Статьи Психиатрия
|
|
|
|
Органные неврозы
… многие исследователи указывают на сопряженность формирования и динамики функциональных нарушений с психогенными факторами.Органные неврозы - самостоятельная группа в ряду психосоматических заболеваний. Органные неврозы включают прежде всего нарушения функции внутренних органов, т.е. симптомы, которые в психиатрической литературе обозначаются как соматоформные, а в непсихиатрической - как функциональные расстройства.
Иными словами, органный невроз протекает с преобладанием нарушений телесных функций и алгической симптоматики.
Следует также отметить, что это группа психосоматических расстройств, которые по своим клиническим и социально-демографическим характеристикам в силу их сложности имеют право на выделение в особую группу психосоматической патологии.
Органные неврозы имеют многослойную, точнее трехслойную структуру, ядро которой образуют функциональные нарушения и алгические синдромы, а вокруг него образуется два слоя, один из которых представлен психическими расстройствами других регистров, а второй – соматической патологией. При этом органоневротические расстройства возникают не сами по себе, а при соучастии психических и соматических нарушений.
Отсюда понятны те сложности, которые встречаются при попытках лечить эти нарушения.
(1) топическая проекция органного невроза ограничивается рамками одного органа/системы (в отличие от полисистемных и изменчивых в своих проявлениях симптомов соматизированной истерии);
(2) спектр коморбидной органному неврозу психической патологии включает аффективные и эндогенно-процессуальные нарушения (в отличие от соматизированной истерии, ограничивающейся личностными и невротическими расстройствами);
(3) спектр коморбидной органному неврозу соматической патологии включает актуальные заболевания внутренних органов (в отличие от соматизированной истерии, протекающей вне связи с соматической патологией);
(4) манифестация органного невроза преимущественно соматогенно обусловленная или аутохтонная (в отличие от преимущественно психогенной манифестации соматизированной истерии);
(5) длительность течения органного невроза превышает 6 месяцев (в отличие от < 3 месяцев при соматизированной истерии).
(1) на одном полюсе, которого располагается психическая патология, включающая соматовегетативный комплекс;
(2) на другом полюсе - соматические нарушения, амплифицированные функциональными расстройствами;
(3) центральное звено континуума формируют собственно функциональные расстройства (органный невроз), с одной стороны, маскирующие, оттесняющие на уровень факультативных симптомов, психопатологические расстройства, а с другой - дублирующие (в виде клише) симптомокомплексы соматического заболевания.
(1) психическая патология включает личностные, тревожно-фобические, аффективные и эндогенно-процессуальные (вялотекущая шизофрения) расстройства;
(2) соматическая патология совпадает в своих проявлениях с топической проекцией органного невроза и представлена как актуальными заболеваниями внутренних органов, так и морфологическими (врожденными, приобретенными) органическими аномалиями субклинического уровня.
(1) с собственной топической проекцией (синдром гипервентиляции – бронхолегочная система, синдром Да Коста - сердечно-сосудистая система, синдром раздраженного кишечника - пищеварительная система),
(2) дифференцирующихся по (2.1) структуре психосоматических соотношений (свойственный каждому из органных неврозов спектр коморбидной психической и соматической патологии); (2.2) закономерностям динамики; (2.3) клиническому и социальному прогнозу.
В спектре коморбидной психической патологии при синдроме гипервентиляции преобладают личностные расстройства, синдроме Да Коста – невротические расстройства, синдром раздраженного кишечника - эндогенные заболевания (циклотимия, вялотекущая шизофрения).
В спектре коморбидной соматической патологии при синдроме гипервентиляции преобладают нарушения дыхательной системы, синдроме Да Коста - сердечно-сосудистой системы, синдроме раздраженного кишечника - пищеварительной системы..
Клиническая динамика органного невроза реализуется в рамках непрерывного или фазного (ремиттирующего) течения. Установлена предпочтительность клинической динамики каждого из изученных органных неврозов.
Синдром гипервентиляции характеризуется непрерывной волнообразной динамикой с кратковременными (в среднем 3 недели) ипохондрическими реакциями с нарушениями функции дыхания (увеличение частоты и глубины дыхательных движений с ощущением удушья, затрудненного и неполного вдоха, чувством сдавления в области груди, сухой навязчивый кашель, приступообразная зевота), формирующихся в рамках ситуационно (конфликты в семье, на работе) или соматогенно (различного рода респираторные заболевания) обусловленных транзиторных декомпенсаций психосоматической акцентуации с явлениями «поведенческой одышки» (повышенное внимание к функциям дыхания, «качеству» воздуха, некоторым запахам, склонность к регулярным «проветриваниям» помещений с чертами манипулятивного поведения) без признаков прогредиентной патохарактерологической динамики).
Синдром Да Коста характеризуется фазной (ремиттирующей) динамикой в рамках относительно длительных (в среднем 3 - 4 месяца) обострений панического расстройства. Нарушения функций сердечно-сосудистой системы (изменения силы и ритма сердечных сокращений, транзиторные подъемы артериального давления, кардиалгии) выступают в структуре развернутых панических приступов с витальным страхом смерти и быстрым присоединением ипохондрических фобий (кардиофобия, танатофобии), более, чем в 2/3 случаев, осложняющихся агорафобией. Завершение экзацербаций сопровождается преимущественно полной редукцией как симптомов синдрома Да Коста, так и тревожно-фобических расстройств.
Синдром раздраженного кишечника характеризуется примерно равной частотой непрерывной и фазной динамики.
В случаях непрерывного течения синдром раздраженного кишечника обнаруживает сопряженность с ипохондрическим развитием с явлениями сверхценной ипохондрии (сверхценно-ипохондрическое развитие): симптомы синдрома раздраженного кишечника (мономорфные абдоминалгии неизменной локализации, диарея, явления метеоризма) интегрируются в симптомокомплекс сверхценной ипохондрии и полностью определяют его содержание - идеи восстановления здоровья и функций толстого кишечника, ограничений в питании с постепенным исключением из рациона все большего количества пищевых продуктов).
Проявления синдрома раздраженного кишечника стойко персистируют на протяжении многих лет, лишь с незначительными колебаниями тяжести абдоминалгий и нарушений моторных функций желудочно-кишечного тракта (сверхценно-ипохондрическое развитие).
В случаях фазного течения синдром раздраженного кишечника обнаруживает сопряженность с рекуррентным депрессивным расстройством: симптомы синдрома раздраженного кишечника (абдоминалгии в проекции толстой кишки, ощущение тяжести в кишечнике, стойкие запоры) формируются на фоне затяжных ипохондрических депрессий (с преобладанием апато-адинамических нарушений) и по мере редукции явлений гипотимии претерпевают обратное развитие.
Вялотекущая шизофрения, обнаруживающая аффинитет к сомато-вегетативным и ипохондрическим расстройствам (органо-невротическая шизофрения), значительно видоизменяет динамику органного невроза, что реализуется хронификацией и расширением функциональных расстройств, утяжелением регистра аномальных телесных сенсаций, присоединением и усложнением явлений ипохондрии.
Клинический прогноз органного невроза в целом (за исключением части случаев синдрома раздраженного кишечника) благоприятный.
Основным методом лечения пациентов с органным неврозом является фармакотерапия с применением психотропных, соматотропных средств или их комбинации. Выбор медикаментов определяется типом органного невроза.
При терапии синдрома гипервентиляции, сопряженного преимущественно с личностными расстройствами, эффективна монотерапия анксиолитиками класса высокопотенциальными бензодиазепинами.
При терапии синдрома Да Коста, сопряженного преимущественно с фобическими расстройствами, наиболее эффективны высокопотенциальные бензодиазепины и селективные антидепрессанты в комбинации с препаратами, нормализующими функции сердечно-сосудистой системы (бета-адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов).
Наиболее серьезную проблему представляет выбор терапии при синдроме раздраженного кишечника, поскольку при этом варианте больные примерно поровну распределяются между состояниями с фазным течением (отчетливые эндогенные депрессии) и непрерывным течением с достаточно тяжелым ипохондрическим развитием, которое сопровождается снижением адаптационных возможностей.
При терапии синдрома раздраженного кишечника у больных с депрессивными расстройствами наиболее эффективны серотонинергические антидепрессанты в сочетании с соматотропными средствами, стимулирующими моторные функции толстого кишечника (прокинетики, желчегонные препараты, слабительные). При терапии синдрома раздраженного кишечника у больных с явлениями ипохондрического развития наиболее эффективны атипичные нейролептики (в первую очередь - сульпирид) в комбинации с бактериальными препаратами.
Оказание медицинской помощи пациентам с органными неврозами наиболее адекватно реализуется в рамках модели «интегративной медицины», обеспечивающей взаимодействие врача-психиатра с другими специалистами, и проводится с учетом клинической гетерогенности органного невроза в общемедицинской сети, профилированном психосоматическом отделении, либо в специализированных психиатрических учреждениях.