Статьи Психиатрия
|
|
|
|
Соматизированная депрессия
… депрессия под маской.Введение. Имеются эпидемиологические данные, свидетельствующие о том, что около 30% пациентов поликлинической практики с неустановленными соматическими диагнозами страдают соматизированными депрессиями. Это психическое расстройство имеет целый ряд определений (маскированная, ларвированная, скрытая, алекситимическая, депрессия без депрессии), которые не отражают всей широты проблемы. Так, известна тенденция развития этой формы расстройства настроения по типу депрессивного невроза или дистимии (хронический тип депрессии, часто начинающийся в молодом возрасте и длящийся несколько лет, иногда неопределенно долго). Еще одним важным аспектом является то, что часто пациенты с такими депрессиями убеждены в наличии у себя редкого заболевания или некомпетентности врача, настаивают на продолжительных обследованиях вне психиатрических учреждений. В ряде случаев отказ от лечения у специалиста происходит из-за опасений социальных последствий.
Клиническая картина. Соматизированные депрессии обычно проявляются в виде разнообразных (полиорганных) соматовегетативных расстройств: головные боли, мучительные ощущения в различных частях тела, сердцебиение, загрудинная боль, недостаток воздуха, одышка, нарушение биологических влечений – аппетита, полового влечения, диссомнические расстройства, сенестопатические проявления; тогда как типично депрессивные симптомы стираются или даже полностью перекрываются. Диссомнические расстройства и стойкие алгические синдромы также характерны для этого вида депрессий. Сочетание хронического болевого синдрома с депрессией выявляется не менее чем у половины больных, однако некоторые исследователи считают, что любой хронический болевой синдром обусловлен депрессией. В основе такого мнения лежит общность патогенетических механизмов депрессий и хронических болей - недостаточность серотонинергических систем мозга (также обнаружена общность патогенетических механизмов депрессии и неврологических заболеваний, сопровождающихся процессами апоптоза: болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера и другие нейродегенеративные заболевания). Облигатным является астенический фон депрессивного синдрома, однако от астенического соматогенного синдрома он характерно отличается противоположной суточной динамикой – «светлым» промежутком в вечерние часы.
Клиническая картина. Соматизированные депрессии обычно проявляются в виде разнообразных (полиорганных) соматовегетативных расстройств: головные боли, мучительные ощущения в различных частях тела, сердцебиение, загрудинная боль, недостаток воздуха, одышка, нарушение биологических влечений – аппетита, полового влечения, диссомнические расстройства, сенестопатические проявления; тогда как типично депрессивные симптомы стираются или даже полностью перекрываются. Диссомнические расстройства и стойкие алгические синдромы также характерны для этого вида депрессий. Сочетание хронического болевого синдрома с депрессией выявляется не менее чем у половины больных, однако некоторые исследователи считают, что любой хронический болевой синдром обусловлен депрессией. В основе такого мнения лежит общность патогенетических механизмов депрессий и хронических болей - недостаточность серотонинергических систем мозга (также обнаружена общность патогенетических механизмов депрессии и неврологических заболеваний, сопровождающихся процессами апоптоза: болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера и другие нейродегенеративные заболевания). Облигатным является астенический фон депрессивного синдрома, однако от астенического соматогенного синдрома он характерно отличается противоположной суточной динамикой – «светлым» промежутком в вечерние часы.
Основные проявления соматизированных депрессий включают:
| • нарушения сна (трудности засыпания, раннее пробуждение или повышенная сонливость); • нарушения аппетита (выраженное снижение или повышение); • изменения массы тела; • повышенную утомляемость и раздражительность; • пониженную активность и работоспособность; • хронический болевой синдром различной локализации (чаще - кардиалгии, головные боли, боли в спине); • вегетативные расстройства (нередко в виде приступов сердцебиения, одышки, головокружения и пр.); • нарушения в сексуальной сфере и ряд других расстройств. |
Диагностика. Для скрининга депрессии у соматических больных рекомендуется использовать специальные опросники и шкалы. К числу наиболее удобных относятся Госпитальная шкала тревоги и депрессии (Zigmond A., 1983), Опросник депрессии Бека (Beck А., 1961), Шкала Цунга (Zung W.W., Kv Durham N.C., 1965) для самооценки депрессии. При необходимости детальной формализованной оценки состояния на момент обследования и в динамике могут быть использованы более чувствительные объективные клинические шкалы. Наиболее простым является скрининговый тест, рекомендованный Специальной комиссией по изучению профилактической помощи США (US Preventive Services Task Force), который включает 2 вопроса: 1 - ощущали ли вы подавленность или депрессию за последний месяц? 2 - потеряли ли вы за последний месяц интерес к тем вещам, которые обычно делаете? Аналогичный простой тест рекомендуется этой организацией и для проведения дифференциальной диагностики между униполярной и биполярной депрессией, требующей другого подхода к фармакотерапии: 1 - было ли у вас в последнее время ощущение, что Вы обходитесь значительно меньшей продолжительностью сна, чем обычно? 2 - делаете ли вы такие вещи, которые другим кажутся неправильными, например тратите слишком много денег?
Диагностические критерии маскированных депрессий в клинике внутренних болезней:
• частое несоответствие жалоб больного характеру морфологических изменений; • отсутствие объективных признаков соматического заболевания; • периодичность (сезонность) манифестации симптоматики заболевания; • ремитирующее течение; • связь самочувствия с биологическим ритмом физиологических функций (больные лучше чувствуют себя в вечернее время); • повторные обращения за медицинской помощью («большая история болезни»); • недостаточная эффективность симптоматической терапии или отсутствие таковой; • улучшение самочувствия на фоне приема антидепрессантов. |
Принципы терапии. В случаях когда депрессия вызвана каким-либо фармакологическим веществом или общим медицинским состоянием больного, лечение должно быть направлено прежде всего на устранение ее причины, но при отсутствии улучшения симптомов в течение 4-6 недель необходимо начать антидепрессивную терапию. Поскольку депрессия - рецидивирующее заболевание, лечение должно продолжаться достаточно долго и после исчезновения симптомов. В острой фазе рекомендуют применять антидепрессанты до 6-8 недель, а продолжительность поддерживающей терапии точно не определена, однако она должна продолжаться по крайней мере в течение нескольких месяцев (чем больше рецидивов у пациента в анамнезе, тем продолжительнее должен быть курс лечения). Длительное лечение обычно требуется пациентам с тревогой, обсессивными и фобическими проявлениями, а также при затяжной тяжелой рецидивирующей депрессии, которая особенно характерна для пациентов пожилого возраста. Некоторым больным рекомендуется проведение антидепрессивной терапии в течение 1-5 лет и даже пожизненно. Для поддерживающей терапии эффективно назначение антидепрессантов в той же дозе, что и в острой фазе.
В настоящее время средствами первого выбора при лечении соматизированных депрессивных расстройств являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), которые имеют высокий терапевтический индекс и у которых отсутствует седативный и кардиотоксический эффекты - свойственные для ТЦА (трициклических антидепрессантов). Но в то же время СИОЗС не уступают по эффективности трициклическим антидепрессантам. Достоинством СИОЗС является высокая степенью конформизма при сочетанном применении их со многими другими лекарственными препаратами в общесоматической практике. СИОЗС обладают широким спектром фармакологической активности: наряду с выраженным антидепрессивным эффектом они оказывают анксиолитическое, антипаническое и анальгетическое действие. При наличии выраженного тревожного компонента более обоснованным может быть применение новой группы антидепрессантов двойного действия – ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (венлафаксин, милнацепран, тразодон). При наличии в структуре соматизированной депрессии диссомнических расстройств вплоть до агрипнии (бессонницы), показан антидепрессант новой группы мелатонинергического ряда – агомелатин. В лечении соматизированной депрессии используется психотерапия. Методом выбора является когнитивно-поведенческая терапия в различных модификациях.