Статьи Психиатрия
|
|
|
|
Лечение психоза при болезни Альцгеймера
… психотическая симптоматика может приводить к игнорированию пациентов пожилого возраста и жестокому обращению с ними.Введение. Главным признаком психоза является неправильная (ложная) интерпретация действительности, которая отражается в нарушениях в сфере восприятий и интерпретации окружающей обстановки, в ложных убеждениях, а также в дезорганизованных формах поведения и речи. В клинической практике слово «психоз» обычно употребляется для описания тяжелого психического заболевания, для которого характерны бредовые идеи и галлюцинации. Психотическая симптоматика является нередким явлением среди пожилых людей и наблюдается при многих состояниях (заболеваниях), одним из которых является такое нейродегенеративное заболевание как болезнь Альцгеймера. Болезнь Альцгеймера является одним из наиболее распространенных нейродегенеративных заболеваний и самой частой причиной деменции в популяции. Данное заболевание вызывает не менее 35-40% деменций. Распространенность болезни Альцгеймера в возрастном диапозоне от 65 до 85 лет составляет от 2 до 10%, а среди лиц старше 85 лет – 25%. В настоящее время в мире проживает около 24 млн. пациентов с болезнью Альцгеймера. Учитывая высокую распространенность болезни Альцгеймера среди лиц пожилого возраста, и то, что данное заболевание является самой частой причиной деменции у пациентов пожилого возраста, рассмотрим особенности клинических проявлений и принципы терапии психотических расстройств при болезни Альцгемера, которые значительно осложняют течение данного заболевания и ухудшают качество жизни родственников (проживающих совместно с больными болезнью Альцгеймера и осуществляющих уход за ними) являясь источником дистресса, поскольку известно, что психотическая симптоматика (психоз) ассоциируется с агрессивным или с дезорганизованным поведением.
Эпидемиология и клиническая картина психотических расстройств при болезни Альцгеймера. По данным Jeste & Finkel (2000) распространенность психоза среди лиц с болезнью Альцгеймера колеблется от 30 до 50%. Bassiony и соавт. (2000) в популяционном исследовании болезни Альцгеймера сообщали о том, что у трети участников были данные о психотической симптоматике и бредовые идеи наблюдались чаще, чем галлюцинации. Существует четыре распространенных типа бредового синдрома ложного узнавания, наблюдающиеся у индивидов с болезнью Альцгеймера. (1) Тип Капгра (Capgras): ложное убеждение, что ранее знакомые люди (например, жена, другие родственники или человек, осуществляющий уход) заменены самозванцами. (2) Симптом присутствия постороннего в доме: ложное убеждение, что в доме человека живут гости. (3) Симптом зеркала: ложное узнавание собственного образа в зеркале как кого-то другого. (4) Симптом телевидения: ложное узнавание телевизионных образов как реальных людей (вариантом симптома телевидения является «журнальный признак» - изображения в лежащем на столе журнале воспринимаются как реальные и существующие в трехмерном пространстве (Karim & Burns, 2003)). До сих пор остается без ответа вопрос относительно того, являются ли бредовые идеи при болезни Альцгеймера производными когнитивных дефицитов или это истинные психотические феномены. Галлюцинации при болезни Альцгеймера возможны в любой сенсорной сфере, но чаще всего возникают зрительные и слуховые (Tariot, 1995). Получены некоторые данные о связи психотической симптоматики с быстрым снижением уровня когнитивного функционирования при болезни Альцгеймера (Förstl et al, 1994; Levy et al, 1999).
Очень важным является правильная оценка происхождения психотических симптомов. Психотические состояния могут провоцироваться (и утяжелятся) у страдающих деменцией присоединением дополнительных экзогенных вредностей - чаще всего интеркуррентных соматических заболеваний или при утяжелении соматических дисфункций (например, при атонии кишечника, запорах, декомпенсации сердечно сосудистой патологии), а также в результате лекарственной терапии и иной интоксикации. Каждый случай возникновения психотического расстройства требует обязательного очень тщательного (с проведением необходимых клинических и лабораторных исследований) выяснения его причины. Часто утяжеление симптомов деменции и/или развитие состояний спутанности вызывает неадекватное назначение психотропных средств, в частности, препаратов, имеющих антихолинергические эффекты (трициклических антидепрессантов), нейролептиков, бета-блокаторов, бензодиазепинов и седативных гипнотиков. Поэтому при лечении больных, страдающих болезнью Альцгеймера, по возможности необходимо избегать их назначения.
Фармакологическое лечение психоза. В настоящее время для пациентов пожилого возраста с психотическими расстройствами методом лечения первой очереди считаются новые атипичные антипсихотические препараты (атипичные нейролептики) благодаря их более благоприятным побочным эффектам. Рассмотрим рекомендуемые дозы атипичных нейролептиков применяемых у лиц пожилого возраста: клозапин – начальная доза 6,25 мг/день, максимальная доза 50-100 мг/день; респеридон - начальная доза 0,25-0,5 мг/день, максимальная доза 2-3 мг/день; оланзапин - начальная доза 1-5 мг/день, максимальная доза 5-15 мг/день; кветиапин - начальная доза 12,5-25 мг/день, максимальная доза 100-200 мг/день; зипразидон начальная доза 15-20 мг/день, максимальная доза 80-160 мг/день. Данную информацию следует использовать исключительно как рекомендацию, а режим дозировок необходимо планировать в зависимости от потребностей конкретного пациента. Стратегия начинать лечение с низкой дозы и медленно повышать ее - вероятно, наиболее безопасный способ приема новых антипсихотических препаратов.
Исследования: Katz и соавт. (1999) в рандомизированном двойном слепом испытании, в котором сравнивались рисперидон и плацебо у пациентов из домов престарелых, показали, что рисперидон эффективнее плацебо; оптимальная доза составляла 1 мг/день. Другие исследователи (De Deyn et al, 1999; Brodaty et al, 2003) подтвердили эффективность низких доз рисперидона для лечения психотической симптоматики при болезни Альцгеймера. Оланзапин в дозе 5 мг/день существенно редуцировал психотические симптомы при болезни Альцгеймера в двойном слепом плацебо-контролируемом испытании, длившемся шесть недель. Более высокие дозы (10 и 15 мг) не приносили дополнительной пользы. В открытом катамнестическом исследовании было показано, что улучшение психического состояния могло поддерживаться (Street et al, 2000, 2001). Получены данные о том, что кветиапин в дозе 100–300 мг/день хорошо переносится и редуцирует психопатологическую симптоматику и проявления враждебности у лиц с болезнью Альцгеймера (McManus et al, 1999; Tariot et al, 2000; Yeung et al, 2000). Ингибиторы холинэстеразы. Эти препараты обычно применяют по поводу когнитивных дефицитов при болезни Альцгеймера; совсем недавно начали исследовать их возможную пользу в редуцировании психотических симптомов. Проспективные двойные слепые исследования не проводились, однако обзоры современных данных (в большинстве исследований изучали ривастигмин, донепезил и галантамин) свидетельствуют о том, что эти препараты хорошо переносятся и могут быть ценными в предотвращении или в редуцировании психотической симптоматики при болезни Альцгеймера (Finkel, 2004; Wynn & Cummings, 2004).
Нефармакологические методы лечения психотических симптомов при деменции требуют глубокого знания особенностей личности пациента и психиатрического анамнеза, тщательного выслушивания, наблюдения за текущим состоянием, а также продуктивного вербального и невербального общения. Простые практические меры могут способствовать устранению стимулов, которые вызывают психотические симптомы, например, можно убрать зеркала, если отражения в них вызывают бредовые идеи о том, что в доме находятся посторонние, или закрыть окна шторами, если у пациента есть бред, что за ним шпионят или следят. Восприятие родственника или лица осуществляющего уход, как постороннего можно смягчать, обучая этого человека устанавливать положительные отношения с пациентом, представлять себя при каждой встрече и четко объяснять, что он собирается делать, прежде чем приступать к действию. Бредовые идеи супружеской неверности или покинутости можно смягчать, устраивая частые контакты с членами их семьи. Контакт может быть реальным или имитируемым (использование видеозаписей членов семьи или психотерапия имитируемым присутствием. Такие меры, как частые телефонные звонки и предоставление знакомых предметов из дома пациента, также могут быть полезными в противодействии чувству покинутости и предательства. Бредовые идеи о том, что другие люди крадут принадлежащие больному вещи, можно смягчать, предоставляя дубликаты предметов, которые обычно легко теряются (например, очки для чтения), установив электронные сигнализаторы на вещах пациента или используя методы, когда пациент учится всегда возвращать определенные предметы в одно и то же место.