Статьи Психиатрия
|
|
|
|
Патологическая ревность
… опасна серьезными насильственными действиями и самоубийством.Патологическая ревность содержит ряд основанных на безосновательных доказательствах иррациональных мыслей и чувств, сочетающихся с недопустимыми или экстремальными формами поведения, доминирующей темой которых является озабоченность сексуальной неверностью партнера (Cobb, 1979). По мнению Shepherd (1961) патологическая ревность должна рассматриваться как описательный термин для феномена, который наблюдается в рамках многих психопатологических проявлений разных психических расстройств.
Необходимо отметить, что люди могут страдать патологической ревностью даже в тех случаях, когда их партнеры действительно им изменяют, если доказательства неверности, которые они представляют, ошибочные, а реакция на такие доказательства обвиняющей стороны чрезмерная или иррациональная. В норме люди проявляют ревность только при наличии убедительных доказательств, готовы изменить свое мнение и реакции при получении новой информации и предполагают, что у них есть только один соперник. В отличие от этого для человека, страдающего патологической ревностью, убедительные доказательства основываются на событиях, не имеющих отношения к сути вопроса, он не отказывается от своего мнения даже перед лицом доказательств противоположного и часто обвиняет партнера в том, что он изменяет ему со многими людьми (Vauhkonen, 1968).
Патологическая ревность характеризуется четырьмя признаками (Mullen, 1990): (1) психическое расстройство, лежащее в ее основе, возникает раньше или одновременно с ревностью; (2) признаки основного расстройства наблюдаются одновременно с ревностью; (3) течение патологической ревности, естественно, связано с течением основного расстройства; (4) ревность не имеет реальных оснований. Однако можно также привести доводы, что идеи неверности все же могут быть патологическими, даже если партнер неверен, если это убеждение не основывается на логических доказательствах. При патологической ревности содержанием психопатологических переживаний является озабоченность неверностью сексуального партнера. Чаще всего при патологической ревности выделяют такие формы психопатологической симптоматики, как (1) бредовые идеи, (2) навязчивые идеи и (3) сверхценные идеи.
Бредовые идеи. Бредовые идеи супружеской неверности могут быть начальными проявлениями шизофрении или могут проявляться в качестве новых симптомов уже текущего психоза. Бредовая ревность является вариантом бредового расстройства в соответствии с DSM-IV и МКБ-10. В этих случаях бред супружеской неверности не сопровождается другими психопатологическими симптомами и может рассматриваться как патологическая ревность в «самой чистой» форме. Бредовые идеи излагаются внешне логично, последовательно; они тщательно разработаны и выглядят правдоподобными в отличие от странных ассоциативных связей, характерных для шизофрении. Воспоминания подвергаются пересмотру и новому толкованию, действия партнера в настоящее время толкуются ложно, с тем, чтобы возникла абсолютная убежденность в повторных изменах. К функциональным расстройствам, при которых встречается бред супружеской неверности, относятся также аффективные расстройства. Так, например, депрессия с сопровождающим ее субъективным чувством несостоятельности и неудачи может привести к бредовой ревности или может развиваться после ее появления. Иногда трудно определить, является ли депрессия первичной или вторичной. Органические поражения головного мозга тоже могут быть основой для развития бреда неверности.
Навязчивые идеи. При навязчивых идеях ревности мысли о супружеской неверности пациент воспринимает как нечто внешнее и чрезмерное, могут развиваться компульсивные формы поведения, например стремление перепроверять. Такие пациенты признают, что их опасения безосновательные и в связи с этим испытывают чувство стыда. Эгодистонность (переживание дистресса, вызванного мыслями, нежелательными и противоречащими осознанным желаниям) значительно различается по своим характеристикам у разных пациентов, и на этом основании высказано предположение о наличии континуума от навязчивой патологической ревности до бредовой.
Сверхценные идеи. Sims (1995) высказал предположение, что патологическая ревность может проявляться в форме «сверхценной идеи», то есть допустимой, понятной мысли, на которой пациент сосредоточен в неадекватной степени. Эта мысль не встречает сопротивления со стороны пациента, и хотя она не бредовая, он обычно придает большое значение проверке поступков партнера и сохранению верности с его стороны, несмотря на вред, наносимый этим и ему лично, и партнеру. Сверхценные идеи патологической ревности описаны в рамках параноидного расстройства личности в DSM–IV и МКБ–10.
Коморбидность. Следует отметить, что при патологической ревности часто встречаются коморбидные расстройств (например, расстройства личности, психические заболевания и злоупотреблением психоактивными веществами), а «чистые» формы патологической ревности крайне редки. Наличие разных вариантов коморбидности может создавать очень сложную картину. Например, у пациента с параноидным расстройством личности могут появиться болезненные сверхценные идеи ревности, может развиться бред супружеской неверности и он может начать злоупотреблять психоактивными веществами в попытках самолечения.
Диагностика. Диагностика патологической ревности требует многостороннего подхода. Необходимо тщательно изучать анамнез и по возможности опрашивать обоих партнеров по отдельности и вместе. (!) Важно собрать полный психиатрический анамнез, оценить психическое состояние, обратив особое внимание на проявления ревности, провести дифференциальный диагноз между бредовыми, навязчивыми или сверхценными идеями ревности, чтобы оценить опасность. Следует тщательно изучить данные о сопутствующем психическом расстройстве и возможном злоупотреблении психоактивными веществами. Рекомендуется провести несколько интервью для оценки супружеских взаимоотношений, при этом информация о сексуальном и семейном насилии в прошлом должна быть получена от обоих партнеров, которых желательно опрашивать как отдельно, так и вместе. Оценивая риск самоубийства, вопрос о суицидальных мыслях следует ставить обоим партнерам. Следует расспрашивать о ссорах, скандалах, об угрозах и о насильственных действиях со стороны ревнивцев, чтобы оценить опасность насильственных действий, особенно по отношению к партнерам или к третьим лицам, которых считают соперниками. Опасность для детей, которые проживают в семье, также должна учитываться, и обеспечение безопасности детей является одной из первостепенных задач.
Принципы лечения. Целесообразно проинформировать обоих партнеров об опасности такого состояния. Следует получить согласие от пациента на лечение, за исключением тех случаев, когда опасность для других лиц является серьезной и сиюминутной, в таком случае принцип конфиденциальности может быть нарушен. Необходимо предпринять все меры для того, чтобы защитить возможную жертву: это может варьировать от дачи совета этому лицу до заявления в полицию. Для оказания помощи в случаях патологической ревности могут применяться различные биологические и психосоциальные методы. Сюда входят лекарственная терапия, психотерапия и помещение в стационар (если степень опасности высока, человека, страдающего патологической ревностью, следует немедленно госпитализировать). Необходимо принимать меры, чтобы обеспечить безопасность детей. Относительно лекарственной терапии можно пояснить следующее, что в рамках бредовых расстройств или шизофрении бред супружеской неверности (как моносимптом) может поддаваться лечению антипсихотическими препаратами; при навязчивой ревности в сочетании с депрессией или без таковой может принести пользу лечение селективными ингибиторами обратного захвата серотонина.