Статьи Психиатрия
|
|
|
|
Посттравматическое стрессовое расстройство
… посттравматическое стрессовое расстройство - одно из тех редких психических заболеваний, где может быть выявлена определенная причина.… по определению психиатров, травмирующим называют событие, «выходящее за пределы нормального человеческого опыта».
Считается, что событие, которое обладает всеми признаками травмирующего, оказывает свое действие практически на любого человека. А это значит, что потеря душевного равновесия, бурные психические проявления в этом случае совершенно нормальны. Если травма является сравнительно небольшой, то повышенная тревожность и другие симптомы стресса постепенно пройдут в течение нескольких часов, дней или недель. Если же травма является сильной или травмирующие события повторялись многократно, болезненная реакция может сохраниться на многие годы.
Посттравматическое стрессовое расстройство (посттравматический стрессовый синдром) – психологическое состояние, которое возникает в результате психотравмирующих ситуаций, выходящих за пределы обычного человеческого опыта и угрожающих физической целостности субъекта или других людей (в МКБ-10 оно входит в раздел «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства»; рубрики F40 - F48).
Наиболее частыми причинами возникновения посттравматического стрессового расстройства являются климатические и сейсмические массовые бедствия (ураганы, смерчи, наводнения, землетрясения, извержения вулканов, цунами); несчастные случаи на транспорте и в промышленности, взрывы и пожары, биологические, химические и ядерные катастрофы; «умышленные» бедствия (террористические акты, мятежи, социальные волнения, войны). Экстремальными могут быть и ситуации, имеющие значение для отдельного человека, например акты агрессии. Б. В. Шостакович и соавт. (1991) выделяют в этом ряду «синдром изнасилования».
В мирное время случаи посттравматического стрессового расстройства в популяции составляют для мужчин 0,5%, для женщин - 1,2%. Это расстройство может развиться у 50-80% людей, испытавших такое воздействие.
В целом очень молодым и очень старым труднее справиться с травмирующими событиями, чем людям, у которых травма возникает в середине жизни. Например, приблизительно у 80% детей, получивших ожоги, через 1 - 2 года после ожоговых поражений развивается посттравматическое стрессовое расстройство. С другой стороны, примерно только у 30% взрослых после ожогов развивается подобное расстройство. Вероятнее всего, у маленьких детей еще не развиты механизмы, позволяющие справиться с физическими и эмоциональными повреждениями, наносимыми травмой.
Подобно этому, пожилые люди, так же как маленькие дети, имеют более ригидные механизмы борьбы с травмой и не могут применить достаточно гибкого подхода против ее воздействия. Более того, воздействие травмы может быть усилено физической инвалидностью, характерной для жизни стариков, особенно с нарушениями со стороны нервной и сердечнососудистой систем, например, снижением мозгового кровотока, ослаблением зрения, пальпитацией и аритмиями. Наличие психических отклонений в период, предшествовавший травме, расстройств личности или более серьезных нарушений увеличивает силу воздействия стрессора.
Индивидуальные различия в уязвимости по отношении к стрессовым факторам. Одним из мощных предикторов, обусловливающих развитие посттравматического стрессового расстройства, является такая личностная черта, как «невротизм». Повышенный риск в отношении посттравматического стрессового расстройства обусловлен склонностью человека к использованию таких стилей совладания с жизненными невзгодами, как избегание и уход, а также тенденцией к навязчивым размышлениям о событиях с усмотрением в них, главным образом, отрицательного смысла. Были выявлены и другие предрасполагающие факторы.
Так, установлено, что люди с избегающими, зависимыми или нарциссическими личностными чертами, вследствие массивного характера травмы, более склонны к возникновению посттравматического стрессового расстройства, сравнительно, например, с носителями антисоциальных личностных черт, у которых такая симптоматика развивается с меньшей вероятностью. К факторам психического здоровья, повышающим вероятность посттравматических стрессовых расстройств, относят наличие в анамнезе эпизода большой депрессии и химической зависимости. Индивидуальные характеристики влияют не только на восприятие событий, но также определяют эмоциональную возбудимость, регулируют интерпретацию сигналов опасности и затрудняют выработку адаптивных реакций на стрессогенные воздействия.
Согласно МКБ-10, посттравматическое стрессовое расстройство «возникает как отставленная и затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию исключительно угрожающего или катастрофического характера, которая в принципе может вызвать общий дистресс почти у каждого человека».
Согласно DSM-IV посттравматическое стрессовое расстройство предполагает факт переживания пациентом экстремального стресса и наличие у него характерного сочетания симптомов, присутствующих не менее одного месяца. Нарушение должно причинять пациенту клинически выраженный дискомфорт и ухудшать его функционирование.
Посттравматическое стрессовое расстройство отличается следующими признаками: (1) имеет отчетливо психогенную природу расстройства; (2) тяжесть психогении выходит за рамки обычного человеческого опыта, то есть имеет исключительная выраженность своего патогенного воздействии; (3) имеет латентный период, а также отличается пролонгированным воздействием и проявляется в период от шести месяцев до десяти лет после перенесения однократной или повторяющейся психологической травмы.
В качестве обязательных критериев указываются: (1) очевидная связь возникновения болезни с тяжелым стрессогенным событием (при этом есть ссылка на то, что расстройство может быть отдаленным от события на несколько недель или месяцев, однако не более чем на полгода); (2) повторяющиеся эпизоды воспоминаний о событии; (3) ночные кошмары; (4) отчуждение; (5) «эмоциональная оцепенелость; (6) ангедония;
При описании клинической картины посттравматического стрессового расстройства подчеркивается, что у больных отмечаются хроническое чувство отчуждения от других людей, отсутствие реакции на окружающее, ангедония, повышенная вегетативная возбудимость, бессонница. Эмоциональность больных характеризуется притупленностью, «оцепенелостью». Они страдают навязчивыми воспоминаниями о психотравмирующей ситуации, в том числе в форме ночных кошмаров. Все многочисленные проявления навязчивостей можно свести к двум видам навязчивостей (и они могут сочетаться) – это «навязчивость прошлого» и «навязчивость будущего», т.е. не вполне осознаваемое, часто беспричинное предвиденье психотравмирующих событий аналогичных тем, что были. Больные боятся и избегают всего, что напоминает о пережитой ими психической травме. В подобных ситуациях у них могут возникать острые вспышки страха, паники или агрессии. Указывается также частота симптомов тревоги и депрессии. Как «осложняющий фактор» рассматривается избыточное употребление алкоголя или наркотиков. Следует помнить, что реальная клиническая картина посттравматического стрессового расстройства, естественно, может быть значительно богаче.
Обобщая вышеизложенное, можно сгруппировать симптомы посттравматического стрессового расстройства в три кластера (что находит свое отражение в диагностических критериях МКБ-10 и DSM-IV): (1) травматическое событие должно постоянно переживаться повторно; (2) избегание или эмоциональное оцепенение; (3) постоянная повышенная возбудимость и признаки физического дискомфорта.
Таким образом, говоря о посттравматическом стрессовом расстройстве, имеется в виду, что человек пережил одно или несколько травмирующих событий, которые глубоко затронули его психику. Эти события так резко отличаются от всего предыдущего опыта или причиняли настолько сильные страдания, что человек отвечает на них бурной отрицательной реакцией. Нормальная психика в такой ситуации естественно стремится смягчить дискомфорт: человек, переживший подобную реакцию, коренным образом меняет свое отношение к окружающему миру, чтобы жить стало хоть немного легче.
Посттравматическое стрессовое расстройство может быть острым, хроническим и отсроченным. Хроническим синдром посттравматического стрессового расстройства считается, когда симптомы сохраняются более чем 3 месяца, отсроченным - когда симптомы не появляются по крайней мере 6 месяцев. При хроническом и отсроченном синдроме посттравматического стрессового расстройства из-за большого промежутка времени между травмой и появлением симптомов связь между ними часто скрыта. Симптомы нарастают в течение длительного времени, и состояние часто трудно поддается
лечению.
Изучены разные типы посттравматического стрессового расстройства (по МКБ-10):
(1) тревожный тип - отличается частыми возникновениями немотивированной тревоги, не только осознаваемой, но и ощущаемой телесно; из-за этого возникают частые смены настроения, нарушен сон: кошмары, бессонница; такие люди стремятся к общению и это облегчает их болезненно-тревожное состояние;
(2) астенический тип - характеризуется вялостью, слабостью, апатичностью, навязчивым равнодушием к своей жизни и проблемам окружающих людей; собственная несостоятельность мучает, и это еще больше угнетает; сон нарушен иначе, чем при тревожном типе посттравматического стрессового расстройства: надолго возникает мучительная дремота, иногда весь день трудно подняться с постели; больные этого типа согласны лечиться, откликаются на помощь друзей и близких;
(3) дисфорический тип – пациентам свойственна постоянная раздражительность, агрессивное недовольство и мрачное настроение; они обидчивы, бывают активно мстительны, драчливы, потом могут сожалеть о своей несдержанности или, напротив, испытывать недолгое удовлетворение; за помощью не обращаются, избегают ее; их начинают лечить после того как становится ясно, что протестная агрессивность таких людей неадекватна реальности;
(4) соматоформный тип - возникают массивные болезненные ощущения внутри тела: в области сердца, в желудочно-кишечном тракте, в голове; эти болезненные симптомы появляются как правило спустя 6 месяцев после психотравмирующего события, т.е. это отставленный вариант посттравматического стрессового расстройства; ипохондрическая фиксация на этих симптомах и тревожное ожидание их усиления заставляет больных обращаться к врачам, если у них не сформированы комплексы неверия в медицину и своей обреченности.
Следует отметить тот факт, что исследователи и клиницисты, занимающиеся проблемой посттравматического стрессового расстройства, свидетельствуют о том, что реальное его многообразие значительно богаче и сложнее, чем изложенное в официальной рубрике F43.1 (МКБ-10), посвященной этому расстройству.
Для постановки диагноза требуется соответствие следующих критериев:
МКБ-10
(1) Кратковременное или длительное пребывание в чрезвычайно угрожающей ситуации, которое вызвало бы почти у каждого чувство глубокого отчаяния;
(2) Стойкие непроизвольные и чрезвычайно живые воспоминания (flash-backs) перенесенного, находящие свое отражение и во снах, усиливающиеся при попадании в ситуации, напоминающие стрессовую или связанную с ней;
(3) Избегание ситуаций, напоминающих стрессовую или связанных с ней, при отсутствии такого поведения до стресса;
(4) Один из нижеследующих двух признаков: частичная или полная амнезия важных аспектов перенесенного стресса или наличие не менее двух из нижеследующих признаков повышенной психической чувствительности и возбудимости, отсутствующих до экспозиции стрессу: а) нарушения засыпания, поверхностный сон; б) раздражительность или вспышки гнева; в) снижение сосредоточения; г)повышенный уровень бодрствования; д) повышенная боязливость (усиленный рефлекс четверохолмия);
(5) За редким исключением соответствие критериям 2-4 наступает в пределах 6 месяцев после экспозиции стрессу или по окончании его действия (для некоторых целей начало расстройства, отставленное более чем на шесть месяцев, может быть включено, но эти случаи должны быть точно определены отдельно).
DSM–IV
(1) больной находился под воздействием экстремальной ситуации, и его реакция проявлялась страхом, беспомощностью и ужасом (у детей - дезорганизованное или ажитированное поведение);
(2) травмирующее событие повторно переживается по меньшей мере одним из следующих способов: 2.1 навязчивые воспоминания о событии (у детей младшего возраста - стереотипные игры, в которых отражается тема события); 2.2 повторяющиеся кошмарные сновидения о пережитом событии (у детей - кошмарные сновидения без определённого содержания); 2.3 действия или ощущения, копирующие чувства и поведение пациента при когда-то пережитой травмирующей ситуации (включая ощущение воссоздания пережитого, иллюзии, галлюцинации и диссоциативные эпизоды, в т.ч. те, которые возникают при пробуждении или в состоянии опьянения); 2.4 возникновение фобических реакций под влиянием внешних или внутренних раздражителей, символизирующих или напоминающих какой-либо аспект травмирующего события; 2.5 физиологические реакции (колебание АД, тахикардия, потливость и т.д.) под влиянием внешних или внутренних раздражителей, символизирующих или напоминающих какой-либо аспект травмирующего события;
(3) избегание ситуаций, связанных с травмой, о чём свидетельствует по меньшей мере 3 симптома из следующих: 3.1 попытки избежать мыслей, ощущений или разговоров, связанных с травмой; 3.2 попытки избежать действий, мест или людей, которые вызывают воспоминания о травме; 3.3 невозможность вспомнить важные аспекты травмы (психогенная амнезия); 3.4 выраженное снижение интереса к ранее значимым видам деятельности или участию в них (у детей - утрата навыков туалета); 3.5 ощущение отстранённости или отчуждённости от окружающих; 3.6 снижение уровня эмоционального реагирования (неспособность испытывать чувство любви); 3.7 ощущение отсутствия перспективы в будущем;
(4) устойчивые проявления повышенного возбуждения (отсутствовавшие до травмы), о чём свидетельствует не менее 2 симптомов из следующих: 4.1 арушение сна; 4.2 раздражительность или вспышки гнева; 4.3 нарушение концентрации внимания; 4.4 чрезмерная настороженность; 4.5 усиленная реакция вздрагивания при испуге;
(5) продолжительность расстройства - более 1 месяц;
(6) социально-трудовая дезадаптация.
Также для диагностики посттравматического стрессового расстройства часто используют специальные психологические опросники (шкалы). Так, например, за рубежом для постановки диагноза у детей и подростков используется индекс шкалы посттравматического стрессового расстройства. В зависимости от количества набранных баллов можно выявить степень тяжести заболевания.
Как свидетельствует практика, все люди, перенесшие войну, репрессии, пытки, физическое и сексуальное насилие, нуждаются в активной психотерапевтической помощи, даже если они не предъявляют жалоб на свое состояние.
При планировании лечения важно учитывать, что около 80% пациентов с посттравматическими стрессовыми расстройствами могут иметь другой коморбидный диагноз. Наиболее часто с посттравматическим стрессовым расстройством сосуществуют большая депрессия, дистимия, генерализованное тревожное расстройство, алкогольная или химическая зависимость, соматизация и паническое расстройство. С учетом такой коморбидности, лечение должно быть сфокусировано на тех жалобах пациента, которые в текущий момент могут быть расценены как наиболее серьезные.
Когнитивно-бихевиоральные методы относятся к наиболее изученным видам психосоциального лечения посттравматического стрессового расстройства. Они включают множество лечебных приемов - различные виды процедуры погружения, когнитивного переструктурирования, техник управления тревогой. Отчасти благодаря интенсивным исследованиям, когнитивно-бихевиоральные методы наиболее часто рекомендуются в качестве психосоциального подхода к лечению посттравматического стрессового расстройства.
Следует отметить важность незамедлительного лечения посттравматического стрессового расстройства. Выздоровление является длительным процессом, прогресс имеет постепенный характер. Больной должен знать об этом. Не стоит надеяться на выздоровление за короткий промежуток времени. Лечебное вмешательство, по возможности вскоре после травмы, позволяет предотвратить хронизацию посттравматического стрессового расстройства.
Программа лечения и реабилитации должна строиться в зависимости от стадии: например, при острой показана гипнотерапия, а при хронической - метафоры для проработки травматического материала. Целью гипнотерапии является освобождение «бессознательного» от травматического события, так как гипноз обладает парадоксальной возможностью контроля за травматической «памятью», которая ассоциируется с аффектом.
С помощью метафор врач достигает легкого «обучения» больного, проникая внутрь бессознательного конфликта больного. Главнейшее требование, предъявляемое к метафоре в отношении ее эффективности, - соответствие модели мира больного его психической травме, создание альтернативный выхода из сложившейся ситуации.
При хронической стадии посттравматического стрессового расстройства психическую травму – «событие» можно попытаться устранить, используя методику уменьшения повышенной чувствительности с помощью движения глаз (eye movement desensitization). По данным Shapiro, с помощью этой методики можно уменьшить напряженность, прекратить навязчивыемысли (flash-backs) и устранить нарушение сна.
Частые повторные угнетающие мысли, связанные со стрессовым событием, можно устранить с помощью методик «фосфена» и «аудена». Они применяются непосредственно во время зрительного или звукового воспроизведения больным ситуации стрессового состояния.
В психотерапевтической работе с больным встречаются случаи, когда состояние неуверенности в результатах своей деятельности создается за счет мысленного повторения одного слова или предложения, тематически связанного с конкретной психотравмирующей ситуацией. Возвращаясь к стрессовому событию, больной не может избавиться от тех слов, которые ему показались эмоционально значимыми и он вспоминает слова, которые хотелось бы сказать в тот момент, но которые не были сказаны. В таких случаях проводится не только радикальное переформирование содержания, но и на уровне структуры языка (речь, письмо) такие изменения, которые перестают расцениваться как психотравмирующие. Методика основана на знании и теории работы с больными афазией.
Методика «флудинг» основывается на обучении больного напрямую противостоять пугающим ситуациям без постепенной адаптации. Больной испытывает страх, который постепенно убывает, и человек приобретает чувство контроля над пугающей ситуацией. С помощью этой методики уменьшаются депрессия, навязчивые симптомы, страх, более незначительный эффект касается уровня эмоциональности. Системная десенсибилизация сочетается с глубокой мышечной релаксацией.
Медикаментозная терапия может явиться полезным дополнением к различным видам психотерапии. Учитывая ведущую роль повышенной адренергической активности в поддержании симптомов посттравматического стрессового расстройства, в лечении расстройства используютс адреноблокаторы: пропранолол и клонидин. Имеются наблюдения о положительном эффекте при назначении трициклических антидепрессантов (имипрамин, амитриптилин, десимпрамин), седативных нейролептиков.