Статьи Психиатрия
|
|
|
|
Терапия больных с психическими расстройствами в общемедицинской практике
… далеко не во всех регионах имеется разветвленная сеть специализированных психиатрических учреждений, врачи которой могут в любой момент оказать как консультативную, так и лечебную психиатрическую помощь.Лечение любого больного с психическими расстройствами в условиях общемедицинского стационара и в различных амбулаторно-поликлинических учреждениях должно основываться на непосредственной медицинской помощи (обследование и постановка диагноза, оказание при необходимости экстренной помощи, проведение курсовой терапии с использованием различных медикаментозных средств, психотерапии, физиотерапии, других лечебных средств и методов) и социотерапевтическом воздействии, направленном на социально-психологическую адаптацию больного и его реабилитацию.
При этом очень важно установить хорошие взаимоотношения врача и больного, основанные на взаимном доверии и уважении. Пациент в этом случае становится полноправным участником терапевтического процесса, что позволяет наиболее рационально и эффективно решать диагностические и лечебные задачи.
Лечение больного, в том числе и с психическими расстройствами, может быть направлено на причины, вызвавшие заболевание (этиотропная терапия); на патогенетические механизмы, обуславливающие возникновение и течение заболевания (патогенетическая терапия); на компенсаторные механизмы, способствующие приспособлению к продолжающейся болезни (компенсаторная терапия).
У больных в общемедицинской практике психические расстройства в большинстве случаев обусловлены психогенно (социогении, ятрогения) или соматогенно (интоксикация, травмы, коморбидные заболевания). При разработке индивидуального терапевтического плана необходимо выявить ведущие и дополнительные факторы, явившиеся причиной развития психических расстройств и, в соответствии с системным пониманием этиопатогенеза психосоматических расстройств, планировать комплексное лечение соматических и психических нарушений.
В соответствии с клинико-фармакологическими особенностями большинство авторов подразделяют психотропные препараты на следующие группы:
(1) психолептики: нейролептики («антипсихотики»); анксиолитики (транквилизаторы);
(2) психоаналептики: тимоаналептики (антидепрессанты);
(3) психостимуляторы (психотоники) и актопротекторы; нейрометаболические стимуляторы;
(4) нормотимики (тимоизолептики, стабилизаторы настроения);
(5) гипнотики (снотворные средства);
(6) психодизлептики (психотомиметики – препараты, вызывающие психические расстройства, в лечебной практике не применяются).
В основе этого в определенной мере схематического деления препаратов лежит своеобразие их основного клинического действия. Отдельные препараты имеют комбинированный, сочетанный спектр психотропной активности. Внутри основных групп психотропных препаратов в зависимости от их клинико-фармакологического действия, химической структуры или установленных механизмов действия выделяют отдельные подгруппы, например, нейролептики, производные фенотиазина (алифатические, пиперазиновые, пиперидиновые), бутирофенона, тиоксантена, транквилизаторы группы бензодиазепина и др.
Любые обнаруженные причинно-следственные и корреляционные связи «лекарственный препарат – терапевтическое действие» в современной психофармакологии требуют специального анализа и пояснения; они должны учитывать, по крайней мере, следующее.
(1) Между лекарственным препаратом, вызывающим изменения в психической деятельности, и реализацией этого действия в виде терапевтического эффекта у больного стоит множество метаболических преобразований самого лекарственного вещества и вызванных им изменений нейрохимической базы, обеспечивающей функционирование нервной системы.
(2) Лекарственное средство в принципе не может непосредственно действовать на психологические или психопатологические феномены: тревогу, страх, бред, депрессию, типичные для психических нарушений. Широко используемые в практике определения «анксиолитики», «антидепрессанты», «снотворные» отражают только конечный терапевтический эффект.
(3) Психическое расстройство имеет как неспецифические общебиологические механизмы, так и специфические нарушения, зависящие от индивидуальных особенностей организма (генотип, физиологическое состояние, соматическое здоровье) и личностно-типологических психологических характеристик. В связи с этим конечное психотропное действие может реализовываться через вмешательство в различные патогенетические звенья, приводящие к развитию психического расстройства. Избирательность точек приложения действия препаратов в этих случаях достаточно широка.
(4) Реализация терапевтического действия при психических нарушениях далеко не всегда прямо зависит от «нормализации» той или иной биологической системы. Эта нормализация, прежде всего при пограничных психических расстройствах (но не только при них), не устраняет психогенной (социогенной, соматогенной) причины, а лишь способствует на уровне организма (привлечение резервных возможностей функционирования) или психологического состояния (разрешение конфликтной ситуации, нахождение путей приспособления к ней и др.) созданию условий для адаптации к преимущественно функциональным изменениям.
(5) Высокая частота доказанного плацебо-эффекта при назначении психотропных препаратов, особенно в руках хорошего психиатра-психотерапевта, может серьезно влиять на оценку действия психофармакологического препарата.
Указанные группы факторов не исчерпывают всех возможных направлений анализа, необходимого для понимания действия психофармакологических препаратов, но позволяют говорить о невозможности вычленить отдельные фармакологические эффекты, полученные в эксперименте на животных и в отдельных клинико-фармакологических исследованиях, для объяснения терапевтического эффекта у больных.
Из этого следуют два подхода к созданию новых психотропных препаратов.
(1) Во-первых, необходимость понимания системного терапевтического воздействия на больного как через неспецифические общебиологические механизмы, лежащие в основе формирования собственно психических расстройств и психосоматических нарушений, так и через специфические этиологические и патогенетические механизмы, определяющие развитие патологического процесса (в большинстве случаев лишь гипотетические).
(2) Во-вторых, основой анализа клинико-фармакологического эффекта является оценка его, как части, а не как целого при лечении больных с психическим расстройствами. В равной мере это относится к оценке действия различных психотерапевтических методов и социотерапевтических мероприятий, хотя они, в отличие от действия лекарственных препаратов, более индивидуальны для каждого больного.
Во всех случаях назначения психофармакотерапии при решении тактических, и стратегических вопросов лечения каждого пациента, наряду с рассмотрением собственно медико-терапевтичеких проблем, в последнее время большое внимание уделяется качеству жизни больного во время курса терапии и после его окончания.
Качество жизни при этом рассматривается как совокупность показателей, отражающих изменение физического, психического, социального и духовного состояния. К их числу при оценке действия психофармакотерапии можно отнести функциональное состояние (работоспособность, общесоматическое состояние, толерантность к физической нагрузке и др.), психическое состояние, связанное как с основной болезнью, так и с приемом психоактивных средств, социальную и половую активность.
С оценкой качества жизни во время терапии тесно связан учет удобства «приверженности» (compliance) больного к лечебному процессу. От этого зависит не только выполнение им врачебных назначений, но и психологический настрой, имеющий большое значение для получения как тактического, так и стратегического результата терапии.
В этом отношении важное значение в современной психофармакотерапии имеют принципы этической оценки последствий назначения препарата. Они основаны, с одной стороны, на компетентной оценке клинического (психического, общесоматического) состояния больного, с другой – на знании возможностей действия назначаемого препарата, предполагающем его выбор, рациональное обоснование индивидуальных доз, продолжительности терапевтического курса и т.д.
При этом врач должен взять на себя ответственность при обосновании ожидаемого терапевтического результата, оценке возможного риска назначаемого средства и провести анализ соотношения пользы и риска терапии. Эту ответственность в определенной мере он обязан разделить с самим пациентом, получая от него согласие на лечение на основе информированного согласия и делая его сопричастным к оценке собственного здоровья и ко всем проводимым лечебным мероприятиям. С той целью требуется разъяснить больному и особенности его состояния, и современные возможности лечения имеющихся расстройств, и обоснование необходимости приема рекомендуемого препарата.