Статьи Психиатрия
|
|
|
|
Депрессии позднего возраста
… депрессии являются одной из двух (наряду с деменциями) основных форм психической патологии позднего возраста.Депрессия позднего возраста – это депрессивное расстройство, проявляющееся первично или как рецидив заболевания многолетней давности в любом возрастном периоде старения (наибольшая подверженность депрессиям отмечается в пожилом возрасте – от 60 до 75 лет). Распространенность депрессий в населении старших возрастных групп составляет от 9 до 30%, причем легкие и умеренно выраженные депрессивные расстройства встречаются почти в 10 раз чаще, чем тяжелые.
Следует отметить, что диагностические критерии депрессивного расстройства позднего возраста ничем не отличаются от диагностических критериев депрессивного расстройства в других возрастных группах (по МКБ-10):
(1) основные симптомы: стойкая подавленность настроения (ежедневно и большую часть дня, не менее 2 недель); ангедония (утрата способности радоваться, интересоваться чем–либо, испытывать удовольствие); повышенная утомляемость и снижение энергии;
(2) дополнительные симптомы: заниженная самооценка, ослабление уверенности в себе; самоупреки, самоуничижение; чрезмерное или неадекватное чувство вины; трудности концентрации, сосредоточения внимания, сомнения, колебания, нерешительность; повторяющиеся мысли о смерти, нежелании жить, суицидальные мысли и намерения; объективные признаки психомоторной заторможенности или тревожного возбуждения (ажитация); нарушение сна и аппетита.
(!) Диагностика тяжелых депрессий включает 3 основных и 5 (не менее) дополнительных симптомов – критериев. При легких и умеренно выраженных депрессиях должны иметь место 2 основных и не менее 3–4 дополнительных симптомов.
Факторы, затрудняющие выявление депрессивных расстройств в позднем возрасте: (1) преобладание легких и умеренно выраженных депрессий, симптомы которых труднее выявлять и интерпретировать; (2) значительная распространенность «атипичных», «соматизированных» или «маскированных» депрессий; (3) «эйджиизм» во взглядах части медицинских работников, которые относят психические симптомы к проявлениям либо необратимых возрастных изменений, либо соматических заболеваний (часто в случаях сочетания депрессии и соматической мультиморбидности часто трудно решить вопрос, являются ли причиной депрессии биологические изменения или психологические последствия хронического соматического заболевания); (4) склонность пожилых пациентов рассматривают депрессию не как болезнь, а как психологическую проблему; (5) трудности разграничения «депрессивного заболевания» и депрессии, как соразмерного ответа на неблагоприятные жизненные события, сопутствующие старению (утраты, социальные трудности, нарушение здоровья); (6) трудности разграничения симптомов депрессии и начинающейся деменции в связи с тем, что в глубокой старости нарастает «недифференцированность» психопатологических симптомов.
Клинические особенности депрессий позднего возраста: депрессии позднего возраста – это, прежде всего тревожные депрессии, тревога может не иметь конкретного содержания, но чаще сопровождается разнообразными опасениями, и в первую очередь за свое здоровье и будущее; суточные колебания настроения характеризуются не только ухудшением в утренние часы, но и усилением тревожности к вечеру; мысли о нежелании жить возникают при депрессиях любой тяжести, в том числе и неглубоких, при этом сохраняется апелляция к врачу, поиск помощи, в ряде случаев имеет место разработка запрещающих приемов (например, актуализация религиозных воззрений на тему греховности суицидальных мыслей и действий); пожилые депрессивные больные могут осуществлять суицидальные намерения, отказываясь от полноценного питания, необходимой диеты, эффективного лечения, приема жизненно необходимых лекарств или регулярной поддерживающей терапии; в период депрессии пожилые пациенты зачастую жалуются на слабость памяти (когнитивные дисфункции обнаруживают временный характер).
Также к клиническим (симптоматологическим) особенностям депрессий позднего возраста относится частая встречаемость (преобладание) в структуре депрессий (помимо тревоги): ипохондрии, симптомов бреда и мнестико-интеллектуальных нарушений.
Ипохондрия включает широкий спектр нарушений. Наблюдается тревожная фиксация на соматовегетативных компонентах самой депрессии (похудание, расстройства сна), а также на реально существующих хронических соматических заболеваниях. При более сложной психопатологической структуре депрессий в ипохондрические проявления включаются разнообразные соматические сенсации (патологические ощущения, различные алгии). Сочетание ипохондрических расстройств со снижением витального тонуса и анестезией витальных чувств придает клинической картине старческих депрессий оттенок физического страдания. Наконец, при старческих депрессиях очень часто собственно депрессивные симптомы «скрыты» за массивными соматоформными расстройствами в рамках невротической ипохондрии.
Бредовое расстройство в рамках депрессивного расстройства в позднем возрасте включает определенную возрастную тематику: виновность, страх наказания, обнищание, нигилистические идеи, высказывания о гниении внутренних органов и предстоящей смерти. Характерно сочетание «мелкомасштабных» бредовых тем с гиперболическими бредовыми представлениями. При бредовых расстройствах формируется классическая картина «психотической депрессии», соответствующая описаниям «инволюционной меланхолии».
Мнестико-интеллектуальные изменения. Обычно в период старения при депрессиях нарушена концентрация внимания и есть затруднения в принятии решений. В значительном числе случаев пациенты сами жалуются на ухудшение памяти и интеллектуальных способностей. Однако психометрические исследования и тесты, непосредственно направленные на способность к репродукции, чаще не выявляют значительных отличий от здоровых пожилых людей. Изредка пожилых депрессивных больных, трудно отграничить от пациентов с деменцией.
Основные нозологические группы депрессий позднего возраста представляют: эндогенные аффективные заболевания (биполярные и монополярные депрессивные расстройства, циклотимия, дистимия); психогенные депрессии (реакции дезадаптации); органические депрессии; соматогенные депрессии; ятрогенные депрессии. (!) В работах D.Blazer (1991), M.Madianos (1992) показано, что в популяции по мере старения снижается частота так называемых первичных (эндогенных) депрессий и возрастает частота вторичных («симптоматических») депрессий.
Негативные последствия невыявленной депрессии у пожилых и стариков: повышенный риск суицида; утяжеление проявлений депрессии; хронификация состояния, возрастание потребности в продолжительном стационарном лечении; ухудшение качества жизни самих пациентов и лиц из их ближайшего окружения; снижение возможности социальной адаптации в повседневной жизни; негативное влияние депрессивного настроения на проявления соматического заболевания; ограничение возможности терапии соматической патологии из-за низкой комплаентности пожилых депрессивных больных (несоблюдение диеты, режима приема лекарств, отказ от лечения, иногда по суицидальным мотивам); сокращение продолжительности жизни депрессивных больных при инфаркте миокарда, ишемической болезни сердца и других заболеваниях.
Лечение. Ведение и лечение пожилых больных с депрессивными расстройствами находятся в компетенции психиатра. Больные с тяжелыми проявлениями депрессии подлежат стационарному лечению. При умеренно выраженной депрессии нередко лечение осуществляется в условиях дневного стационара или амбулаторно. При легких проявлениях депрессии возможно проведение лечения в общесоматических учреждениях (больница, поликлиника). (!) Назначение антидепрессивной терапии и динамическое наблюдение осуществляются психиатром, при этом необходимым является сотрудничество с врачом–интернистом и его полная осведомленность в проводимом лечении. Целесообразно сочетанное применение лекарственного лечения и психотерапии (роль последней возрастает по мере уменьшения выраженности депрессии и в ремиссии).
Основные правила медикаментозной терапии: принцип монотерапии; использование меньших доз препаратов (в 2–3 раза), чем это предусмотрено для больных молодого и зрелого возраста; начало лечения с минимальных доз; медленный темп наращивания дозы; обязательный учет соматических противопоказаний; учет совместимости антидепрессанта с другими медикаментами, назначаемыми по поводу соматического заболевания.
Наиболее оптимальными для лечения депрессий позднего возраста являются антидепрессанты сбалансированного действия с высоким тимолептическим потенциалом и одновременно с анксиолитическими свойствами. Выбор препаратов для лечения депрессивных расстройств проводится обязательно с учетом побочных действий то есть, предпочтение должно отдаваться препаратам со слабо выраженным ортостатическим эффектом (доксепин, нортриптилин), минимальным антихолинергическим действием (дезипрамин, тразодон, ингибиторы МАО), с менее выраженными седативными свойствами (номифензин). Среди антидепрессантов, назначаемым пожилым и старикам, оправдано применение препаратов с избирательной направленностью действия, таких как флуоксетин, флувоксамин и пароксетин, обладающий избирательным блокирующим действием на обратный захват серотонина. Антидепрессанты этой уступают по действенности трициклических антидепрессантов, но действуют быстрее и вызывают меньше антихолинергических эффектов, хотя могут усиливать тревожность и вызывать нарушения сна.