Статьи Психиатрия
|
|
|
|
Головные боли, связанные с психическими заболеваниями
ОБЩИЙ КОММЕНТАРИЙ
Первый вопрос, который необходимо разрешить: «Является ли цефалгия первичной, вторичной или имеет смешанный характер?» В том случае, если новая головная боль впервые появляется в тесной связи с психическими заболеваниями, такую головную боль следует кодировать как вторичную головную боль, связанную с этим заболеванием. Это также верно для головной боли, имеющей клинические характеристики мигрени, головной боли напряжения (ГБН) или пучковой головной боли. Если течение первичной головной боли, существовавшей до психического заболевания, утяжеляется после его появления, возможны две интерпретации: (1) установление только диагноза первичной головной боли, (2) или использование двух кодировок – как первичной, так и вторичной головной боли, связанной с психическим заболеванием. Установление двух диагнозов - более правильно, если имеется тесная временная связь между утяжелением течения первичной головной боли и возникновением заболевания, доказано, что психическое заболевание явилось провокатором приступов первичной головной боли и если после успешного лечения заболевания течение первичной головной боли облегчается.
Второй вопрос – о степени вероятности диагноза: определенная или возможная связь существует между головной болью и психическим заболеванием? Является ли боль хронической? Во многих случаях диагноз «головной боли, связанной с психическим заболеванием» становится очевидным только после того, как болевой синдром прекращается или существенно уменьшается после успешного лечения или спонтанной ремиссии психического заболевания. В случае если эффективное лечение или спонтанная ремиссия заболевания невозможны или если прошло недостаточно времени для появления положительных сдвигов, может быть использована кодировка «головная боль, возможно связанная с психическим заболеванием». Хронические формы цефалгий, вызванные психическим заболеванием и персистирующие после окончания заболевания, пока не описаны.
ВВЕДЕНИЕ
В настоящее время данных, подтверждающих роль психических заболеваний в происхождении головной боли, недостаточно. В связи сэтим в классификацию включены только е редкие случаи, когда головная боль возникает на фоне психического аболевания. которое может проявляться цефалгическим синдромом. Примерами могут быть пациент с бредовымиидеями о металлической тарелке, якобы тайно внедренной внутрь его головы, и предъявляющий жалобы на постоянные головные боли, а также пациент, у котрого головная боль является проявлением соматизированного расстройства. В большинстве случаев головная боль, возникающая на фоне психического заболевания, не имеет причинной связи с этим заболеванием, а является коморбидным ему нарушением (то есть, возможно, имеет с этим заболеванеим единую биологическую основу). Из литературы известно, что головная боль является коморбидным нарушением при целом ряде психических расстройств, таких как депрессия, дистимия, панические, соматоформные и генерализованные тревожные расстройства, а также нарушения адаптации. В этих случаях гнеобходимо устанавливать как диагноз первичной головной боли, так и коморбидного психического расстройства.
В то же время, клинические наблюдения показали, что в ряде случаев цефалгия, фозникающафя исключительно во время некоторых широко распространенных психических нарушений, таких как депрессия, паническое или генерализованное тревожное расстройство или недифференцированное соматоформное расстройство, скорее всего, вызвана непосредственно этими нарушениями. Предложенные в Приложении диагностические критерии такой головной боли должны послужить дальнейшим исследованиям в этой области.
В связи с этим, головная боль должна наводить на мысль о возможно наличии у пациента депрессии, панического или тревожного расстройства, и наоборот. Более того, получены факты, что коморбидные психические нарушения, в первую очередь депрессия. утяжеляют течение мигрени и ГБН (в виде учащения и увеличения интенсивности приступов, а также снижения эффективности традиционной терапии). следовательно, во многих случаях своевременное выявление и лечение коморбидных психических расстройств является важным условием успешной терапии головной боли. У детей и подростков первичные формы головной боли (мигрень, эпизодическая и собственно хроническая ГБН) особенно часто являются коморбидными психическими расстройствами. Наиболее частыми нарушениями, которые диагностируются в детстве и юности, являются нарушения сна, тревожные расстройства, боязнь школы, трудности адаптации (в частности, синдром дефицита внимания и гиперактивности (ADHD), расстройства поведения, труности обучения, энурез, энкопрез, тики). Своевременная диагностика и лечение этих нарушений позволяет предотвратить их негативное влияние на социальную адаптацию детей и подростков и существенно облегчить течение детских цефалгий.
Первостепенной задачей является уточнение характера психического расстройства, на фоне которого возникла головная боль. Для этого идеальном случае следует провести полное психиатрическое обследование пациента; как минимум – подробно расспросить пациента о наличии у него симптомов наиболее распространенных нарушений, таких как депрессия, тревога и панические атаки.
диагностические критерии
ГОЛОВНОЙ БОЛИ, СВЯЗАННОЙ С СОМАТИЗИРОВАННЫМ РАССТРОЙСТВОМ
А. Головная боль, типичные характеристики которой неизвестны, отвечающая критерию С.
B. Наличие соматизированного расстройства, отвечающего критериям DSM-IV:
1. указание в анамнезе на многочисленные соматические жалобы в возрасте до 30 лет, которые сохранялись на протяжении нескольких лет, заставляя пациента неоднократно обращаться за лечение, и в результате привели к существенному нарушению в социальной, профессиональной и других сферах жизни пациента;
2. по меньшей мере, 4 болевых симптома, 2 неболевых желудочно-кишечных симптома, 1 симптом, связанный с сексуальной или репродуктивной сферой и 1 псевдоневрологический симптом;
3. даже после полного обследования ни один из этих симптомов не может быть полностью объяснен существующим заболеванием/нарушением или непосрественным воздействием принимаемых веществ или лекарственных препаратов; или имеющиеся проявлния и жалобы значительно превосходят клинические, объективные и лабораторные проявления, которые можно ожидать при существующем заболевании/нарушении.
С. Головная боль не связана с другими причинами.
комментарии
Соматизированное расстройство, согласно классификации DSM-IV, - полисимптомное нарушение, характеризующееся множественными повторяющимися болями, желудочно-кишечными, сексуальными и псевдоневрологическими симптомами, которые возникают впервые до 30-ти летнего возраста и сохраняются на протяжении нескольких лет. По определению эти симптомы расцениваются как соматоформные, то есть представляют собой соматические жалобы, предположительно связанные с медицинской патологией или эффектами веществ или лекарственных препаратов, которые, однако, нельзя полностью объяснить этой патологией или эффектами веществ. В США такие расстройства чаще обнаруживаются у женщин. Риск развития такого расстройства в течение жизни – 2%, соотношение женщин к мужчинам, примерно 10:1, в других странах это соотношение не столь велико. Необходимо подчеркнуть, что требования к симптомам, предусмотренным в DSM-IV и необходимым для устоновления диагноза, довольно жесткие. Так на протяжении жизни пациент должен иметь минимум 8 соматоформных симптомов, причем интенсивность каждого из них должна быть достаточной для того, чтобы заставить пациента обратиться за медицинской помощью или принимать лекарственные препараты (рецептурные или безрецептурные) и вызвать заметное нарушение адаптации и качества жизни пациента (пропуск рабочих дней и др.). Такие жесткие требования к критериям дитагностики установлены DSM-IV с целью уменьшит вероятность гипердиагностики соматоформных расстройств, учитывая то обстоятельство, что «необъяснимые» симптомы могут быть частью клинической картины некоторых трудно диагностируемых заболеваний, таких как, например, рассеянный склероз и системный волчаночный эритематоз. Соматоформные расстройства с числом симптомов меньше 8 классифицируются в DSM-IV как «недифференцированные соматоформные расстройства». В связи с тем, что установление этого диагноза представляет трудности, в Приложение включены А12.6 «Головные боли, связанные с недифференцированными соматоформными расстройствами». Для того чтобы удостовериться, что головная боль является проявлением соматоформного расстройства, при расспросе больного важно выявит наличие в анамнезе множественных жалоб, поскольку в \момент расспроса больной может ставит на первое место только одну жалобу.
диагностические критерии
ГОЛОВНОЙ БОЛИ, СВЯЗАННОЙ С ПСИХОТИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ
А. Головная боль, типичные характеристики которой неизвестны, отвечающая критериям С-Е.
В. Бредовая идея о наличии/или происхождении головной боли*, которая возникает в контексте бредового расстройства, шизофрении, большого депрессивного эпизода с психотическими чертами, маниакального эпизода с психотическими чертами или другого психотического расстройства, отвечающего критериям DSM-IV.
С. Головная боль возникает только период обострения бреда.
D. Головная боль прекращается в период ремиссии бредового расстройства.
Е. Головная боль не связана с другими причинами.
*например, ложная убежденность пациента в том, что он страдает опухолью головного мозга, может привести к возникновению головной боли, которая в соответствии с критериями DSM-IV должна кодироваться как «Бредовое расстройство, соматический тип».
комментарии
Бред по определению DSM-IV представляет собой стойкую ложную убежденность (идею), основывающуюся на неверном заключении о реальности этой идеи, которая сохраняется в сознании пациента, несмотря на существование очевидных доказательств противного. В случае с «головной болью, связанной с соматизированными расстройствами» бредовая идея состоит в убежденности существования головной боли. В некоторых случаях бред может состоять в ложной убежденности о наличии серьезного заболевания, например, опухоли головного мозга, которое является причиной головной боли, несмотря на повторные объективные доказательства отсутствия такого заболевания. Иногда содержание бреда может быть более причудливым, например, что головная боль вызвана устройством, хирургически имплантированным в головной мозг. Головные боли, вызванные бредом, встречаются довольно редко и поэтому описаны недостаточно.