Статьи Психиатрия
|
|
|
|
Депрессии у женщин в климактерическом периоде
… климактерий – физиологическое явление, но, тем не менее, у 75–80% женщин отмечаются патологические отклонения.Климактерический период (климактерий) – это физиологическое явление, но в то же время и критический период в жизни женщины, который характеризуется нейрогормональной перестройкой (вследствие которой прекращается менструальная и генеративная функции), напряжением адаптационных возможностей организма, повышенной психологической и биологической уязвимостью; в результате чего при определенных условиях и под влиянием неблагоприятных факторов он становится патологическим и проявляется так называемым климактерическим синдромом, включающим (1) вегетативно-сосудистые (вазомоторные), (2) обменно-эндокринные и (3) психические нарушения. Однако следует помнить и то, что не только «биологическая уязвимость» (т.е. нарушение регуляции в системе «гипоталамус–гипофиз–кора надпочечников», снижение уровня эстрогенов, монаминов, эндорфинов, др.) провоцирует развитие климактерического синдрома, но и «психо-социальная и культурная уязвимость» (семейное положение, взаимоотношения с мужем, детьми, друзьями, здоровье близких, материальная обеспеченность, одиночество, наличие работы и/или конфликты на работе, ставка общества на молодость, красоту, и др.) также могут приводить к нарушению адаптации и появлению соматовегетативных и психических нарушений. Установлено, что в периоде климактерия у женщины возможно развитие климактерической, психогенной, эндогенной (в рамках маниакально-депрессивного психоза) и инволюционной депрессии.
Климактерическая депрессия развивается в структуре климактерического синдрома наряду с вегетативно-сосудистыми и обменно-эндокринными расстройствами, преимущественно в пременопаузе. Депрессия у таких больных сопровождает соматовегетативные нарушения и характеризуется подавленным безрадостным настроением с плаксивостью, снижением интереса к собственной личности и окружающему, уменьшением активности, ощущением возрастных изменений, страхом перед надвигающейся старостью, тревожными опасениями за свое здоровье. У таких пациенток обычно не меняются или повышаются аппетит и половое влечение, а нарушения сна связаны с ночными приливами жара. Выраженность такой депрессии зависит от тяжести и длительности патологического климактерия, при этом глубина депрессии ограничивается уровнем дистимии.
Психогенная депрессия возникает после значимой психической травмы (потери, утраты) и не зависит от тяжести климактерических соматовегетативных проявлений. По тяжести психогенную депрессию делят на невротическую и более глубокую – реактивную. Клиническая картина реактивной депрессии характеризуется обычно коротким периодом оцепенения, нарушением сна, аппетита, резким уменьшением массы тела и последующим нарастанием аффективных расстройств с чувством вины и раскаяния. По прошествии остроты переживаний «забытая» вегетативно-сосудистая симптоматика на время выступает на первый план. В некоторых случаях она проявляется сильнее, чем ранее. Больные переключаются в переживаниях с психогенной ситуации на свое здоровье, что приводит к развитию ипохондрической симптоматики. При невротической депрессии эмоциональные нарушения менее выражены, не достигают состояния ступора, мрачной безысходности и бесперспективности, доходящей до нежелания жить в создавшейся ситуации. Суицидальные мысли при невротической депрессии представлены обычно на вербальном уровне и вызваны пессимистической оценкой будущего и временным отсутствием утешающей перспективы. У таких больных часто нарушено засыпание, из-за постоянных тяжелых мыслей, связанных с переживаемой ситуацией, сон бывает поверхностным. Климактерические вегетативно-сосудистые нарушения отходят на второй план (дезактуализируются) и вновь становятся актуальными с разрешением ситуации или затуханием остроты переживаний.
Эндогенная депрессия характеризуется типичными для нее проявлениями: подавленным настроением с душевной болью (тоской), утратой прежних интересов и способности получать удовольствие, снижением энергии и активности, пессимистической оценкой прошлого, настоящего и будущего, снижением самооценки и уверенности в себе (вплоть до самообвинения и самоуничижения), нарушением сна (ранние пробуждения), уменьшением аппетита и массы тела, уменьшением или исчезновением полового влечения. Эндогенная депрессия не зависит от выраженности климактерических симптомов, хотя и начинается у большинства таких больных на фоне климактерической дисфункции. Приливы у этих больных не являются основной жалобой. С нарастанием глубины депрессии они исчезают и возобновляются на выходе из нее. Следует заметить, что появление приливов и других вегетативных симптомов свидетельствует о более легком, (то есть, невротическом) уровне расстройства.
Инволюционная депрессия обычно развивается не на фоне климактерических нарушений, в пременопаузе, а в постменопаузе, когда гормональная перестройка подходит к концу и климактерических симптомов (приливов, потливости) практически не наблюдается (Н.А. Тювина и соавт.). Основными жалобами таких больных являются ощущения болевого (алгии), гиперэстетического и сенестопатического (неприятные тягостные ощущения) характера. Клиническая картина инволюционной депрессия характеризуется тревожной депрессией с беспокойством, суетливостью, опасениями за свое здоровье, сверхценными и бредовыми ипохондрическими идеями. Больные убеждены в наличии у них неизлечимого соматического заболевания (рак, инфаркт миокарда, непроходимость кишечника и др.), что при объективном обследовании не подтверждается. В некоторых случаях болезненные переживания принимают крайние формы отрицания функционирования отдельных органов и целых систем («стынет кровь», «разложился и не работает кишечник», «нет стула», «не выделяется моча»). Могут присоединяться бредовые идеи обнищания, разорения, неотвратимой гибели, принимающие иногда грандиозные масштабы («все гибнет», «конец света», «грядет всеобщая катастрофа»). Во избежание мучений во время этих катастроф больные могут принимать решение покончить жизнь самоубийством. Иногда пытаются убить детей, внуков, чтобы спасти их от болезненной неминуемой гибели. Тревожная симптоматика достигает апогея в тревожно-боязливом возбуждении с растерянностью, безысходностью, метаниями, повторением одних и тех же слов (raptus melancholicus). Инволюционная депрессия отмечается длительным течением. Приступ болезни – единственный в жизни, но может продолжаться от нескольких месяцев до 5 – 6 лет. Обычно полное выздоровление возможно, особенно при своевременном и правильном лечении. На фоне медикаментозной терапии заболевание часто принимает волнообразное течение: улучшение состояния чередуется с его ухудшениями. Декомпенсации состояния способствуют психические травмы, соматические заболевания, и социальные проблемы.
Принципы лечения. Базовой терапией депрессии в климактерическом периоде является назначение антидепрессантов (для проведения заместительной гормональной терапии чаще всего имеются противопоказания, к тому же при эндогенной депрессии гормональная терапия может спровоцировать усложнение симптоматики и углубление депрессии), при назначении которых (антидепрессантов) необходимо учитывать побочные эффекты, а также генез (вид – см. выше) депрессии. Препаратами выбора обычно являются те, которые обладают минимумом побочных эффектов (в том числе не вызывают сонливость и излишнюю седацию в дневное время), хорошей переносимостью (что также исключает дополнительную фиксацию внимания больных на своем здоровье), достаточно быстрым действием. Данным требованиям соответствуют селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, например, пароксетина, флуоксетина, флувоксамин. Также можно применять антидепрессанты в сочетании с препаратами, обладающими вегетотропной и антипароксизмальной активностью (прилив – это приступ, пароксизм): малыми дозами нейролептиков (сонапакс, этаперазин), антипароксизмальных средств – антиконвульсантов (депакин, финлепсин). Одновременно сочетает (объединяет) в себе антидепрессивный, анксиолитический, энергизирующий (рединамизирующий) и вегетотропный эффекты с хорошей переносимостью (а также возможностью длительного применения у больных с соматической патологией) такой антидепрессант, как коаксил (тианептин) - атипичный трициклический антидепрессант. Результаты имеющихся исследований свидетельствуют о высокой эффективности коаксила при терапии депрессии в климактерическом периоде.