Статьи Психиатрия
|
|
|
|
Синдром тотального отказа
… этот синдром определенно требует дальнейшего изучения.Синдром тотального отказа - тяжелое, поражающее многие сферы жизнедеятельности и угрожающее жизни ребенка расстройство, которое проявляется разной выраженностью отказа ребенка выполнять действия в нескольких различных сферах функционирования с серьезным ограничением уровня жизнедеятельности и сопровождающееся явным уходом от всех форм общения и решительным сопротивлением лечебным мероприятиям. Данный синдром чаще наблюдается у девочек в возрасте 7–15 лет, однако встречается и у мальчиков и детей младшего возраста.
Синдром тотального отказа является расстройством, которое описано только недавно и не соответствует ни одной из существующих диагностических категорий. В настоящее время термин «синдром тотального отказа» является лучшим вариантом описательного названия («описательный ярлык») для характеристики группы детей с комбинацией клинических признаков, не присущих другим расстройствам (Thompson & Nunn, 1997). Причины этого расстройства остаются (!) неизвестными, но скорее всего оно является полиэтиологичным и связано с чувством беспомощности.
Диагностические критерии синдрома тотального отказа (Thompson и Nunn, 1997): (1) откровенный отказ от приема пищи и уменьшение массы тела; (2) отказ от общения и посещения школы; (3) частичный или полный отказ выполнять действия в двух или больше из следующих сфер функционирования: передвижение, речевое общение, внимание к своему внешнему виду и самообслуживание; (4) активное сопротивление с проявлениями гневливости при попытках оказания помощи или побуждения к действию; (5) отсутствие органических расстройств, которые могут обусловить характер или выраженность симптоматики; (!) в том числе и отсутствие других психических расстройств, которые могут лучше объяснять симптоматику.
Клинические признаки. Как правило, преморбидная личность при синдроме тотального отказа характеризуется как нормальная или может отмечаеться стремление к совершенству и высокий уровень притязаний, а также трудности переживания неудач; анамнез жизни обычно без особенностей. Состояние «тотального отказа» чаще всего развивается остро, но иногда возможно менее острое начало, которое включает такие психопатологические проявления, как тревога или соматизация. (!) Нередко в семейном анамнезе отмечаются психические расстройства (но остается неизвестной их распространенность по сравнению с общей популяцией).
Провоцирующими факторами развития данного синдрома чаще всего являются либо вирусная инфекция, либо другие внешние воздействия, например травма; (!) при этом расстройство не только не поддается стандартному для таких случаев лечению, но его течение даже ухудшается. Манифестная симптоматика соответствует описанной выше в «определении» синдрома тотального отказа, однако встречаются и другие признаки, например, в выраженной степени соматические симптомы, в частности утомляемость, сонливость, боли в животе и тошнота, для которых нет органических причин. В некоторых случаях выявляется депрессивный аффект, однако для диагноза депрессивного синдрома недостаточно других симптомов, входящих в структуру этого расстройства, а многие имеющиеся признаки несовместимы с таким диагнозом (например, категорический отказ от лечения). Часто наблюдаются проявления дистресса, который связан с разлукой с родителями, но нередко впоследствии вместо них появляется гнев и нежелание видеться с родными. Если у детей не развивается мутизм, то их голос становится еле слышным, вычурным, совершенно необычным. В постели они, как правило, принимают позу эмбриона и укрываются с головой. Клиническая картина этого расстройства не похожа на проявления никакого другого патологического состояния и напоминает поведение загнанного, раненого и испуганного животного. Дети не вербализуют свои переживания, а выражают их своей замкнутостью, позой, отказом и сопротивлением.
Дифференциальная диагностика. У синдрома тотального отказа много общих признаков с другими расстройствами, однако, он существенно отличается от каждого из них, и поэтому невозможно поставить другой диагноз исходя из классификационных критериев. Кроме того, при этом синдроме отмечаются признаки, которые не встречаются при других расстройствах. При дифференциальной диагностике необходимо учитывать следующие состояния (десять расстройств): (1) депрессию, (2) тревогу, (3) расстройства пищевого поведения (например, нервную анорексию), (4) избирательный мутизм, (5) кататонический синдром, (6) ступор, (7) соматоформное расстройство, (8) отказ от учебы (школьная фобия), (9) синдром хронической усталости, (10) имитируемое расстройство.
Лечение. Расстройство настолько тяжелое, что почти всегда необходима госпитализация. Лечение должно быть комплексным. Основные элементы лечения синдрома тотального отказа: терпение, время и сочувствие; помощь квалифицированных медицинских сестер в соответствии со стандартами; терапия средой в отделении; физиотерапия; индивидуальная психотерапия; психологическое консультирование родителей/семейная психотерапия; лекарственная терапия (играет только вспомогательную роль; при наличии сопутствующей депрессии могут принести пользу антидепрессанты, которые, однако, эффективны не во всех случаях синдрома тотального отказа; транквилизаторы и седативные препараты необходимо применять очень осторожно, лучше использовать изредка и кратковременно в ситуациях, когда ребенок плохо переносит зондовое кормление или физиотерапевтические процедуры). (!) Следует помнить, что желание ускорить ребенка почти всегда приводит к обострению симптоматики и возврату к предыдущим стадиям.
Прогноз. При адекватном лечении прогноз благоприятный, но восстановление проходит крайне медленно, у большинства детей оно занимает около одного года со времени начала применения адекватных лечебных вмешательств. Наблюдается полное или почти полное выздоровление с незначительными резидуальными признаками патологии; (!) как правило, последними исчезают симптомы, которые появились первыми.