Статьи Психиатрия
|
|
|
|
Биполярное расстройство
БИПОЛЯРНОЕ РАССТРОЙСТВО (ранее применявшейся термин - маниакально-депрессивный психоз) - психическое расстройство, проявляющееся аффективными состояниями, - маниакальными (гипоманиакальными) и депрессивными, а также смешанными состояниями, при которых у больного наблюдаются симптомы депрессии и мании одновременно (например, тоска со взвинченностью, беспокойством, или эйфория с заторможенностью, - так называемая непродуктивная мания), либо быстрая смена симптомов (гипо)мании и (суб)депрессии.Состояния мании и днепрессии периодически, в виде фаз, непосредственно или через «светлые» промежутки психического здоровья (так называемые интерфазы, или интермиссии), сменяют друг друга, без или почти без снижения психических функций, даже при большом числе перенесённых фаз и любой продолжительности болезни.
Распространённость биполярного расстройства в популяции колеблется от 0,4% до 3,23%. Эпидемиологические исследования выявили наибольшую распространённость биполярного расстройства в возрастной группе от 18 до 24 лет, причём без половых различий. Появление биполярного расстройства в более позднем возрасте, как правило, является последствием черепно-мозговой травмы, перенесённого инсульта и др.
Биполярное расстройство является заболеванием с выраженной генетической предрасположенностью. Согласно исследованиям, проведённым на однояйцевых близнецах, роль наследственного фактора в развитии биполярного расситройства составляет 79 %, на долю оставшегося 21 % приходятся воздействие факторов окружающей среды (стресс, расстройства сексуальности, злоупотребление психотропными средствами). Показано, что риск развития биполярного расстройства среди потомков людей, страдающих этим заболеванием, составляет 13 %, риск развития униполярной депрессии – 15 %, риск появления шизоаффективных расстройств – 1 %.
(по классификации Американской психиатрической ассоциации 4-го пересмотра - DSM-IV)
•БИПОЛЯРНОЕ РАССТРОЙСТВО I ТИПА – наличие, по крайней мере, одного маниакального или смешанного эпизода. Часто наблюдаются эпизоды больших депрессивных расстройств, однако они не являются обязательными;
•БИПОЛЯРНОЕ РАССТРОЙСТВО II ТИПА – наличие, по крайней мере, одного гипоманиакального и одного депрессивного эпизода. Маниакальные или смешанные эпизоды отсутствуют;
•БИПОЛЯРНОЕ РАССТРОЙСТВО БЕЗ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ УТОЧНЕНИЙ.
Выделяются следующие текущие эпизоды биполярного расстройства:
•МАНИИ
•ГИПОМАНИИ
•БОЛЬШИЕ ДЕПРЕССИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА
•СМЕШАННЫЕ ЭПИЗОДЫ
•ЦИКЛОТИМИЯ
•БЫСТРАЯ ЦИКЛИЧНОСТЬ
МАНИЯ
Маниакальный эпизод характеризуется неадекватно приподнятым настроением, которое может меняться от беспечной весёлости до почти неконтролируемого возбуждения. Подъём настроения сопровождается повышенной энергичностью, приводящей к гиперактивности, речевому напору и сниженной потребности во сне. Больной становится неподвластным социальному торможению, не удерживает внимание, отмечаются выраженная отвлекаемость, повышенная самооценка, легко высказываются сверхоптимистичные идеи и идеи величия. Могут возникать нарушения восприятия. Больной может совершать экстравагантные и непрактичные поступки, бездумно тратить деньги или быть агрессивным, влюбчивым, гиперсексуальным, шутливым в неподходящих обстоятельствах.
При некоторых маниакальных эпизодах состояние больного можно охарактеризовать как раздражённое и подозрительное, нежели приподнятое. Манию с психотическими симптомами испытывают на протяжении жизни 86 % больных с биполярным расстройством. При этом повышенная самооценка и идеи превосходства превращаются в бредовые идеи величия, раздражительность и подозрительность трансформируются в бред преследования. В тяжёлых случаях могут отмечаться экспансивно-парафренные переживания величия или бредовые идеи о знатном происхождении. В результате скачки мыслей и вербального напора речь больного зачастую оказывается малопонятной для окружающих. Согласно DSM-IV, для диагностирования мании необходимо, чтобы её симптомы наблюдались в течение не менее 7 дней.
КРИТЕРИИ МАНИАКАЛЬНОГО ЭПИЗОДА (три или более симптомов; четыре, если один из симптомов – раздражительность):
•повышенная самооценка, чувство собственной значимости;
•сниженная потребность во сне;
•повышенная разговорчивость, стремление завязывать беседы;
•«полет мысли»;
•неустойчивость внимания;
•повышенная социальная, сексуальная активность, психомоторная возбудимость;
•вовлекаемость в рискованные операции с ценными бумагами, необдуманно большие траты и т. п.
ГИПОМАНИЯ
Гипомания – это лёгкая степень мании, которая не сопровождается психотическими симптомами (бредом или галлюцинациями). У больных отмечается постоянный лёгкий подъём настроения (по крайней мере, в течение нескольких дней), повышенная энергичность и активность, чувство благополучия. Также часто отмечаются повышенная социальная деятельность, разговорчивость, фамильярность, гиперсексуальность, сниженная потребность во сне. Женщины часто наносят на лицо чрезмерный макияж, одевают необычную и яркую одежду. Эти симптомы не приводят к серьёзным нарушениям в работе или социальному неприятию больных. Иногда вместо обычного весёлого настроения могут наблюдаться раздражительность, повышенное самомнение и грубое поведение. Согласно DSM-IV для диагностирования гипомании необходимо, чтобы ее симптомы наблюдались в течение не менее 4 дней.
БОЛЬШОЕ ДЕПРЕССИВНОЕ РАССТРОЙСТВО
В фазе депрессии больные обычно пребывают большую часть жизни. Так, пациенты с биполярным расстройством I типа в среднем 32 % времени находятся в состоянии депрессии и 9 % – в состоянии мании/гипомании. Пациенты с биполярным расстройством II типа 50 % времени проводят в фазе депрессии и лишь 1 % – в состоянии гипомании. Депрессия, как правило, выступает первым симптомом биполярного расстройства, особенно у женщин. Риск суицида в эту фазу максимален.
КРИТЕРИИ ДЕПРЕССИВНОГО ЭПИЗОДА (пять или более симптомов, не проходящие в течение двух недель, как минимум один из симптомов – или подавленное настроение, или потеря интереса к жизни):
•подавленное настроение большую часть дня, почти каждый день как самостоятельный (например, грусть, чувство внутренней пустоты, плаксивость); у детей и подростков симптомом депрессии может быть раздражительное настроение;
•заметно уменьшенный интерес к жизни ко всему (почти ко всему) происходящему большую часть дня (по собственным наблюдениям или по наблюдениям окружающих);
•значительная потеря в массе тела, даже если пациент не придерживается диеты (уменьшение массы тела более чем на 5 % в месяц), или резкие колебания аппетита;
•бессонница или сонливость;
•психомоторное возбуждение или заторможенность;
•чувство усталости;
•чувства бесполезности или чрезмерной вины (может быть и бредовым);
•снижение внимания, невозможность сконцентрироваться;
•постоянные мысли о смерти, суицидальные мысли при отсутствии специального плана или попытки самоубийства, наличие плана самоубийства.
СМЕШАННЫЕ ЭПИЗОДЫ
К смешанным маниакально-депрессивным эпизодам относят состояния, соответствующие критериям как мании, так и депрессии, с давностью симптоматики более 7 дней. Смешанные эпизоды могут возникать на любом этапе заболевания, их появление считают предиктором неблагоприятного прогноза больного.
ЦИКЛОТИМИЯ
Циклотимия характеризуется наличием длительных субдепрессивных и гипоманических симптомов. Выраженные депрессивные расстройства или мании при этом отсутствуют. Циклотимию диагностируют, если на протяжении не менее 2 лет у пациента наблюдаются частые приступы подавленного настроения, чередующиеся с приступами, которые отвечают критериям гипомании. Впоследствии циклотимия может трансформироваться в типичное биполярное расстройство.
БЫСТРАЯ ЦИКЛИЧНОСТЬ
Критерием быстрой цикличности является наличие не менее 4-х эпизодов биполярного расстройства в год с частичной или полной ремиссией между ними или непосредственным переключением с одной полярности на другую (с мании на депрессию или наоборот). Быстрая цикличность характерна примерно для 10–15 % пациентов. Быстрая цикличность чаще наблюдается на поздних стадиях и обычно регистрируется у женщин с биполярным растройством II типа. Быстрая цикличность может быть индуцирована гипотиреозом, алкоголем, травмой черепа, рассеянным склерозом.
Дифференциальная диагностика биполярного расстройства проводится с расстройствами личности, большой депрессиейspan>, шизофренией, злоупотреблением психотропными веществами (в том числе с наркоманией и алкоголизмом) и аффективными расстройствами, имеющими соматические или неврологические причины. Хотя некоторые расстройства личности также могут проявляться быстрой сменой настроения, раздражительностью, периодами возбужденного, буйного поведения, при биполярном расстройстве эти симптомы поддаются лекарственной коррекции и в период ремиссии исчезают. Очень важно отличить биполярное расстройство от монополярной большой депрессии, так как от этого зависит выбор назначаемых препаратов (монотерапия антидепрессантами или дополнительное назначение стабилизаторов настроения). Соответствующее лечение следует назначать и при наличии соматической причины аффективного расстройства (например, гипертиреоза).
Залогом успешного лечения биполярного расстройства является применение препаратов — стабилизаторов настроения (тимолептиков).
Стабилизатор настроения – это средство, эффективное в отношении обоих полюсов фазового расстройства и позволяющее предотвращать повторные фазовые состояния.
«Идеальный стабилизатор настроения» должен отвечать следующим требованиям: быть эффективным в отношении лечения острого маниакального и депрессивного эпизодов; предупреждать маниакальные и депрессивные состояния; предотвращать частую смену фаз. К сожалению, пока что не имеется доказательств полного соответствия этим критериям какого-либо из известных препаратов.
Ни типичные нейролептики, ни классические трициклические антидепрессанты не удовлетворяют этому требованию. Накопленный опыт показывает, что традиционные «стабилизаторы» - препараты солей лития, вальпроаты (Депакин Хроно) и карбамазепин, которые зарегистрированы во многих странах как антиманиакальные средства, должны рассматриваться как базовые препараты для моно- и комбинированной терапии биполярного расстройства I типа.
Выбор медикаментозных средств определяется фазой лечения; можно выделить такие фазы терапии:
•активная - терапия острого состояния;
•продолжающаяся и поддерживающая - предотвращение обострения в процессе терапии текущего эпизода;
•профилактическая терапия - предупреждение последующих приступов болезни.
ТАКТИКА КРАТКОВРЕМЕННОГО ЛЕЧЕНИЯ (тактика активного лечения)
Главная цель кратковременного лечения - уменьшить тяжесть и длительность маниакального или депрессивного эпизода. По последним данным, чем больше аффективных эпизодов перенес больной, тем вероятнее возникновение нового эпизода. Поскольку с каждым новым аффективным эпизодом могут усиливаться расстройства мышления, необходима ранняя и эффективная терапия.
При мании или гипомании целью лечения является уменьшение выраженности симптомов при минимальных побочных эффектах лечения. Наиболее часто применяются литий, противосудорожные препараты, типичные и атипичные нейролептики и бензодиазепины.
Препаратом выбора при биполярном расстройстве I типа (классическая острая мания) многие врачи до сих пор считают литий, другие предпочитают назначать производные вальпроевой кислоты (натрия дивальпроат, конвульзофин, дипромал, депакен и др.). При биполярном расстройстве II типа рекомендуются противосудорожные препараты (особенно производные вальпроевой кислоты) или литий.
Результаты современных исследований свидетельствуют о целесообразности быстрого (в течение 1-2 дней) повышения дозы вальпроевой кислоты; при этом примерно у 2/3 больных в течение 5-7 дней наступает выраженное улучшение состояния, что снижает необходимость в дополнительном назначении бензодиазепинов или нейролептиков. Сведение к минимуму использования традиционных нейролептиков при острой мании может предотвратить развитие поздней дискинезии, которая особенно часто наблюдается у больных с биполярным расстройством.
По данным двойного слепого контролируемого испытания, бензодиазепиновый препарат лоразепам столь же эффективно уменьшает выраженное психомоторное возбуждение, как и нейролептик галоперидол. Новым в тактике кратковременной терапии биполярных расстройств является и применение атипичных нейролептиков, которые оказывают менее выраженное побочное действие и вытесняют из клинической практики традиционные нейролептики.
Результаты нескольких исследований указывают на то, что при смешанных состояниях (характеризующихся одновременным наличием признаков мании и депрессии) противосудорожные препараты более эффективны, чем литий, особенно при наличии в анамнезе закрытой черепно-мозговой травмы, злоупотребления психотропными веществами или других состояний, сопровождающихся поражением нервной системы.
Лечение острой депрессии у больных с биполярным расстройством улучшает качество жизни и снижает риск суицида, но контролируемых исследований по данной проблеме проведено пока еще мало. Многим больным периодически необходимо назначать антидепрессанты (возможно, в дозах, используемых при лечении большой депрессии), однако это может дестабилизировать настроение и спровоцировать развитие маниакального состояния. Поэтому при биполярном расстройстве антидепрессанты надо всегда лишь добавлять к стабилизаторам настроения и никогда не использовать в качестве монотерапии.
Основной задачей терапии острого маниакального состояния является скорейшая редукция психомоторного возбуждения, достижение стабилизации поведения и нормализации сна. Цель проводимого лечения — скорейшая транквилизация (контроль и нормализация поведения); купирование маниакальной, психотической симптоматики; дисфорических и депрессивных проявлений при смешанных состояниях, а также предотвращение последующей (альтернирующей) депрессии. На сегодняшний день для терапии острого маниакального состояния в рамках биполярного расстройства медицина располагает такими фармакологическими средствами, как стабилизаторы настроения (литий, вальпроаты, карбамазепин), антипсихотические препараты, представленные нейролептиками и атипичными антипсихотиками, и бензодиазепины.
При выборе препаратов следует также учитывать, как они влияют на риск суицида и когда начинают оказывать фармакологическое действие. В ходе клинических исследований было показано, что препараты лития, производные вальпроевой кислоты и карбамазепин различаются в этом отношении. Риск суицида при биполярном расстройстве весьма высок и составляет примерно 15% (как у больных, получавших лечение, так и у тех, кого не лечили). Новые данные убедительно свидетельствуют о том, что применение препаратов лития снижает смертность среди больных со склонностью к суициду; этот эффект лития обусловлен его влиянием на серотонинергические процессы. По данным одного небольшого европейского исследования, частота суицидов среди больных, принимавших литий, оказалась ниже, чем среди больных, принимавших карбамазепин. Однако этот результат необходимо подтвердить в ходе дальнейших исследований. Препараты различаются также по сроку начала действия, причем противосудорожные препараты начинают действовать раньше, чем препараты лития (через 5—7 и 10—14 дней соответственно). После принятия решения о применении того или иного препарата следует правильно выбрать его дозу и продолжительность курса лечения.
Кроме того, при выборе препарата необходимо принимать во внимание, что приблизительно 70 % больных с БР, особенно в маниакальной фазе, употребляют психоактивные вещества, а также наличие психотической (галлюцинаторно-бредовой) симптоматики. Применение лития при указанных состояниях малоэффективно. В этих случаях назначение Депакина Хроно позволяет не только купировать симптомы мании, но и снижает выраженность компульсивных стремлений больных, а также редуцирует ряд психотических симптомов.
Индивидуальная психотерапия не очень эффективна при острой мании, сопровождающейся снижением способности к самооценке и расстройствами познавательной сферы, однако семейная психотерапия, а также обучение членов семьи улучшают клинические исходы, особенно у больных с умеренно выраженным и тяжелым маниакальным расстройством.
ТАКТИКА ДЛИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ (тактика поддерживающей и профилактической терапии)
Длительное лечение направлено на коррекцию колебаний настроения, его стабилизацию в период между аффективными эпизодами. Современный подход предусматривает продолжение лечения во время ремиссии. На сегодняшний день считается, что поддерживающее лечение следует начинать не с 2-3-го зарегистрированного эпизода болезни, а уже после первого приступа. При этом используемое терапевтическое средство не должно провоцировать развитие противоположной фазы заболевания или способствовать более злокачественному его течению. Изучается также эффективность применения «рациональной полифармакотерапии», т.е. назначения нескольких препаратов. Периоды эмоциональной лабильности (раздражительность, расстройства сна, снижение концентрации внимания, импульсивность) должны оцениваться с учетом воздействия психосоциальных факторов и стресса, а также выполнения больным предписаний врача. Все это должно приниматься во внимание в процессе принятия решения об изменении лекарственной терапии.
Согласно последним профессиональным рекомендациям, утвержденным в США, к наиболее общим правилам назначения терапии на этом этапе относят:
•стремление к монотерапии тимостабилизаторами;
•следует отдавать предпочтение тому стабилизатору, с помощью которого был купирован последний по времени эпизод болезни, однако необходимо также учитывать особенности соматического состояния, предпочтения самого пациента и соотношение между перенесенными им фазами разной полярности;
•в том случае, когда в активной терапии использовался антипсихотический препарат, следует пересматривать показания к его продолжению на поддерживающем этапе как в комбинированном назначении с тимостабилизаторами, так и в монотерапии (нейролептики в монотерапии при поддерживающем лечение применять не рекомендуется).
К числу наиболее применяемых препаратов в поддерживающем и профилактическом лечении больных биполярным расстройством относятся Депакин Хроно и литий. Как альтернативу в настоящее время следует рассматривать антиконвульсанты — ламотриджин и, потенциально, топирамат; атипичные антипсихотики - оланзапин и рисперидон; а также некоторые антидепрессанты (например, бупропион, пароксетин и циталопрам).
Если гипоманиакальное состояние развивается на фоне проводимого лечения, возможно, его необходимо изменить. В настоящее время гипомания считается крайне нестабильным состоянием, которое может вылиться в маниакальный или депрессивный эпизод. Поскольку гипомания часто проявляется в укорочении сна, важно восстановить его обычный режим. Для этого используют бензодиазепины, высокие дозы производных вальпроевой кислоты или низкие дозы нейролептиков седативного действия. Подобные изменения в состоянии больных могут быть кратковременными, после его стабилизации дополнительно назначенные препараты можно постепенно отменить.
При лечении больных с биполярным расстройством необходимо добиться стабилизации настроения и восстановления функционального статуса. Стабилизаторы настроения уменьшают проявления мании, но при этом могут вызвать хроническое состояние легкой депрессии. В таком случае требуется уменьшить дозу принимаемого препарата или добавить другой препарат из этой же группы, не обращаясь сразу же к антидепрессантам. Литий, вальпроевая кислота и карбамазепин в одних случаях оказывают антидепрессивное действие, а в других случаях вызывают депрессию. Лучше всего изучено действие лития; этот препарат можно использовать в качестве дополнительного средства и для снижения выраженности депрессии, и для стабилизации настроения.
В ряде исследований показано, что ТЦА способны вызвать у депрессивного больного переход в манию чаще, чем некоторые другие препараты. В настоящее время препаратами первого ряда считаются новейшие антидепрессанты, включая СИОЗС, бупропион, нефазодон и венлафаксин; отчасти из-за сравнительно небольшого количества вызываемых ими побочных эффектов. Ранее было установлено, что при биполярном расстройстве эффективны ингибиторы МАО, однако их редко назначают в качестве препаратов первого ряда из-за выраженной токсичности и необходимости ограничений в диете.
Длительная поддерживающая индивидуальная психотерапия, а также супружеская или семейная психотерапия (с участием и других лиц, значимых для больного) помогают поддержать ремиссию и совладать со страхом перед повторным приступом. Во время острого маниакального эпизода больной часто не способен принять участие в психотерапии, однако в период ремиссии можно укрепить взаимодействие врача с больным и его близкими, а также добиться лучшего понимания больным своего расстройства.