Статьи Психиатрия
|
|
|
|
Классификация психосоматических расстройств
… необходимо подчеркнуть, что рассмотренные в настоящем сообщении материалы представляются лишь попыткой представить с позиций клинической психиатрии сложную, на современном уровне знаний все еще дискуссионную проблему психосоматических соотношений. Соответственно, анализ исследуемых соотношений и построение отражающей их структуру систематики проводится в клинико-патогенетическом и психопатологическом плане. Выделяемые в предлагаемой систематике категории образуют континуум, на одном из полюсов которого превалируют расстройства, обусловленные преимущественно психической, а на другом – соматической патологией. При этом интерпретация диапазона расстройств психической и соматической сферы и их пропорции в пределах категории психосоматических заболеваний, занимающих центральное поле в традиционной психосоматической медицине, оказывается наиболее спорной. Целый ряд клинических аспектов этих заболеваний представляется сложной проблемой, все еще далекой от окончательного разрешени (А.Б.Смулевич «Психосоматическая медицина»; Научный центр психического здоровья РАМН, Москва).психосоматических соотношений
ПСЕВДОСОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
(симптомокомплексы, реализующимся в соматической сфере при отсутствии соматической патологии аргументированной медицинским обследованием)
Данные расстройства включают:
1 - псевдосоматические расстройства конституционального ряда – с явлениями:
• невропатического диатеза (невропатическая конституция)
или
• проприоцептивного диатеза (отражающего структуру коэнестезиопатии у шизотипических личностей)
2 - псевдосоматические расстройства в рамках латентной ипохондрии - относятся к проявлениям акцентуаций:
• соматотонического типа - повышенный физический тонус с потребностью в движении, спортивных тренировках, «антиипохондрия» – толерантность к боли, перегрузкам, неблагоприятным экологическим воздействиям, склонность к застойным аффектам, ригидность
или
• соматопатического типа - неполноценность вегетативных функций, симптоматическая лабильность, идиопатическая интолерантность к воздействиям окружающей среды, множественная химическая сенситивность, астенические реакции
3 - псевдосоматические симптомокомплексы психотического регистра - определяют картину соматопсихоза или соматофрении
• значительный удельный вес принадлежит имитирующим тяжелую соматическую патологию полиморфным патологическим телесным сенсациям (алгии, телесные фантазии, фантастические сенестопатии, телесные галлюцинации, сенестезии) с преимущественной проекцией на область внутренних органов (висцеральные сенестопатии), а также вегетативным нарушениям (тахикардия, колебания артериального давления, рвоты, нарушения диуреза, терморегуляции, трофические изменения); на высоте состояния на первый план выдвигаются расстройства общего чувства тела (ощущения дискомфорта, недомогания, полной физической немощи) с тревожными опасениями тяжелого телесного недуга; в периоды пароксизмальных обострений психосоматические расстройства приобретают форму дизестетических кризов с витальным страхом смерти
в нозологическом аспекте соматопсихоз представляется гетерогенным образованием; круг нозологических форм, включающих проявления соматопсихоза, охватывает в первую очередь эндогенные заболевания (шизофрения – соматопсихическая форма; циркулярная ипохондрическая депрессия), а также шизотипическое расстройство личности
психосоматических соотношений
СОЧЕТАННЫЕ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИ-СОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
Эта группа психосоматических симптомокомплексов распределяется в пределах двух рубрик:
1 - органные неврозы - клиническая картина определяется тревожно-фобическими расстройствами (в виде панических атак с преобладанием соматизированной тревоги) или обсессивно-компульсивными расстройствами и эти феномены усиливают (амплифицируют) или дублируют проявления соматического заболевания и сопровождаются быстрым присоединением ипохондрических фобий и избегающего поведения с явлениями агорафобии
2 - проявления круга соматоформных болевых расстройств - длительные интенсивные болевые ощущения (алгопатии), иррадиация которых не совпадает с зонами иннервации и которые не могут в полной мере объясняться соматическим страданием
болевой симптомокомплекс представлен широким спектром феноменов: гиперпатии, психалгии, конверсии, телесные фантазии, идиопатические алгии; идиопатические алгии – овладевающие ощущения, как правило, приобретают свойства одержимости болями и сопровождаются аутодеструктивными действиями по типу «доверенных» самоповреждений («полихирургическая склонность» с необоснованными травматичными диагностическими процедурами, оперативными вмешательствами)
психосоматических соотношений
ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА, ПРОВОЦИРОВАННЫЕ СОМАТИЧЕСКИМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ
Существует широкий диапазон провоцированных соматическим заболеванием психических расстройств, относящихся ко всем основным психопатологическим регистрам – от невротических (коэнестезиопатии, конверсии, обсессивно-компульсивное расстройство, паническая атака, генерализованное тревожное расстройство) и аффективных (депрессии, гипомании) до бредовых и синдромов расстроенного сознания (последние, в частности алкогольный галлюциноз, предпочтительны для интоксикаций и оперативных вмешательств на сердце, нередко осложняющихся психотическими реакциями с картиной делирия). Вместе с тем речь не идет о специфических для того или иного соматического заболевания психических расстройствах, а о пределикционных синдромах, манифестирующих при различных заболеваниях однотипно.
К категории провоцированной соматическим заболеванием психической патологии относятся:
1 - нозогении - психогенные реакции на болезнь и представлены ипохондрическими реакциями и развитиями:
• ипохондрические (нозогенные) реакции включают две основные составляющие: психогенную (семантика диагноза, ситуация необычной – больничной – обстановки, опасения социальных последствий болезни, трудности совладания с ее проявлениями) и биологическую, детерминированную соматически измененной почвой (тяжелые и/или субъективно трудно переносимые проявления болезни, пределикционные типы реагирования, ассоциированные с соматической патологией)
• ипохондрическое развитие: предпосылкой формирования ипохондрического развития является структура расстройства личности, однако в качестве ведущего (обусловливающего патологическую динамику личности) фактора выступает перманентная психотравмирующая ситуация хронического соматического заболевания, связанного с повторными экзацербациями и возможностью летального исхода, на завершающих этапах соматогенно провоцированного развития возможно формирование нажитого ипохондрического расстройства личности (ипохондрическая псевдопсихопатия)
2 - соматогении - реакции в форме соматогенных депрессий или маний, симптоматических психозов
3 - эндоформные расстройства - соматогенно провоцированные реакции эндогенного типа - актуализация эндоформных симптомокомплексов (аффективные фазы, транзиторные психозы, нозогенные шизофренические реакции с выявлением коэнестезиопатий) происходит на эндогенной почве, но вне рамок эндогенного процесса; манифестация эндоформных расстройств сопряжена с необходимостью дифференциации с провоцированными соматическими вредностями эндогенными заболеваниями – циркулярная депрессия или мания, шизофрения
4 - проявления коморбидного эндогенного заболевания - манифестация или экзацербация
психосоматических соотношений
СОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА, ПСИХОГЕННО ПРОВОЦИРОВАННЫЕ
(психосоматические болезни)
Сегодня психогенез психосоматических заболеваний отнюдь не сводится к простым линейным зависимостям от психотравмы, но психотравмирующее воздействие представляется лишь одним из множества факторов, участвующих в механизмах дистресса. В свете специальных исследований становится очевидным, что психогенное (эмоциогенное) воздействие – не единственное обстоятельство, с которым связано развитие психосоматической патологии, но существенное звено в череде патогенетических событий (динамика подверженности, иммунологические, гуморально-гормональные и другие сдвиги). Лишь в относительно небольшой части случаев сердечно-сосудистых заболеваний (эмоциогенные приступы стенокардии или гипертонические кризы), бронхиальной астмы (атопическая форма) или атопического дерматита удается констатировать доказуемые свидетельства преимущественного участия психогенных вредностей в механизмах манифестации заболевания.