Статьи Психиатрия
|
|
|
|
Послеродовая депрессия
… раннее выявление и своевременное лечение послеродовых аффективных расстройств способствует благополучному психофизиологическому развитию ребенка.Введение (актуальность проблемы). Несмотря на то, что у 10-20% женщины в послеродовом периоде изменения настроения достигают степени выраженного аффективного расстройства в большинстве случаев послеродовая депрессия в начальный период остается нераспознанной. Это связано со следующими тремя группами причин. (1) Часто проявления послеродовой депрессии объясняются родственниками «естественными капризами» или недостатком характера роженицы. (2) Также и сама роженица из-за страха быть осужденной и обсуждаемой окружающими и из-за потери инициативы и энергичности своевременно не обращается за врачебной помощью. (3) В ряде случаев даже при обращении к врачу болезнь часто остается нераспознанной, так как многие врачи первичного звена склонны считать такое состояние временной и естественной реакцией на стресс, которым и являются роды, особенно для первородящих.
Поэтому клинические особенности послеродовых аффективных расстройств (в том числе и послеродовой депрессии) должен знать врач любой специальности, поскольку несвоевременное оказание квалифицированной медицинской помощи (в рамках аффективного расстройства) неблагоприятно сказывается не только на здоровье роженицы, но и на здоровье ребенка, поскольку послеродовая депрессия всегда крайне негативно сказывается на взаимоотношения матери и ребенка.
Считается, что причиной возникновения послеродовых психических нарушений является изменение динамики гормонального фона в период беременности и родов. Ведущая теория возникновения послеродовых психических нарушений заключается в представлении о том, что резкое уменьшение уровня гонадотропных гормонов в послеродовом периоде вызывает у женщин с наследственной предрасположенностью к аффективным нарушениям последующие нарушения в серотонинергической системе, что и приводит к развитию депрессивного состояния. Однако до настоящего времени физиологические исследования, направленные на изучение динамики гонадотропных гормонов, пролактина и кортизола, не смогли выявить корреляции между динамикой гормонального фона и изменениями в эмоциональной сфере.
Факторы риска возникновения послеродовой депрессии: (1) незапланированная и нежелательная беременность; (2) сниженное настроение, тревожные состояния и пессимистические представления в течение беременности; (3) указания в анамнезе на психические расстройства, особенно аффективные; (4) указания на психические нарушения у кровных родственников; (5) сведения в анамнезе о суицидальных попытках; (6) недостаточность социальной поддержки; (7) отсутствие профессиональных навыков и стабильной трудовой занятости в предшествующие годы; (8) недостаток опыта по уходу за детьми; (9) неблагополучные супружеские отношения; (10) плохие отношения между больной и ее матерью в прошлом; (11) имевшаяся патология предшествующих беременностей и родов; (12) употребление алкоголя и психоактивных веществ в начальные сроки беременности и предшествующий период; (13) физическое истощение и недостаточность питания.
Клинические проявления. Наиболее часто депрессия проявляется через 30-35 дней после родов (не более 2 месяцев) и в некоторых случаях может продолжаться до 1,5-2 лет, однако в большинстве случаев депрессивный эпизод благополучно спонтанно заканчивается спустя 3-6 месяцев после родов. В ряде случаев (у 15-20% женщин) послеродовой депрессии предшествует «послеродовое уныние» при котором женщины испытывают колебания настроения, часто плачут, становятся тревожными, беспокойными или раздражительными, а также отмечают нарушения сна; такое состояние перемежается периодами хорошего самочувствия и настроения.
Симптомы послеродовой депрессии соответствуют диагностическим критериям депрессивного расстройства. У больной отмечаются ухудшение настроения, уменьшение энергичности, активности, способности радоваться, получать удовольствие, интересоваться, сосредотачиваться. Обычной является выраженная усталость, даже после минимальных усилий. Как правило, нарушается сон и ухудшается аппетит. Самооценка и уверенность в себе почти всегда снижены, даже при легких формах заболевания. Часто присутствуют мысли о собственной виновности и бесполезности. Пониженное настроение, мало меняющееся день ото дня, не зависит от обстоятельств и может сопровождаться такими симптомами, как потеря интереса к окружающему и утрата ощущений, доставляющих удовольствие. Характерным является пробуждение по утрам на несколько часов раньше обычного времени, усиление депрессии по утрам, выраженная психомоторная заторможенность, тревожность, потеря аппетита, похудание и снижение либидо.
Диагностика послеродовой депрессии (МКБ-10 - F53.0) основана на анализе клинической картины и тех факторов риска, которые могут способствовать возникновению и развитию данного аффективного расстройства. Врач, наблюдающий роженицу, должен внимательно относиться к следующим явлениям, указывающим на возможное формирование депрессии: инсомния, нарушения аппетита, снижение настроения или раздражительность, потеря энергичности и инициативы, стремление к уединению и ограничению контактов, неправильная трактовка состояния младенца, жалобы на непонимание и недостаточную поддержку со стороны близких, жалобы на нарушения памяти, внимания и навязчивые мысли, периодически возникающие состояния растерянности, суетливости или мучительных сомнений. Определенную помощь в своевременном выявлении аффективного расстройства в послеродовом периоде оказывают стандартизованные скрининговые шкалы (например, «эдинбургская шкала постнатальной депрессии»).
Лечение. При подтверждении клинического диагноза депрессии следует оценить тяжесть состояния. Она определяется степенью нарушения повседневного функционирования: трудностью общения с окружающими, невозможностью выполнения домашних обязанностей, включая уход за ребенком, несоблюдением элементарных принципов ухода за собой. При установлении тяжелой степени депрессии и/или выявлении суицидальных мыслей или желания нанести вред себе и ребенку рекомендуется срочная госпитализация в психиатрический стационар.
При невыраженных и непродолжительных депрессивных состояниях терапевтическое вмешательство может ограничиваться психопросветительными мероприятиями и различными видами психотерапии. Но при выраженных проявлениях аффективной патологии требуется медикаментозное лечение. Тяжелые депрессивные состояния предполагают назначение антидепрессантов. Препаратами первого выбора, в том числе и для женщин в период лактации, в этом классе психотропных средств считаются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: флувоксамин, циталопрам, эсциталопрам, сертралин, флуоксетин и пароксетин.
Учитывая тот факт, что большинство психотропных средств способны переходить в материнское молоко существуют следующие принципы принятия решения о необходимости назначения психофармакотерапии (в связи с выявленным аффективным расстройством): (1) риск токсического действия препаратов должен сопоставляться с риском отказа от лечения; (2) предпочтение должно отдаваться тем средствам, относительно которых доступна наибольшая информация по безопасности и существует значительный опыт их применения при подобных состояниях; (3) выбранные лекарственные средства должны иметь непродолжительный период полувыведения, быстро и достаточно полно выводиться из организма и не вызывать симптомов отмены; (4) предпочтение необходимо отдавать монотерапии.
Профилактика. Следующие профилактические мероприятия необходимо проводить в течение всего перинатального периода: выявление женщин с высоким риском возникновения аффективных нарушений; активное психологическое просвещение беременных и рожениц, а также членов их семей; поддерживающая психотерапия в послеродовой период; межличностная и семейная психотерапия; при необходимости - психофармакотерапия.