Статьи Психиатрия
|
|
|
|
Синдромальная и нозологическая систематика депрессий
… если XX век психологи называли веком тревог, то едва начавшийся XXI уже признан веком депрессий.Понятие «депрессия» объединяет широкий круг психопатологических проявлений. Несмотря на определенную симптоматологическую общность, депрессии гетерогенны как по механизмам возникновения, так и по типологической структуре, выраженности и продолжительности аффективных расстройств, клиническому и социальному прогнозу. Современные систематики имеют целью выделение однородных по тем или иным из перечисленным выше параметров групп депрессивных расстройств.
В ряду аффективных (депрессивных) расстройств предусматривается выделение типичных и атипичных синдромов депрессии. Наряду с этим дифференцируется также маскированный вариант депрессии.
К типичным симптомокомплексам относится витальная и тревожные депрессии с преобладанием расстройств круга аффективной позитивности.
В ряду атипичных рассматриваются:
А – депрессии, формирующиеся путем видоизменения психопатологических проявлений аффективных расстройств (негативная аффективность) – апатическая, адинамическая, астеническая, анестетическая (деперсонализационная), депрессия с отчуждением соматочувственных влечений (сна, аппетита, либидо).
В пределах категорий, обозначенных литерой Б выделяются:
Б1 – депрессии, формирующиеся путем акцентуации одной из облигатных составляющих синдрома, определяющегося явлениями позитивной аффективности – ипохондрическая, «самоистязающая» депрессии;
Б2 – за счет присоединения психопатологических проявлений неаффективных расстройств – депрессия с навязчивостями, с бредом, истерическая депрессия и др.
В отдельную категорию выделяются маскированные депрессии. Речь идет о синдромах, не достигающих полной психопатологической завершенности, при которых основные свойственные депрессии проявления (собственно гипотимия, психомоторные расстройства, идеи виновности и др.) мало выражены, а часть из них вообще отсутствует («субсиндромальные депрессии»). В других случаях собственно аффективные расстройства отступают на второй план и часто не распознаются, поскольку ведущее положение в клинической картине занимают симптомокомплексы, выходящие за пределы психопатологических расстройств аффективных регистров.
Пациенты могут не осознавать депрессивного расстройства; они иногда убеждены в наличии у себя какого-либо редкого и трудно диагностируемого заболевания и настаивают (предполагая некомпетентность врача) на многочисленных обследованиях в медицинских учреждениях непсихиатрического профиля. Вместе с тем при активном расспросе удается выявить подверженный суточным колебаниям патологический аффект в виде преобладающей по утрам необычной грусти, уныния, тревоги или безразличия, отгороженности от окружающего с чрезмерной фиксацией на своих телесных ощущениях. В беседе необходимо учитывать особенности самосознания больных (и особенно в случаях алекситимических депрессий), их неспособность выразить и описать свое душевное состояние, склонность приписывать плохое самочувствие соматическому недомоганию.
Соответственно необходимую информацию нередко удается почерпнуть из ответов на вопросы, поставленные не в плане наличия конкретных психопатологических феноменов (чувствуете ли Вы тоску, есть ли мысли о самоубийстве и т.п.), но относящихся к изменениям самочувствия, настроения, влечений и всего образа жизни, нарушению интерперсональных отношений и эмоциональных связей, снижению профессионального стандарта (не исчезла ли радость жизни, близко ли слезы, давно ли превалирует пессимистическая оценка сложившейся ситуации).
!!! Одной из наиболее распространенных в общемедицинской практике «масок» депрессий являются стойкие идиопатические алгии. Хроническая боль, как проявление маскированной депрессии, может локализоваться практически в любой части тела.
Характерны кардиалгии – ноющие или щемящие боли в верхушечной или прекордиальной области, слабой или умеренной интенсивности, длительностью до нескольких часов, часто сопровождающаяся ощущениями «проколов» той же локализации, а также жжение в прекордиальной или парастернальной области, сопровождающееся гипералгезией межреберных промежутков.
Выделяются стойкие абдоминалгии, являющиеся масками депрессии. Эти боли носят характер диффузных тупых, постоянных ощущений, охватывают несколько отделов живота, отличаются упорством и выраженностью. В 70% случаев боль сопровождается нарушением моторики кишечника (понос или запор). Возможна атипичная проекция болевых ощущений, не совпадающая с анатомическим расположением толстого кишечника.
Одной из алгических масок депрессии является эссенциальная головная боль. Она характеризуется, как ноющая, монотонная, распирающая, давящая или стягивающая (но не пульсирующая) с ощущением давления округ или позади глаз. Бои локализованы в затылочной, височной или лобной области.
К алгическим маскам депрессии относят также атипичные или идиопатические лицевые боли – пульсирующие, сверлящие, ноющие ощущения, одно- или двусторонние, диффузные, локализующиеся в области верхней и нижней челюсти, лба, щек, вокруг рта. При этом распространение болей не соответствует зонам иннервации. Фациальным алгиям свойственна значительная продолжительность (недели, годы), упорное течение. Разновидностями лицевых болей являются глоссалгия и стоматалгия, локализующиеся в соответствующих участках ротовой полости (язык, десны, слизистая рта и глотки). По характеру они могут быть саднящими, жгучими, распирающими или покалывающими.
Аффективные расстройства гипотимического круга подразделяются на депрессии и расстройства депрессивного спектра.
В ряду депрессий выделяют 4 основные группы:
(1) эндогенные, выступающие в структуре маниакально-депрессивного (в МКБ-10 биполярное аффективное расстройство – F31) и шизоаффективных психозов (в МКБ-10 шизоафективный психоз – F25), а также шизофрении (F20);
(2) психогенные (реактивные), для манифестации которых необходимо каузальное психотравмирующее (психическая травма, патогенная ситуация) воздействие (реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации – F43);
(3) соматогенные, обусловленные соматической патологией (симптоматические депрессии и депрессии, связанные с органическими и атрофическими процессами головного мозга – F06.3);
(4) депрессии, как проявление расстройств личности, выступающие в рамках фазной динамики психопатий (в МКБ отнесены к циклотимии).
Особое место в нозологической систематике занимают аффективные расстройства, относимые к депрессивному спектру (дистимии, невротические, сезонные и нозогенные депрессии). Как правило, речь идет о гипотимических состояниях погранично уровня (субсиндромальные, легкие депрессии), выделяемых чаще всего на основании какого-либо гипертипического признака (длительность, связь с определенным календарным периодом и т.п.).
По своей клинической (нозологической) характеристике расстройства, относимые к депрессивному спектру, занимают промежуточное положение и не могут быть полностью идентифицированы с какой-либо одной из четырех основных групп депрессий (в некоторых случаях они могут выступать на уровне синдромальных образований, в пределах нозологически гетерогенных аффективных расстройств). Чаще всего они манифестируют под воздействием нескольких из перечисленных выше патогенетических факторов: психогенных, эндогенных, соматогенных, конституциональных. В последнем случае определить в условиях клинической практики долю соучастия каждого из них в формировании психопатологических расстройств не всегда представляется возможным.
Дистимии, манифестирующие при участии эндогенных механизмов, могут в ряде случаев отражать динамику расстройств личности или обнаруживать аффинитет к психогениям (эндореактивные дистимии). В формировании невротических депрессий соучаствуют как психогенные механизмы, так и факторы конституционального предрасположения. Сезонные депрессии, манифестируют как в пределах циклотимии и шизофрении, так и динамики расстройств личности. Наконец, нозогенные депрессии – аффективные психогенные реакции, возникающие в связи с психотравмирующим влиянием заболеваний внутренних органов, весте с тем они близки к соматогениям – формируются в тесной зависимости от тяжести и закономерной динамики соматической патологии.
Основное значение при дифференциации депрессий в МКБ-10 придается вариантам течения депрессии: единственный депрессивный эпизод, рекуррентная (повторяющаяся) депрессия, биполярное расстройство (смена депрессивных и маниакальных фаз), циклотимия, дистимия, а так же их выраженности – легкая, умеренная, тяжелая депрессии.
Вопрос обоснованного выбора терапевтических воздействий – один из самых важных в современной клинической психиатрии. Основное место среди лечебных воздействий сегодня по праву принадлежит психофармакотерапии с использованием антидепрессантов (тимоаналептиков). Этот метод лечения отличается достаточно высокой эффективностью и относительной простотой применения.
Дифференцированный подход к выбору антидепрессанта являлся актуальной проблемой с появления первых препаратов с тимоаналептической активностью (трициклических антидепрессантов и ингибиторов моноаминоксидазы) и остается таковой в настоящее время.
Традиционно для отечественной психиатрии выбор тимоаналептической терапии основывается на синдромальном и нозологическом диагнозе депрессии и выраженности ее симптоматики (С.Н.Мосолов, 1995). Однако в настоящее время приоритет часто отдается другому подходу, который предусматривает определение антидепрессантов «первого выбора» для лечения депрессии.
Назначение трициклических антидепрессантов (ТЦА) при несомненном и многократно доказанном высоком антидепрессивном эффекте у этих средств лимитируется критерием безопасности терапии. Согласно разработанным экспертами ВОЗ современным стандартам терапии депрессий (Н.Сарториус и соавт., 2004) эта группа антидепрессантов не является препаратами 1-й линии и их использование рекомендовано преимущественно в стационарных условиях, что объясняется двумя обстоятельствами. Во-первых, это обширный спектр побочных эффектов. Во-вторых, при их назначении необходима титрация препарата. Пациенты до назначения этих средств должны пройти обследование для исключения клинически значимых соматических нарушений. Учитывая выраженное кардиотоксическое действие, перед назначением препаратов этой группы необходимо проведение электрокардиограммы.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) в большинстве современных рекомендаций и алгоритмов терапии депрессии рассматриваются в качестве препаратов первого выбора (Lieberman, Golden, Stroup, & McEvoy, 2000; Peretti и соавт., 2000; А.Б.Смулевич, 2003).
Основанием для такой оценки этой группы препаратов послужили следующие данные:
(1) антидепрессанты практически всех классов, использующиеся в современной клинической практике, имеют примерно одинаковую максимальную эффективность, составляющую 70–80% у больных депрессией (А.С.Аведисова, 2000; P.Cowen, 1998). Некоторые исследователи связывают этот факт с существованием естественного лимита эффективности тимоаналептических средств;
(2) СИОЗС имеют убедительное преимущество перед ТЦА в отношении переносимости препаратов и безопасности их применения (Г.Э.Мазо, 1996, 2001; M.Keller и соавт., 1998; R.Hirschfeld, 1998; J.Edwards, I.Anderson, 1999; G.Sullivan, 1999; R.Entsuah и соавт., 2001).
Именно последнее из этих положений стало решающим для рассмотрения СИОЗС в качестве препаратов «первого выбора» для терапии депрессии.
При назначении антидепрессивных препаратов следует иметь в виду, что эффективность терапии зависит не только от свойств препарата (спектр психотропной активности), но и от способа его введения, диапазона терапевтических доз, режима приема и таких казалось бы, менее очевидных факторов, как отношение больного и его родственников к проводимому лечению. При подборе лекарственного препарата необходимо учитывать прошлый опыт больного (при эпизодах психических расстройств в анамнезе), а также сведения об особенностях реакции на терапию его близких родственников в случае, если они лечились психотропными средствами.