Статьи Психиатрия
|
|
|
|
Неврозоподобная форма вялотекущей шизофрении
… Симптомы шизофрении зависят от стадии развития и формы течения заболевания. Выделяют три основные формы шизофрении: непрерывнотекущую, приступообразно-прогредиентную (шубообразную) и рекуррентную (периодическую). При непрерывнотекущвй шизофрении отмечается постепенное утяжеление болезненных проявлений с последовательной сменой неврозоподобных, галллюцинаторно-бредовых и кататоногебефренных расстройств. При вялотекущей шизофрении развитие процесса долго не приводит к грубым изменениям личности и выраженным нарушениям социальной адаптации. В клинической картине доминирует непсихотическая симптоматика (навязчивости, фобии, истерические, сенестоипохондрические, деперсонализационные проявления, сверхценные идеи); исключение составляет паранойяльная шизофрения, протекающая с преобладанием бреда ревности, изобретательства, ипохондрическим, любовным и др.Одной из фундаментальных задач клинической психиатрии остается ранняя диагностика шизофрении, отличающейся в значительной мере неспецифичностью начальных проявлений, что особенно значимо в отношении малопрогредиентных вариантов ее течения. Между тем трудно переоценить важность своевременной постановки диагноза для принятия адекватных мер лечебно-реабилитационного характера, решения различных экспертных вопросов, прогностической оценки адаптационных возможностей при этом вялотекущем эндогенном заболевании.
На протяжении десятилетий не ослабевает интерес к изучению «мягких», относительно благоприятно протекающих форм шизофренического процесса и прежде всего отличающейся значительной распространенностью и клиническим полиморфизмом неврозоподобной (псевдоневротической) шизофрении. Вместе с тем результаты исследований отражают неоднозначность взглядов на систематику, психопатологические проявления и закономерности патокинеза этого заболевания. Последнее обстоятельство свидетельствует об актуальности дальнейшей разработки и ранжирования объективных диагностических критериев вялотекущей неврозоподобиой шизофрении, включенной в рубрику F21.3 МКБ-10, адаптированной для Российской Федерации. Не менее важным представляется определение уже на ранних этапах предикторов дальнейшей клинической динамики, возможностей стабилизации болезненного процесса, потенциальных характеристик социальной адаптации. Анализ проводившихся ранее в этом направлении исследований свидетельствует, что установление диагноза вялотекущей шизофрении не является достаточным основанием для ясных прогностических оценок, поскольку различные ее клинические варианты обусловливают многообразие показателей адаптивного поведения и качества жизни этих пациентов.
Практически значимой гранью актуальной проблемы является отграничение неврозоподобной шизофрении от феноменологически схожих проявлений психогенного и экзогенно-органического происхождения, что затруднено многофакторностью влияний: личностных, социально-культуральных, средовых.
Вялотекущая шизофрения возникает в 16-18 лет, иногда даже в детском возрасте. Чем позже начинается процесс, тем он мягче протекает. Симптоматика при вялотекущей шизофрении обычно ограничивается кругом малых синдромов: неврозоподобных, истероформных, психопатоподобных, паранойяльных со сверхценными образованьями и бредовыми идеями отношения. Течение этого варианта различное, однако чаще всего неравномерное. Вначале быстро развивается симптоматика, затем процесс протекает медленно и сопровождается подъемами и спадами психических расстройств. !!! Начальные стадии вялотекущей шизофрении малозаметны, поэтому больные оказываются под наблюдением врача лишь при манифестации процесса. Течение вялотекущих форм хотя и медленное, но все-таки неблагоприятное, так как симптоматика их малообратима. Вялотекущая шизофрения почти постоянно сопровождается медленным падением психической продуктивности, эмоциональными изменениями (лабильность, парадоксальность, огрубение), повышенным интересом больных к отвлеченным, абстрактным проблемам. Интересующие их занятия приобретают характер сверхценности. Они часами могут «по-своему» исписывать массу бумаги, чертить. Вносят разнообразные конструкторские предложения, изучают множество литературы, нередко философского характера (философская интоксикация, метафизическая интоксикация). Больные уверены, что обладают особой способностью к познанию жизни. Внешний облик их своеобразен: они лохматы, небриты, неряшливы, подражают лицам с асоциальным поведением. Родные и близкие для них не авторитетны, к ним они относятся холодно и даже жестоко. В рамках непрерывного течения заболевания выявились также отдельные формы шизофрении, определяемые степенью злокачественности процесса: злокачественная (ядерная), среднепрогредиентная (параноидная), вялотекущая, или малопрогредиентная (неврозоподобная и психопатоподобная). Каждой из указанных форм шизофрении свойственны те или иные психопатологические проявления.
Рассмотри клинические особенности неврозоподобной формы вялотекущей шизофрении.
Шизофрения может начаться в любом возрасте. Однако наиболее типичный возрастной период для начала развития шизофрении составляет 20-25 лет. Как известно, для отдельных начальных клинических проявлений шизофрении существуют свои оптимальные сроки. Так, шизофрения с неврозоподобной симптоматикой начинается чаще в подростковом и юношеском возрасте. Подтверждением этому являются эпидемиологические данные, которые указывают, что неврозоподобная форма в подростковом возрасте встречается в 42 % от всех случаев вялотекущей шизофрении, (но реже, чем психопатоподобная). В период манифестации неврозоподобные синдромы возникают в 16 % от числа всех случаев шизофрении и шизоаффективных психозов у подростков.
Клиническая картина. В период манифестации у подростков возникает один из синдромов, среди которых наиболее частыми являются обсессивно-фобический (34 %) и дисморфоманический (29 %). Астеноипохондрический синдром отмечается в 14 %, синдром метафизической интоксикации - в 11 %. Остальные синдромы (аноректический, деперсонализационно-дереализационный, астеноанергический) относительно редки, каждый из них констатирован в 3-5 %. Почти половина случаев падает на подростковые неврозоподобные синдромы, а другая половина - на синдромы, общие со взрослыми. Течение неврозоподобной формы, начавшейся в подростковом возрасте, характеризуется, по данным многолетних катамнезов, высоким числом (37 %) хороших и стойких ремиссий с удовлетворительной социальной адаптацией. Регредиентный тип течения здесь встречается чаще, чем при психопатоподобной форме. В большинстве случаев хорошие ремиссии устанавливаются в период от 6 месяцев до 2 лет от начала манифестации. Наиболее благоприятными являются синдром метафизической интоксикации и деперсонализационно-дереализационный синдром.
Прогностически хорошим признаком в период манифестации служит выраженный депрессивный фон, на котором развертывается каждый из неврозоподобных синдромов. Этот признак, видимо, неспецифичен для данной формы шизофрении - он считается благоприятным для шизофрении в целом. Переход в прогредиентные формы шизофрении (параноидную или простую) происходит приблизительно в 40 %. Существует мнение, что неврозоподобные синдромы гораздо чаще психопатоподобных сменяются параноидной формой, чем простой. Теоретически это объясняется логической связью в цепи: «навязчивые идеи - сверхценные идеи - бредовые идеи». Переход в параноидную форму достоверно чаще, чем в простую, происходит только при двух синдромах, соответствующих этой логической цени - при синдромах дисморфоманическом и обсессивно-фобическом. При других неврозоподобных синдромах вероятность перехода в простую и в параноидную форму приблизительно одинакова. Завершенные суициды в ближайшие 5 лет от начала манифестации отмечаются в 2 %. Значительно реже при неврозоподобной форме, чем при психопатоподобной (23 % вместо 42 %), можно наблюдать многолетнее стационарное состояние с маломеняющейся неврозоподобной симптоматикой, с нерезкими ухудшениями и незначительными улучшениями по временам. Социальная адаптация большинства таких больных бывает значительно снижена. Хотя многие из них кончают среднюю школу, но работают они непостоянно, в облегченных условиях, иногда под непосредственной опекой кого-либо из близких. Однако присущие шизофрении изменения личности оказываются выраженными довольно слабо. Но с годами у таких больных нарастают психастенические, истерические и шизоидные черты.
Справочник практического врача. Издание четвертое переработанное и дополненное. Под редакцией академика АМН СССР А. И. Воробьева. Москва, Баян, 1994: При шизофрении с преобладанием неврозоподобных расстройств показаны транквилизаторы - диазепам (седуксен), сибазон (реланиум), оксазепам (тазепам), хлордиазепоксид (элениум) по 10-40 мг/сут, феназепам по 1-5 мг/сутки в сочетании с небольшими дозами нейролептиков (тиоридазин (сонапакс), эглонил, хлорпротиксен, модитен-депо, имап) или антидепрессантов; при резистентности к психофармакологическим препаратам проводят атропинокоматозную терапию.