Статьи Психиатрия
|
|
|
|
Шизофреническая астения
… в ряде случаев шизофрения протекает настолько вяло, что такие больные в течение всей жизни не попадают под наблюдение не только психиатрическое, но и просто врачебное и окружающими они не считаются больными, а относятся к категории людей особых, странных, чудаковатых.… по-видимому, это то самое состояние, которое имел в виду Т.И.Юдин, говоря о развитии шизофрении «за занавесом», до появления больного у врача и даже не психиатра, а терапевта.
… таким образом, астенический синдром одновременно является самым легким и самым тяжелым психическим расстройством.
Снежневский А.В. «Лекции, посвященные шизофрении»: « … Вначале все формы шизофрении, по-видимому, начинаются исподволь, независимо, за занавесом, как говорил Т.Ч.Юдин. Первые проявления шизофрении относятся к широкому кругу астенических расстройств.
В одних случаях эти астенические расстройства существуют непродолжительное время, в других - они более продолжительны, тянутся длительно, развиваются годами, но во все них есть нечто общее. Эти состояния требуют дальнейшем дифференциации, но пока мы можем говорить о них только в общем виде. При поверхностном исследовании это просто неврастенические или астенические расстройства. Они выражаются в виде повышенной утомляемости, чувства неопределенного недомогания. Но это общее недомогание сопровождается постоянными явлениями неприязненности ко всему окружающему и чувством постоянного внутреннего недовольства собой, они физически ощутимы. Больные быстро утомляются, жалуются, что голова у них постоянно «неясная». Возникают колебания в виде быстрой смены симпатий и антипатий, причем господствует именно антипатия. У них появляется чувство антипатии почти ко всем oкpyжaющим, даже к близким, родным. Вместе с тем нарастает глухая тревога с неясным чувством, что с больным должно произойти что-то нехорошее, ожидание краха. Это чувство появляется довольно рано, и оно часто обнаруживается у больных. При нарастании его больные просто жалуются, что они боятся, что сойдут с ума.
У больных можно обнаружить еще одну особенность. При тщательном расспросе больные говорят о том, что у них появилось чувство пассивности. Если раньше они себя сознавали как активно действующие, активно себя утверждали в жизни, направляющих развитие своей жизни, то теперь у них такое чувство, как будто жизнь идет и тащит их за собой, что их изменения в работе, в учении, во всем происходит не в результате их деятельности, а так складывается их жизнь. Это чувство пассивности потом, при развитии процесса, становится в ряде случаев доминирующим, в сознании больных и оно развивается и вырастает в пассивность, которая обнаруживается при развитии синдрома Кандинского-Клеромбо, такой больной чувствует себя марионеткой в руках посторонних. Майне Гросс в частности постоянно подчеркивал, что чувство пассивности, сознание пассивности наблюдается наиболее частым расстройством при шизофрении.
Это особенности начальных астенических состояний, но они сопровождаются и отдельными симптомами. У больных при этой астении часто удается обнаружить и нарастание замкнутости, и появление рефлексии, странные суждения в отношении действительности. Но эти изменения при амбулаторном исследовании часто не удается обнаружить. Они обнаруживаются при собирании объективного анамнеза, при рассказе о больном родных, знакомых.
В дальнейшем у больных обнаруживаются уже типичные изменения шизофренического типа: расстройства мышления, неотчетливость мыслей, обрывы мыслей, двойные мысли, иногда оклики, отдельные идеи отношения. Но эти симптомы появляются уже позднее, вначале доминирует неопределенная астения. Нередко в начале этой астении у больных обнаруживаются явления деперсонализации: больные сами жалуются, что их чувства притупились и что они не чувствуют прежней привязанности к родным, и что они внутренне изменились. Это внутреннее изменение с чувством надвигающейся опасности, чего-то страшного, чего предстоит пережить больному, нередко является причиной раннего самоубийства. »
Выготский Л.С. «Нарушение понятий при шизофрении (к проблеме психологии шизофрении)»: «… Мы имеем в виду, главным образом, известные клинические наблюдения над шизофренией, которые приводят исследователей к тому выводу, что в основе шизофренического расщепления лежит утрата психической активности. Юнг один, кажется, из первых провел далеко идущую аналогию между сновидением и шизофренией в целом. Он формулировал свою основную мысль, говоря, что, если бы человек, видящий сон, мог ходить и разговаривать, он ничем не отличался бы от больного, страдающего шизофренией. К. Шнейдер строит всю свою большую работу по психологии шизофрении, исходя из основной аналогии между состоянием засыпающего усталого человека и мышления и поведением шизофреника. Астеничность, как конституциональная особенность, связанная с шизофренией, подчеркивается всеми авторами. Нам думается, что все эти, идущие с самых разных сторон клинические наблюдения не могут не иметь в своей основе какой-то частицы истины. Отвергая прямую аналогию между шизофренией и сном, мы, тем не менее, должны допустить существование и некоторых точек, сближающих то и другое состояние. Аутизм, самозамыкание и асоциальность шизофреника - эти основные особенности личности интересующих нас больных, как-то отдаленным образом могут быть связаны, так сказать, биологически могут вытекать из состояния нервной системы шизофреника. Эта утрата контакта с внешним миром выступает в наших глазах в новом биологическом свете. Перед нами не продукт шизофренического процесса в собственном смысле, а защитная функция организма, реагирующего развитием внутреннего торможения на слабость нервной системы. Если это так (а есть некоторые биологические основания допустить, что это именно так), то перед нами чрезвычайно важный вывод, непосредственно затрагивающий интересующую нас гипотезу.»
Проблема астенических состояний как в клиническом, так и в терапевтическом аспектах, является одной из самых фундаментальных в психиатрии. Это объясняется прежде всего чрезвычайной распространенностью этих расстройств, которая в общей популяции, по данным различных исследователей, колеблется от 10% до 45%.
Кроме того, астенические симптомы, представляя собой наименее специфичные из всех психических нарушений, являются «базовыми» по отношению к любым другим психическим расстройствам, иногда предшествуя или определяя и почти всегда завершая течение любой болезни – соматической или психической. Не случайно даже на современном этапе развития медицины отмечаются попытки выделения новых диагностических единиц астенических состояний.
Рассмотрим астенический синдром, как продромальное явление при шизофрении и как самостоятельную форму вялотекущей шизофрении.
Развернутым дебютам шизофренического процесса, как правило, предшествует продромальный астенический период (его можно определить и как астеноподобный), который длится от нескольких недель до нескольких месяцев. При острых дебютах этот период немного короче, чем при постепенном развитии заболевания.
Основные симптомы, наблюдаемые на астеническом этапе: (1) утомляемость, (2) общая слабость, (3) повышенная раздражительность, (4) снижение трудоспособности, (5) головная боль, (6) плохой сон и аппетит, (7) чувство несобранности, неуверенности в себе, (8) затруднение в плавном течении мыслей, сосредоточении, усвоении прочитанного, прослушанного, увиденного, (9) чувство какого-то внутреннего разлада, (10) пониженное настроение, что больные нередко пытаются пояснить своим плохим самочувствием.
Иногда, кроме того, появляются неприятные соматические ощущения в теле. Больные не могут четко описать эти ощущения и точно определить их локализацию. Появление данного продромального астенического периода нельзя, пользуясь «принципом соответствия», объяснить воздействием определенных соматопсихогенных вредностей.
Основными дифференциально-диагностическими психопатологическими критериями в таких случаях (для установления эндогенно-процессуальной природы заболевания) могут быть:
(1) несоответствие степени выраженности соматопсихогенных вредностей и астенических симптомов с учетом особенностей «почвы»;
(2) стойкость астенического состояния, не поддающегося существенному воздействию различных санирующе-психотерапевтических мероприятий;
(3) появление своеобразной ипохондрической фиксации симптомов, не свойственное преморбидным особенностям личности больных;
(4) распространенность неприятных неопределенных соматических ощущений в различных частях тела больных;
(5) симптомы затрудненности течения психических процессов, ощущение «несобранности», неуверенности, «внутреннего разлада», затруднений в плавном течении мыслей, трудности сосредоточения внимания;
(6) нередко появление необычных, пугающих движений языка, затруднений при разговоре и др.
Эти критерии особенно важны тогда, когда наблюдается неврозоподобный синдром как вариант течения шизофренического процесса.
Особое значение приобретает появление психической травмы в астенический период. Астеническая (астеноподобная) симптоматика как бы облегчает действие психогении, создает повышенную чувствительность к ней, в связи, с чем незначительные психогении становятся весьма травмирующими. «Шизофреническая астения» становится своеобразным катализатором, требующим дифференцированной оценки психогении как таковой. Например, нередко развивающееся психическое заболевание вызывает у больного затруднения при выполнении своих обязанностей на работе и дома, что приводит к различным конфликтам и, естественно, травмирует больного. Возникающая в подобных случаях психогения носит вторичный характер, однако довольно часто ее ошибочно расценивают как психическую травму, предшествующую заболеванию, что приводит к ошибкам в диагностике дебютов болезни.
А. В. Снежневский (1970), описывая продромальные состояния при шизофрении, большое внимание уделял неопределенным астеническим явлениям - чувству собственной измененности, глухой тревоги, беспредметной озабоченности, недостаточно ясному мышлению. Ту же симптоматику преобладание тревожности, растерянности - описал К. Conrad (1958) у больных начальной шизофренией. Данное состояние автор обозначил понятием «трема», взятым из обихода профессиональных актеров, обозначающих так особое состояние самочувствия, характеризующееся неопределенным тревожным ожиданием и волнением перед выходом на сцену.
Во всех случаях выявления шизофренической симптоматики острым дебютам предшествует продромальный астенический этап, а непосредственно выявлению острого психоза - действие внешних вредностей.
Вначале все формы шизофрении, по-видимому, начинаются исподволь, независимо, за занавесом, как говорил Т.Ч.Юдин. Первые проявления шизофрении относятся к широкому кругу астенических расстройств. В одних случаях эти астенические расстройства существуют непродолжительное время, в других - они более продолжительны, тянутся длительно, развиваются годами, но во все них есть нечто общее. При поверхностном исследовании это просто неврастенические или астенические расстройства. Они выражаются в виде повышенной утомляемости, чувства неопределенного недомогания.
Но это общее недомогание сопровождается постоянными явлениями неприязненности ко всему окружающему и чувством постоянного внутреннего недовольства собой, они физически ощутимы. Больные быстро утомляются, жалуются, что голова у них постоянно «неясная». Возникают колебания в виде быстрой смены симпатий и антипатий, причем господствует именно антипатия. У них появляется чувство антипатии почти ко всем окружающим, даже к близким, родным. Вместе с тем нарастает глухая тревога с неясным чувством, что с больным должно произойти что-то нехорошее, ожидание краха. Это чувство появляется довольно рано, и оно часто обнаруживается у больных. При нарастании его больные просто жалуются, что они боятся, что сойдут с ума.
У больных можно обнаружить еще одну особенность. При тщательном расспросе больные говорят о том, что у них появилось чувство пассивности. Если раньше они себя сознавали как активно действующие, активно себя утверждали в жизни, направляющих развитие своей жизни, то теперь у них такое чувство, как будто жизнь идет и тащит их за собой, что их изменения в работе, в обучении, во всем происходит не в результате их деятельности, а так складывается их жизнь. Это чувство пассивности потом, при развитии процесса, становится в ряде случаев доминирующим, в сознании больных и оно развивается и вырастает в пассивность, которая обнаруживается при развитии синдрома Кандинского-Клеромбо, такой больной чувствует себя марионеткой в руках посторонних. Майне-Гросс в частности постоянно подчеркивал, что чувство пассивности, сознание пассивности наблюдается наиболее частым расстройством при шизофрении.
Это особенности начальных астенических состояний, но они сопровождаются и отдельными симптомами. У больных при этой астении часто удается обнаружить и нарастание замкнутости, и появление рефлексии, странные суждения в отношении действительности. Но эти изменения при амбулаторном исследовании часто не удается обнаружить. Они обнаруживаются при собирании объективного анамнеза, при рассказе о больном родных, знакомых.
В дальнейшем у больных обнаруживаются уже типичные изменения шизофренического типа: расстройства мышления, неотчетливость мыслей, обрывы мыслей, двойные мысли, иногда оклики, отдельные идеи отношения. Но эти симптомы появляются уже позднее, в начале доминирует неопределенная астения. Нередко в начале этой астении у больных обнаруживаются явления деперсонализации: больные сами жалуются, что их чувства притупились и что они не чувствуют прежней привязанности к родным, и что они внутренне изменились. Это внутреннее изменение с чувством надвигающейся опасности, чего-то страшного, чего предстоит пережить больному, нередко является причиной раннего самоубийства.
При астенической шизофрении (шизоастения – шизофреническая астения), в рамках вялотекущей шизофрении, на продромальном этапе превалируют явления гиперстенической астении – интенсивное ощущение утомления, сенсибилизация к нейтральным в норме раздражителям, алгии, нарушения сна (прешизофреническая астения по В.А. Гиляровскому).
В случаях дебюта болезненного процесса в юношеском возрасте клиническая картина продрома шизофрении определяется явлениями ювенильной астенической несостоятельности, нередко перекрывающейся с аффективными (депрессивными) расстройствами невротического уровня. В ряду начальных проявлений заболевания – прогрессирующе падение успеваемости, наиболее отчетливо выступающее в период экзаменационных сессий. Среди базисных симптомов, обуславливающих снижение работоспособности – выраженная умственная утомляемость, рассеянность, снижение концентрации внимания. При этом преобладают жалобы на «нервное истощение», разбитость, плохую память, рассеянность и трудности осмысления материала.
В активном периоде заболевания преобладают явления аутохтонной (не связанной с умственными или физическими перегрузками) астении, протекающей с отчуждением самосознания активности. При астении, приобретающей тотальный характер, ощущение падения активности охватывает как идеаторную, так и соматопсихическую сферу (синдром витальной астении). Однако в некоторых случаях явления на первом плане физического бессилия, приобретающие форму нарушения общего чувства. В клинической картине доминирует слабость, разбитость, ощущение утраты мышечного тонуса, необычной физической тяжести, «ватности» во всем теле.
Течение шизоастении, как правило, принимает непрерывны характер. При этом возможны обострения в форме аффективных фаз, протекающих с усилением психической и физической астении, угнетенным, мрачным настроением, ангедонией и явлениями отчуждения (чувство безучастности, отстраненности от окружающего, неспособности испытывать радость, удовольствие и интерес к жизни). На завершающих этапах процесса (период стабилизации) формируется стойкий астенический дефект.
Юношеская астеническая несостоятельность – астенический симптомокомплекс, который манифестирует в возрасте 16-20 лет (чаще у юношей) и проявляется трудностями при длительной произвольной концентрации внимания, чувством мучительной психической усталости при любой интеллектуально-мнестической деятельности, ощущением измененности. Молодые люди суживают сферу социальных контактов до крайне необходимых, испытывают проблемы с обучением или работой, вплоть до астенической несостоятельности. По сути, синдром является вариантом дебюта простой формы шизофрении.
При шизофрении астеническая спутанность сопровождается напряженностью, неконтактностью, подозрительностью. На фоне растерянности и плохого понимания происходящего вокруг могут случаться нелепые, ничем извне не спровоцированные, бредовые высказывания о гипнотическом или ином сверхъестественном воздействии, жестоком обращении («хотят кастрировать»), открытости для всех собственных мыслей, символическое толкование обыденных поступков и слов окружающих. По отдельным репликам иногда удается узнать о слуховых императивных или обонятельных галлюцинациях, о явлениях психического автоматизма. Сквозь растерянность и тревогу может проскальзывать дурашливая манерность. Содержание высказываний иногда не согласовывается с эмоциональными проявлениями в этот момент — интонацией голоса, мимикой, жестами.
Данное состояние необходимо дифференцировать с астенической спутанностью при инфекционном психозе. При инфекционном психозе астеническая спутанность отличается теми же особенностями поведения больного, что и инфекционная аменция. Больные адекватно реагируют на заботу со стороны, ищут сочувствия, помощи. Чувствуя доброжелательное отношение, они стремятся к контакту.
Указанные отличия (при шизофрении и инфекционном психозе) в период острого психотического состояния не всегда отчетливо выступают, поэтому диагноз становится более ясным по миновании астенической спутанности. Если она сменяется параноидным или гебефренокататоническим синдромом, то очевиден шизофренический генез психоза. Инфекционная астеническая спутанность переходит в астенический синдром с, полностью прояснившимся сознанием. Тогда дальнейший прогноз бывает благоприятным.
Однако после инфекционной астенической спутанности на некоторое время может сохраниться резидуальный бред. Какие-либо прежние болезненные переживания долго не могут подвергнуться критической переработке, подросток все еще верит, что «так и было». Но, в отличие от параноидного синдрома, никакой новой бредовой продукции не возникает, да и сохранившаяся бредовая оценка прежних событий никак не сказывается на поведении. С другой стороны, острый приступ шизофрении с картиной астенической спутанности может закончиться полной ремиссией.
В настоящее время спровоцированные инфекционным заболеванием острые дебюты шизофрении в подростковом возрасте встречаются значительно чаще, чем инфекционная астеническая спутанность.
Рассматривая континуум облигатных астенических расстройств, следует обратить внимание на крайние точки этого спектра. На одном из них – астения, обусловленная психическими и органически–соматическими заболеваниями, и характеризующаяся малой обратимостью (органическая астения, астенический дефект, аутохтонная астения, астеническая конституция, астеническое развитие личности). По мере приближения к другому концу спектра нарастает полиморфизм и обратимость астенических состояний, которые выступают при соматических заболеваниях в рамках экзогенно–органических реакций (по типу экзогенных реакций Bonhoeffer) или при психических расстройствах – в рамках астенического невроза (неврастении).
При появлении астенического симптомокомплекса необходимо обязательное проведение дифференциальной диагностики с астенией на фоне эндогенных психических расстройств (в частности при шизофрении), так как последние состояния имею принципиально иной подход к терапии в отличие, например, от астении в рамках синдрома хронической усталости или соматогенной астении.
При этом надо учитывать, что астенические состояния при тяжелых психических заболеваниях сравнительно редко выступают в чистом виде, обычно сочетаясь с другими психопатологическими расстройствами (Гиндикин В.Я., 2000). Следует обращать внимание на следующие признаки (Смулевич А.Б., 1999):
(1) быстро нарастающее утомление с жалобами на сохраняющуюся в течение всего дня изнуряющую слабость;
(2) диспропорцию гиперестетических проявлений астении, приобретающих избирательный и даже вычурный характер и смещающихся в сферу расстройств соматопсихики с обостренным контролем за деятельностью собственного организма.
Мультифакторные механизмы формирования астенических состояний предопределяют множественность терапевтического воздействия, включающего весь спектр психотропных препаратов.