Статьи Психиатрия
|
|
|
|
«Невроз» и «Невротическое расстройство»
… как в МКБ-10, так и в DSM-IV, диагноза «невроз» вообще уже не существует.… неврозы сегодня по-научному называются так: «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства».
В современной классификации психических расстройств (МКБ–10) термин «невроз» заменен на термин «невротическое расстройство», которое подразумевает под собой много вариантов проявлений, включая расстройства связанные со стрессом и соматоформные расстройства (расстройства внутренних органов без подтвержденных объективными методами признаков их анатомического поражения).
Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства объединены в одну большую группу в силу их исторической связи с концепцией невроза и связи основной (хотя и не точно установленной) части этих расстройств с психологическими причинами.
Рассмотрим различия в МКБ-9 и МКБ-10 относительно классификации психических заболеваний.
В МКБ-9 все психические расстройства подразделяются на четыре группы: 1) органические психозы; 2) другие психозы; 3) неврозы, расстройства личности (психопатии) и другие непсихотические расстройства; 4) олигофрении.
С МКБ-10 была связана обширная ревизия, заключающаяся в том, что система МКБ в отношении психических расстройств была во многом приближена к системе DSM (система классификации Американской психиатрической ассоциации). В части V (F) МКБ-10 психические расстройства подразделяются на 10 главных групп: F0 - органические, включая симптоматические психические расстройства; F1 - психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ; F2 - шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства; F3 - аффективные расстройства настроения; F4 - невротические, стрессовые и соматофориные расстройства; F5 - поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами; F6 - расстройства зрелой личности и поведения у взрослых; F7 - умственная отсталость; F8 - нарушения психологического развития; F9 - поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте.
Так выглядит рубрикация расстройств психической деятельности (невротические, стрессовые и соматофориные расстройства), которые ранее входили в понятие невроз:
/F40 - F48/ Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства
F40 Фобические тревожные расстройства
F41 Другие тревожные расстройства
F42 Обсессивно-компульсивное расстройство
F43 Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации
F44 Диссоциативные (конверсионные) расстройства
F45 Соматоформные расстройства
F48 Другие невротические расстройства
… и более детально рубрика F48
F48 Другие невротические расстройства
F48.0 Неврастения
Исключено:
астения БДУ (R53)
недомогание и утомляемость (R53)
психастения (F48.8)
синдром утомляемости после перенесенной вирусной болезни (G93.3)
состояние истощения жизненных сил (Z73.0)
F48.1 Синдром деперсонализации-дереализации
F48.8 Другие уточненные невротические расстройства
F48.9 Невротическое расстройство неуточненное
Так что же такое «невроз» и что такое «невротическое расстройство» ?
Невроз (термин введен W. Cullen в 1776 году) - это психогенные, как правило, конфликтогенные нервно-психические расстройства, заболевания личности, возникающие в результате нарушения особо значимых жизненных отношений человека и проявляющиеся в специфических клинических феноменах при отсутствии психотических явлений (Карвасарский Б.Д., 1980).
Вейном A.M. в 1982 году были сформулированы следующие критерии диагностики невроза:
1) наличие психотравмирующей ситуации (психогения должна быть индивидуально значимой и тесно связанной с дебютом и течением заболевания);
2) наличие невротических особенностей личности и недостаточности психологической защиты;
3) выявление характерного типа невротического конфликта;
4) выявление невротических симптомов, характеризующихся большой динамичностью и взаимосвязанных с уровнем напряжения психологического конфликта.
В учебнике для студентов медицинских институтов «Психиатрия» М.В. Коркина, Н.Д. Лакосина, А.Е. Личко, Москва, «Медицина, 1995 год, стр. 464 приводится следующее определение невроза:
«… Неврозы – обратимые пограничные психические расстройства, обусловленные воздействием психотравмирующих факторов, протекающие с осознанием больным факта своей болезни, без нарушения отражения реального мира и проявляющиеся в основном психогенно обусловленными эмоциональными и соматовегетативными расстройствами.
В определении В.А. Гиляровского приводится несколько признаков, которые характеризуют неврозы: психогенный характер возникновения, личностные особенности, вегетативные и соматические расстройства, стремление к преодолению болезни, переработке личностью сложившейся ситуации и возникающей болезненной симптоматики…».
При всем многообразии выделения различных форм невротических синдромов общепризнанным считалось выделение (существование) трех* классических форм невроза в качестве основных - истерический невроз, неврастения (астенический невроз) и невроз навязчивых состояний (психастения).
Предполагалось, что неврозы – это психогенно обусловленные функциональные расстройства нервной системы, при которых в отличие от психозов человек сохраняет критическое отношение к болезни и не утрачивает способности руководить своим поведением. Истерическими реакциями или истерическим неврозом, обозначается ряд расстройств чувствительной и двигательной сферы. Чаще всего эти расстройства наблюдаются при истерии одной из распространенных разновидностей личностных расстройств (психопатий). При неврозе навязчивых состояний доминирующими в его клинической картине являются признаки навязчивости: навязчивые мысли, воспоминания, страхи, желания, действия, которые подчиняют себе весь образ жизни больного. Основным, что характеризует неврастению, являются признаки истощения, слабости нервной системы. В настоящее время невроз навязчивых состояний обозначают термином обсессивно–компульсивное расстройство.
В.В. Ковалев в 1976 году дополнил статический принцип классификации невроза характеристикой их динамики, выделив в ней стадии невротической реакции, невротического состояния и невротического развития.
* В МКБ-10 (современная классификация болезней) основным клиническим формам неврозов соответствуют: F44 – диссоциативные (конверсионные) расстройства; F48 – неврастения; F40-42 – тревожно-фобическое расстройство, другие тревожные расстройства и обсессивно-компульсивное расстройство.
Вернемся к рубрикации психических расстройств МКБ-10 и к тезису указанному в начале статьи «… неврозы сегодня по-научному называются так: «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства». Рассмотрим по определения составных частей современного понимания «невроза».
Невротические расстройства - это психические расстройства без очевидной органической основы, при которых у больного может полностью сохраняться критика и адекватная оценка окружающей действительности, в результате чего он обычно не смешивает собственные болезненные субъективные ощущения и фантазии с объективной реальностью. Поведение может сильно изменяться, хотя обычно не выходит за рамки социально принятых норм. Дезорганизации личности нет. Основные проявления включают чрезмерную тревожность, истерические симптомы, фобии, обсессивные и компульсивные симптомы, депрессию.
Значимой для диагностики невротических расстройств (и отграничения их от неврозоподобных, псевдоневротических и иных психических нарушений) остается описанная К. Ясперсом триада невротических расстройств:
1. Невроз вызывается психической травмой.
2. Жизненное событие становится психотравмой и «звучит» в клинических симптомах в случаях повышенной значимости (оно подходит к личности «как ключ к замку»).
3. После исчезновения психической травмы или по прошествии времени невротические симптомы исчезают.
Расстройства, связанные со стрессом. Эта группа расстройств отличается от других групп тем, что в нее включены расстройства, идентифицируемые не только на основе симптоматики и характера течения, но также на основе очевидности влияния одной или даже обеих причин: исключительно неблагоприятного события в жизни, вызвавшего острую стрессовую реакцию, или значительной перемены в жизни, ведущей к продолжительным неприятным обстоятельствам, что привело к нарушениям адаптации. Расстройства в этой рубрике, рассматриваются всегда как непосредственное следствие острого тяжелого стресса или продолжительного травмирования. Стрессовые события или продолжительные неприятные обстоятельства являются первичным или преобладающим причинным фактором, и расстройство не могло бы возникнуть без их влияния. Расстройства, классифицированные в этой рубрике, таким образом, могут рассматриваться как извращенные приспособительные реакции на тяжелый или продолжительный стресс, при этом они мешают успешно справиться с ним и, таким образом, ведут к проблемам социального функционирования.
Главным признаком соматоформных расстройств является повторяющееся возникновение физических симптомов наряду с постоянными требованиями медицинских обследований вопреки подтверждающимся отрицательным результатам и заверениям врачей об отсутствии физической основы для симптоматики. Если физические расстройства и присутствуют, то они не объясняют природу и выраженность симптоматики или дистресса и озабоченности больного. Даже когда возникновение и сохранение симптоматики тесно связаны с неприятными жизненными событиями, трудностями или конфликтами, больной обычно противится попыткам обсуждения возможности ее психологической обусловленности; это может иметь место даже при наличии отчетливых депрессивных и тревожных симптомов. Достижимая степень понимания причин симптоматики часто является разочаровывающей и фрустрирующей как для пациента, так и для врача. При этих расстройствах часто наблюдается некоторая степень истерического поведения, направленного на привлечение внимания, особенно у больных, которые негодуют в связи с невозможностью убедить врачей в преимущественно физической природе своего заболевания и в необходимости продолжения дальнейших осмотров и обследований.
Из приведенных выше определений и рассмотрения содержания различных понятий, имеющих отношение к термину «невроз» становится понятным, что имеет место «описание одного и того же патологического явления различными терминами, не меняющими по сути ничего».
Выводы:
1. То, что раньше обозначали термином «невроз» в настоящий момент (с момента утверждения МКБ-10) обозначают не термином, а сочетанием терминов («номенклатурное расширение»): «невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства».
2. Выделяемые ранее (в том числе и в МКБ-9) в рамках «невроза» три его классические формы: (1) истерический невроз, (2) неврастения (астенический невроз) и (3) невроз навязчивых состояний (психастения) заменены по МКБ-10 на (1) диссоциативные (конверсионные) расстройства, (2) неврастения и (3) тревожно-фобическое расстройство, другие тревожные расстройства и обсессивно-компульсивное расстройство (соответственно).
3. Введение понятий «связанные со стрессом и соматоформные расстройства» в новое определение «невроза» является результатом «выведения из тени» того многообразия невротических расстройств (неврозы навязчивых состояний, ипохондрический невроз, депрессивный невроз и др.), которые ранее находились за «периферией трех классических форм невроза», но которые как показывает практика не менее значимы и достойны также первостепенного упоминания наряду с основными (как ранее преподносилось) формами невроза (невротических расстройств); поскольку показано, что они объединены общим патогенезом («психогенензом») и должны рассматриваться в рамках одной рубрики F4.