимулятором обратного захвата серотонина в серотонинергических нейронах головного мозга и, прежде всего, в коре и гиппокампе. У тианептина имеется достаточно выраженный тимоаналептичский эффект как при эндогенных, так и при психогенных депрессивных расстройствах, сопоставимым по эффективности с амитриптилином и препаратами СИОЗС. Важным является и тот факт, что действие тианептина проявляется раньше, чем у классических ТЦА и некоторых СИОЗС, то есть к концу 1-й недели лечения.
Прогноз в отношении жизни благоприятный. Для восстановления работоспособности и социальной адаптации требуется длительное время, но при правильной организации комплексного лечения может наступить полное выздоровление.
Таким образом, невротическая депрессия является одним из вариантов психогенных расстройств. Изучение динамики невротической депрессии дает основание утверждать, что она является этапом невротического развития, ей может предшествовать депрессивный невроз, за ней следует этап характерологических расстройств.
Для структуры самого синдрома невротической депрессии характерны следующие особенности: отсутствие аффекта тоски, проецируемого на будущее, и отражения психогенной ситуации в высказываниях больных. Снижение активности и инициативы долго носит парциальный характер, имеет место «бегство в работу». Указанные особенности синдрома невротической депрессии помогают отграничению его от депрессивных состояний иного генеза.