Статьи Психиатрия
|
|
|
|
Клиническая феноменология нарушений сознания
… сознание является предметом изучения многих наук, каждая из которых исследует его определенную сторону. Психопатология изучает расстройства сознания, наступающие вследствие соматической, психической болезни или иных нарушений психической деятельности.Сознание – это высший интегративный психический процесс; оно осуществляет в состоянии бодрствования познавательное отражение объективного мира и самого себя, способствует адаптации субъекта в окружающей его природной и социальной среде, позволяет изменять ее в соответствии со своими потребностями. Ясным сознанием считается такое состояние субъекта, в котором он способен правильно ориентироваться в месте, времени, ситуации, собственной личности, окружающих лицах.
Следует помнить, что понятие сознания в психиатрии не совпадает с его философским и психологическим содержанием. Понятие «сознание» в психиатрии является в большей степени «рабочим». Ведущий современный психиатр А. В. Снежневский говорит, что «если подходить к сознанию в философском смысле, то мы должны сказать, что при всяком психическом заболевании высшая форма отражения мира в нашем мозге нарушается». Поэтому клиницисты пользуются условным термином нарушения сознания, имея в виду особые формы его расстройства. С данным положением соглашается и С.А. Рубинштейн, говоря о целесообразности «разведения» психического нарушения и нарушения сознания, как обладающих специфическими признаками. Данное понятие сознания, которое А.В. Снежневский определяет как «условное», базируется на взглядах немецкого психиатра К. Ясперса, рассматривающего сознание как фон, на котором происходит смена различных психиатрических феноменов. Соответственно при душевных заболеваниях сознание может нарушаться независимо от других форм психической деятельности, и наоборот. Так, в историях болезни можно встретить выражения, что у больного имеет место бред при ясном сознании, нарушено мышление на фоне ясного сознания и т.п.
Для всех групп расстройства сознания характерны общие признаки, описанные еще К. Ясперсом (1911):
1. Больной отрешен от действительности. Реальный мир, происходящие в нем события, изменения не привлекают внимания пациента, а если и воспринимаются им, то лишь парциально, непоследовательно, фрагментарно. Возможность осознания и понимания явлений окружающей жизни ослаблена, а порой полностью утрачена.
2. Больной дезориентирован в месте, ситуации, времени, окружающих лицах, собственной личности, что выражено в различной степени. Алло- и аутопсихическая дезориентировка, являясь одним из ведущих симптомов при любом нарушении сознания, имеет при каждом из них характерные особенности структуры, выраженности и развития.
3. Мышление пациента резко расстраивается, упрощается и затрудняется ассоциативный процесс, речь становится фрагментарной, непоследовательной, бессвязной, достигая у части больных степени инкогеренции.
4. Отмечаются разнообразные конградные нарушения памяти. После выхода из состояния нарушенного сознания воспоминания неполные, фрагментарные, непоследовательные, в ряде случаев отсутствуют вовсе.
Нарушения сознания различают по следующим двум основным клиническим параметрам: (1) по динамике и (2) по структуре. В свою очередь по динамике выделяют еще две большие группы патология сознания – (1.1) пароксизмально и (1.2) непароксизмально возникающие. По структуре также различают две большие группы патологии сознания – (2.1) выключения (непсихотические нарушения сознания) и (2.2) помрачения (психотические нарушения сознания).
Пароксизмальное возникновение нарушения сознания характеризуется отсутствием этапности в их прямом и обратном развитии. Патологическое состояние сразу, фактически мгновенно, предстает в развернутой форме. Сознание выключается также мгновенно, как и исчезло. Синдромы, входящие в эту группу, имеют и сходные патогенетические механизмы из круга эпилептических. При пароксизмальном развитии расстройств сознания иногда наблюдается аура – предшественник припадков. Ее появление не относится к проявлению этапности.
Непароксизмальное возникновение нарушений сознания характеризуется этапностью в прямом и обратном развитии. Указанное развитие может быть быстрым (острое течение), умеренным (подострое) и медленным (хроническое). Два последних варианта, особенно хроническое, нетипичны для динамики синдромов нарушенного сознания. Расстройства сознания непароксизального характера отличаются от пароксизмальных длительностью, что может служить дополнительным дифференциально-диагностическим признаком. Так, продолжительность пароксизмальных расстройств чаще всего измеряется долями секунды, секундами, минутами, реже - часами, днями, редко – неделями, ее реже – месяцами, крайне редко – годами. Продолжительность нарушений сознания непароксизмального характера наоборот, чаще всего исчисляется часами, днями, несколько реже – минутами и неделями, редко – секундами, месяцами, годами.
Выключения сознания – это тотальное нарушение отражательной деятельности, которое заключается в последовательном (при непароксизмальном развитии) или одномоментном (при пароксизмальном развитии) уменьшении, вплоть до полного исчезновения, объема и глубины всего психического функционирования с переходом уровня отражения от высшего к низшему: развивается «парез психической деятельности». В самом начале суживается и постепенно уменьшается познавательно-логическое, рациональное отражение, страдает вторая сигнальная система. Затем присоединяется и усугубляется нарушение сенсорно-перцептивного, чувственно-образного отражения окружающей действительности, страдает первая сигнальная система. Затем за указанным процессом начинают угасать условно-рефлекторное отражение физического и соматического состояния больного и автономное приспособление организма к витально значимым изменениям природной среды. В самую последнюю очередь дестабилизируется (нарушается) безусловно-рефлекторное отражение витального функционирования организма, которое обеспечивает его основные жизненные функции. По мере их угасания наступает смерть.
Помрачение сознания – представляет собой тотальную дезинтеграцию всей психической деятельности, заключающейся в качественном изменении содержания сознания, т.е. в его «извращении». В силу этого синдромы помрачения сознания (!) наиболее полиморфны по своей структуре и помимо различных вариантов «дезориентировки» включают симптомы психопатологического характера, представляющие фактически все психические процессы: гипо- и гиперестезии, сенестопатии, психосенсорные расстройства, иллюзии, выраженную аффективную патологию, ложные узнавания, бред, галлюцинации, расстройства памяти, разнообразные психомоторные симптомы. В отличие от выключений сознания при таком нарушении, как помрачение сознания отражение присутствует, но содержанием отражения (сознания) является не объективная реальность, а мир болезненных переживания больного.
В группу непароксизмального помрачения сознания входят: онейроид, делирий и аменция, в группу непароксизмального выключения сознания - оглушенность, сопор, кома. В группу пароксизмального помрачения сознания входят: сумеречные состояния сознания и особые состояния сознания, в группу пароксизмального выключения сознания – большие и малые судорожные припадки.
Оглушенность характеризуется повышением порога восприятия для внешних и внутренних впечатлений, замедлением и обеднением психической деятельности. Легкая степень оглушения характеризуется тем, что больные производят впечатление слегка опьяневших, рассеянных, несобранных людей. Они бестолковы, не сразу улавливают смысл обращенной к ним речи, несколько запаздывают с восприятием происходящего, отвечают и действуют невпопад. Больные могут быть эйфоричными, суетливыми. Характерны колебания ясности сознания, короткие эпизоды включения в ситуацию. В состоянии оглушения пациенты могут оптимистически оценивать свое состояние при серьезных повреждениях. Например, после травмы больной не предъявляет жалоб, отказывается от медицинской помощи, пытается помочь другим пострадавшим в то время, как нависла угроза его собственной жизни. Тяжелая степень оглушения характеризуется повышенной сонливостью. Пациент, предоставленный себе, тотчас погружается в глубокий сон. На короткое время путем энергичных мер его можно разбудить, вступить в контакт, после чего он вновь засыпает.
Сопор. При данном расстройстве сознания сохраняются лишь элементарные проявления психической деятельности. В ответ на громкий оклик больной может повернуть голову, ненадолго открыть глаза, на укол отреагировать гримасой боли или стоном, отдергиванием руки. Выявляются различные неврологические нарушения: снижение мышечного тонуса, ослабление сухожильных, периостальных, кожных рефлексов и др. Зрачковые, корнеальные и конъюнктивальные рефлексы, болевая чувствительность, не нарушены.
Кома. Полное угнетение психической деятельности. Выявляются арефлексия, мышечная атония, бульбарные расстройства, мидриаз без или с отсутствием реакции зрачков на свет, патологические рефлексы, тазовые расстройства и т.д. Состояния «мозговой смерти» при искусственном поддержании функций внутренних органов в реаниматологии называют запредельной комой.
Делирий. Ведущими симптомами делирия являются аллопсихическая дезориентировка при сохранении ориентировки в собственной личности и истинные зрительные галлюцинации. Обязательные симптомы делирия – эмоциональное напряжение (страх, боязнь, тревога, заинтересованность), острый чувственный бред, а таке галлюцинаторно-бредовый вариант психомоторного возбуждения. Содержание обязательных симптомов делирия связано с содержанием зрительных галлюцинаций. При делирии имеет место частичная конградная амнезия реальных событий, тогда как болезненные переживания затем вспоминаются довольно неплохо. В симптомокомплекс делирия включены довольно обильные вегето-висцеральные симптомы. В качестве факультативных симптомов делирия могут выступать: парестезии, сенестопатии, иные галлюцинации (слуха, тактильные, ротоглоточные и др.).
Онейроид. Ведущие симптомы онейроида: алло- и аутопсихическя дезориентировка, зрительные и слуховые псевдогаллюцинации, галлюцинации и иллюзии, грандиозный сказачно-фантастический грезопообный чувственный бред, интенсивные полярные аффективные состояния, катотоническая симптоматика, частичная или полная конградная амнезия реальных событий и своего поведения при достаточном воспоминании содержания болезненных переживаний. Аллопсихическая дезориентировка проявляется полной отрешенностью больного от окружающего мира с погружением в мир грезоподобных переживаний. Аутопсихическая дезориентировка заключается в видоизменении, перевоплощении, растворении, дроблении своего «Я». Кроме того, достаточно выражены вегето-висциральные расстройства (тахикардия, колебания артериального давления, сальность кожных покровов, гипергидроз, гипертермия, цефалгии, парестезии, бессонница, тошнота, запоры, анорексия). Данная структура соответствует клинике онероидного синдрома при полном его развитии. При этом происходи закономерное усложнение симптоматики – на начальных этапах преобладают признаки, свидетельствующие о меньшей тяжести расстройства психической деятельности (аффективные, эмоционально-гиперестетические). По мере нарастания тяжести состояния происходит характерная и последовательная трансформация ее клинической картины, а на конечном этапе возникает описанная выше психопатологическая структура – истинный онейроид.
Аменция – это спутанность сознания, наиболее глубокое непароксизмальное помрачение сознания. Сутью аменции является глубокая тотальная дезинтеграция всей психической деятельности, что проявляется такими ведущим симптомами, как грубая тотальная (алло- и аутопсихическая) дезориентировка, выраженное нарушение активног внимания с его резкой отвлекаемостью, принимающей характер гиперметаморфоза, инкогеренция мышления, а также психомоторное бесцельное возбуждение, дохъодяее нередко до степени яктации (хаотичное метание с дискоординированными движениями и гиперкинетические подергивания мышц). больной как правило не покидает постели. Возбуждение порой прерывается обездвиженностью. Обязательные симптомы – растерянность, недоумение, эмоциональная лабильность с резкой сменой периодов страха, тревоги, экзальтации, печали, эпизоды изменчивых по содержанию зрительных и слуховых галлюцинаций, фрагментарный, с изменчивой фабулой образный чувственный бред. Бред, галлюцинации в поведении отражения почти не находят. Ааменция сопровождается полной конградной амнезией. Большую выраженность имеют также висцеровегетативные и соматофизические расстройства, вплоть до выраженного психофизического истощения.
Сумеречные состояния сознания. Ведущими симптомами являются глубокая алло- и аутопсихическая дезориентировка с фокусированием помраченного сознания на узком круге реальных объектов и лиц, а также гиперкинезия с автоматизмами. Факультативные симптомы – выраженное эмоциональное напряжение (страх, гнев, негодование, ярость), яркие галлюцинаторные и иллюзорные переживания, кратковременный чувственно насыщенный бред, а также бессвязная речь и галлюцинаторно-бредовое психомоторное возбуждение, имеющее импульсивный характер и (в большинстве случаев) агрессивно-разрушительное содержание. По выходе из данного состояния – тотальная конградная амнезия, иногда имеющая ретардированный характер.
Особые состояния сознания. Ведущими симптомами данного расстройства являются: алопсихическая дезориентировка, особенность которой – одновременное сосуществование крайне ярких, доминирующих в сознании психопатологических расстройств и нечеткого, неполного осознания объективной реальности; обильные психосенсорные нарушения в форме разнообразных расстройств восприятия «схемы тела», метаморфопсий, довольно часто встречаются галеропия и бради- или тахихрония, при которых у больных создается впечатление, что время то замедляется, замирает, останавливается, то резко ускоряется («все мелькает, как в калейдоскопе»), деперсонализация, дереализация, явления «уже виденного», «уже пережитого», «никогда не виденного»; истинные галлюцинации, чаще зрительные, обычн в виде ярких, красочных, отчетлтиых видений или фотопсий, нередко имеющих сочный красный, фиолетовый или синий цвет, или висцеральные, обонятельные и вкусовые галлюцинации; аффективные расстройства, то приобретающие характер экстатического, то анксиозно-тревожного состояния. Обязательными симптомами при особых состояниях сознания являются: двигательные расстройства, соответствующие виду аффекта (при экстазе – застывания, близкие к ступору, при тревоге и страхе – тревожно-боязливое возбуждение); острый чувственный бред, содержание которого связано с фабулой галлюцинаций; расстройства памяти в виде частичной конградной амнезии реальных событий при отчетливой сохранности воспоминаний о психопатологических переживаниях.
Большие судорожные припадки – это молниеносно возникающие состояния. Ведущие симптомы: выключение сознания, достигающее степени комы: больной падает на том месте, где его застал припадок; судороги вначале тонические (длительностью 30-50 секнд), затем клонические (длительность 2-3 мин). Припадок полностью амнезируется – полная конградная амнезия. Симптомокомплекс припадка также включает в себя разнообразные вегетовисцеральные расстройства – тахикардию, диспноэ, бледность или цианоз кожных покровов, гипергидроз, саливацию, иногда – непроизвольное мочеиспускание. Большим судорожным припадкам нередко предшествует аура. Характерно наличие постиктального (постприпадочного) состояния: сонливость, заторможенность, спутанность сознания.
Малые судорожные припадки в отличие от больших имеют кратковременное выключение сознания (доли секунд – десятки секунд), отсутствует аура, постприпадочное состояние и генерализованные судороги скелетной мускулатуры. Как правило, падения больных не бывает.
Анализ клинической структуры и динамики разных форм нарушений сознания позволяет предположить существование между ними важных различий, указывающих на глубину- поражения интегративных механизмов психической деятельности. Так, можно видеть, что конградная амнезия последовательно утяжеляется по следующей цепочке нарушений сознания: онейроид, делирий, сумеречное помрачение сознания, аменция, оглушение. В таком же порядке происходит обеднение, оскудение субъективных переживаний, утяжеление расстройств поведения, все большая витализация нарушений (если сравнивать типичные формы упомянутых форм спутанности сознания). Указанная шкала расстройств сознания показывает также, какие возможны комбинации и переходы от одной формы к другой, и какой должна быть клиническая оценка соответствующих тенденций. Так, переход онейроида к делирию или аменции свидетельствует об утяжелении состояния. Сумеречное помрачение, наступающее после оглушения, говорит о динамике в обратном направлении. Появление профессионального и муссирующего делирия знаменует собой тенденцию к переходу в состояние сумеречного помрачения, а тяжелого делирия - к оглушению сознания. Конечным пунктом движения всех форм помрачения является оглушение сознания, а далее - сопор и кома.